Hospital General Clinicoquirúrgico, Santiago de Cuba

Herniorrafías incisionales con bioprótesis

Dr. José Miguel Goderich Lalán,1 Dr. Elvis Pardo Olivares,2 Dra. Danisela Goderich López2 y Dr. Eduardo Molina Fernández2

Resumen

Se aplicó el método de Rives como procedimiento quirúrgico en 50 pacientes con hernias incisionales, en los cuales se utilizó malla monofilamentosa de polipropilene, que se fijó en la aponeurosis abdominal con sutura interrumpida de materiales reabsorbibles. La tasa de recurrencia fue de 2 % en un seguimiento promedio de 2 años, mientras el índice de infección resultó ser de 4 %, sin repercusión, recidiva ni mortalidad. El dolor posoperatorio no constituyó un problema en la serie, cuyos integrantes tuvieron una corta estadía después de la intervención.

DeCS: HERNIA VENTRAL/cirugía; BIOPROTESIS; MALLAS QUIRURGICAS; PO-LIPROPILENOS/uso terapéutico; LAPAROTOMIA/efectos adversos.

Subject headings: HERNIA VENTRAL/surgery; BIOPROSTHESIS; SURGICAL MESH; POLYPROPYLENES/therapeutic use; LAPAROTOMY/adverse effects.

Innumerables son los aportes del desarrollo científico y técnico a la cirugía en el inicio del tercer milenio, que en su esencia han experimentado un cambio sustancial en los indicadores de morbilidad quirúrgica, prácticamente en todos los campos; pero un reto no vencido aún es el hallazgo de una hernia en una laparotomía, cuyas cifras de incidencia varían entre 2 a 11 % en unos estudios (Clotean, 1987; Fisher, 1974; Santora, 1993)1 y llegan a 45 % en otros (George, 1986; Lamont, 1988; Mugg, 1985);2 en términos generales, esos resultados están relacionados con sepsis, obesidad, tipo de incisión, edad y enfermedades crónicas, por citar algunos de los procesos, pero en definitiva se impone aplicar acciones de salud.

El uso de materiales protésicos para el tratamiento de esta afección data de varias décadas, pero en los últimos años han aparecido nuevas técnicas, como la de Rives, basadas en conceptos anatomofuncionales de la pared abdominal.
En este trabajo se ha querido mostrar las ventajas de la mencionada técnica, con la utilización de la malla de polipropileno.

Métodos

En el período comprendido desde el 3 de enero de 1986 hasta el 31 de igual mes, pero de 1999, se intervinieron a 50 pacientes con hernias incisionales en el Hospital General Clinicoquirúrgico de Santiago de Cuba. En todos los pacientes se usó malla monofilamentosa de polipropilene con porosidad de 69,7 %, color natural y espesor de 0,48 mm.

De ellos, 35 mujeres y 15 hombres de 55 años como promedio (rango de 23 a 65) tenían hernias primarias, mientras que 10 femeninas habían sido operadas entre 2 y 5 ocasiones. El tamaño del anillo hallado medía entre 12 por 8 y 26 por 16 cm. En todos los casos se utilizó antibioticoterapia profiláctica y se valoró casuísticamente la realización de fisioterapia respiratoria antes de la operación, en tanto 4 de ellos recibieron neumoperitoneo prequirúrgico.

Todos los integrantes de la serie fueron operados según la técnica descrita por Rives,3,4 que incluye:

• Incidir y exponer cuidadosamente la aponeurosis oblicua externa.
  
• Después de separar el saco herniario de los tejidos que lo rodean, abrir o envaginar el peritoneo (nosotros siempre lo abrimos).
  
• Hacer la disección longitudinal del borde del anillo en la envoltura de los músculos rectos, con la finalidad de ir decolando completamente el espacio retrorrectal sin dañar el pediculo neurovascular.
  
• Suturar la vaina posterior de los músculos rectos juntamente con el peritoneo, de forma continua, para lo cual utilizamos sutura reabsorbible.
  
• Colocar la malla detrás de la cara posterior del músculo recto, fijada por puntos interrumpidos de polipropilene 00 a intervalos de 5 cm, aunque hemos usado suturas de reabsorción lenta. En las hernias infraumbilicales fijamos la malla en sentido distal al ligamento de Cooper y no llegamos al borde externo del músculo recto para evitar su denervación metamérica.
  
• Cuando es posible, suturar de forma continua la hoja anterior de la vaina de los rectos con polipropilene número 1.
  
• Colocar 2 drenajes de hule en el espacio subcutáneo que movilizamos a las 24 h y lo retiramos al cumplir el segundo día del período posoperatorio.

Todos los pacientes fueron operados por el método de cirugía de corte estadía y seguidos bajo control sistemático al mes, trimestre, semestre y 12 meses, así como permanentemente en nuestra consulta especializada.

El tiempo de seguimiento mínimo es de 1 año y el máximo, 4.

Resultados

Las complicaciones posoperatorias precoces se mostraron en 2 enfermos (4 %) y estuvieron dadas por un seroma y una infección local superficial, que fueron resueltos sin dificultad alguna. El germen aislado resultó ser el Staphilococcus aureus.

El tiempo de incapacidad laboral promedio se limitó a 35 días, incluso en trabajadores que realizaban actividades físicas.

Se produjo una recurrencia no atribuible al proceder, pues la hernia apareció en el área supraumbilical no cubierta por la malla implantada y su diagnóstico fue establecido al mes de operada.

Discusión

Aunque esta operación es considerada limpia, las altas tasas de infección informadas oscilan entre 15 y 45 % (Muller, 1974;5 Von Smutten, 1982),6 a pesar de que Duce7 notificó solamente 4 % en 63 operados en 1977; sin embargo, con independencia de la profilaxis antibiótica, consideramos óptima la cifra obtenida en nuestra serie.

La ausencia de recidiva la atribuimos a las características del material protésico utilizado y sobre todo a su textura, macroporosidad e instersticios nulos, por lo cual reafirmamos los criterios emitidos por Granell en su interesante editorial.8

Las cifras de recurrencia después de una herniorrafia incisional se hallan siempre relacionadas con la técnica y otros factores como la obesidad, alteraciones del colágeno y enfermedades crónicas asociadas. En la literatura médica actual, esos valores fluctúan entre 0 y 11 % y alrededor de 80 % se presenta en el primer año posterior a la operación (Payforth, 1986),9 razón por la cual estimamos que nuestro resultado fue óptimo, dado por 0 %.

Un aspecto muy controvertido es el dolor posoperatorio que sigue la línea de Spiegel, informado incluso por Mudge, 198510, en 23 % de sus casos, lo que pudiera ser una consecuencia del tipo de sutura para fijar la malla o de la tensión en la línea alba, problema que evitamos. Nuestros pacientes no manifiestan dolor.

Desde hace más de 2 años venimos utilizando suturas absorbibles para fijar el parche y nunca afectamos el borde de los músculos rectos para no denevarlos; lo primero fue señalado por Stoppa,197911 y quienes han empleado histoacrye (N-butylcianocrilado).

Muchas son las formas existentes para tratar esta entidad, entre ellas: parches premúsculos-aponeuróticos, deslizamiento de un colgajo miofascial del recto, separación de algunos colgajos musculares (Ramírez, 1990),12 plastia aponeurótica con prótesis retromuscular (Slim, 1994)13 y otras (Martínez, 1999),14 con reproducciones del proceso en aproximadamente
10 % de los afectados, de donde se infiere que la técnica de Rives con el material protésico señalado constituye una excelente posibilidad para la solución de este problema de salud, corroborado aún más por el hecho de no haber fallecido integrante alguno de nuestra casuística.

Referencias bibliográficas

1. Santora TA, Roslyn JJ. Incisional hernia. Surg Clin North Am 1993;73:557-61.
   
2. Marchal F, Brunaud H, Sebbag H, Bresler B, Torleujane JM. Treatment of incisional by placement of an intraperitoneal prothesis: a serie of 128 patients. Hernia 1997; 3: 141-7.
   
3. Rives J, Pire JC, Flament JB, Convers G. Traitement des eventiations. Paris Med Chir. Techniques chirurgicales 1997;174:401-6.
   
4. Rives J, Pire JC, Flament JB, Le Traitement des grandes eventrations: nouvelles indications therapeutiques. A propos de 322 cases. Chirurgie 1985;111:215-25.
   
5. Muller C. Abdominal incisional hernia. The role of wound infection [editorial]. Can Surg 1984;17:195.
   
6. Von Smutten X, Heinkel HV, Sundel B. Repair of incisional hernias by R. Langeskiol's operation. Acta Chir Scand 1982;148:257-61.
   
7. Duce AM. The rives operation for the repair of incisional hernias. Hernia 1997;3:149-52.
   
8. Graneel J. Prótesis de pared abdominal e infección quirúrgica. Cir Esp 1998;63:333-5.
   
9. Payforth MJ, Sauven PD, Evans M. The prediction of incisional hernias by radiopaque markers. Ann R Coll Surg Engl 1986;68:82-4.
   
10. Mudge M, Heghes LE. Incisional hernia: a prospective study of incidence and attitudes. Br Surg 1985;72:70-1.
    
11. Stoppa R, Henrry X, Canarrelli S. Les indications des méthodes operatoires sélectionnées dans le traiment des éventrations post-operatories de la paroi abdominale antéro latérale. Chirurge 1979;105:276-86.
    
12. Ramírez OM, Ruas E, Dellon AL. Components separation method for closure of abdominal wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg 1990;86:519-25.
    
13. Slimk Pezet D, Chiponi J. Les grandes éventrations de la paroi abdominale. Une tecnique de plastic aponéurotique associé a une prothese. Presse Med 1994;23:1815-6.
    
14. Martínez BA, Vázquez JL, Pellicer E, Aguayo JI, Morales G, Moreno-Egea A. Results of expander polytetrafluorethylene patihes in moderate and large incisional hernias. Hernia 1999; 3:149-52.

Recibido: 15 de agosto de 2001. Aprobado: 24 de mayo de 2002.
Dr. CM. José Goderich Lalán. Calle M s/n, entre B y C, piso 2, apartamento 3, Ampliación de Terraza, Santiago de Cuba, CP Santiago 90400, Cuba. E-mail: despacho@ San juan.scu.cyt.cu

 

1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular.
2 Especialista de I Grado en Cirugía General.