Artículos originales

Hospital Universitario "General Calixto García"
Servicio de Neurocirugía

Fractura del ahorcado

Dr. Esteban Roig Fabré,1 Dr. Jorge Lerma,2 Dr. Juan Carlos Correa Barrios3 y Dra. Ivón González Varcárcel2

Resumen

Con el nombre de "fractura del ahorcado" se conocen 2 tipos de lesiones del axis de igual apariencia radiológica, de las cuales la más frecuente es la espondilolistesis traumática del axis. Estas lesiones son afecciones relativamente infrecuentes, que crean problemas de manejo a ortopédicos y neurocirujanos por su comportamiento biomecánico particular. Se hace una revisión de la clasificación y fisiopatología de la lesión, y se describen los métodos actuales de diagnóstico por imagen y de tratamiento de ésta, donde se hace énfasis en las técnicas de atornillado transpedicular.

DeCS: AXIS/lesiones; ESPONDILOLISTESIS/clasificación; ESPONDILOLISTESIS/fi-siopatología; ESPONDILOLISTESIS/cirugía; VERTEBRAS CERVICALES/lesiones; FRACTURAS.

Entre las lesiones del raquis cervical superior o unión craneoespinal toman particular importancia las lesiones de la segunda vértebra cervical, pues éstas constituyen causa de una alta morbilidad y mortalidad de origen neurológico, pero son potencialmente tratables con éxito y recuperación completa de la estabilidad y la función de ella. De estas lesiones, la mayor frecuencia estadística en los pacientes con lesiones no fatales corresponde a las lesiones del axis, y dentro de éstas la lesión segunda en importancia estadística en la espondilolistesis traumática del axis, la cual responde por el 27 % de las lesiones de columna cervical superior observadas en una serie de pacientes involucrados en accidentes vehiculares.1

El término "fractura del ahorcado" se ha usado para describir 2 lesiones de apariencia radiológica similar, pero resultantes de 2 mecanismos productivos totalmente diferentes y con características clínicas y pronóstico muy diferentes también.

En la literatura médica el primer uso del término fue dado por Haughton, quien por primera vez describiera luxofracturas del axis secundarias a un ahorcamiento judicial en 1866, estudio que fue completado por Wood-Jones en 1913 al describir la relación entre la posición del nudo de la cuerda del verdugo y el patrón de lesión observado, hallazgos que fueron confirmados por Vermooten en 1921. Este tipo de lesión se produce por un mecanismo de hiperextensión y distracción con fractura bilateral de los pedículos de C2 y destrucción completa del complejo discoligamentario entre C2 y C3.

En la literatura científica más reciente el término "fractura del ahorcado" se aplica a una lesión por mecanismo combinado de flexión o extensión asociado a carga axial, cuya causa más frecuente son los accidentes por vehículos de motor,1 que consiste en fractura del arco natural de C2 usualmente a través de ambos pedículos, con diversos grados de lesión de las estructuras discales y ligamentarias entre C2 y C3 y usualmente mejor pronóstico desde el punto de vista clínico.

Las lesiones del segundo tipo descrito fueron por primera vez mencionadas en la literatura por Grogono en 1954 como producto de un accidente de tránsito, y fue aplicado el término "espondilolistesis traumática del axis" por Garber, y la frase "fractura del ahorcado" se utilizó en 1965 por Scheneider y otros, lo que confundió la clasificación, ya que las 2 lesiones son notablemente diferentes en mecanismos de producción, características clínicas y lesiones asociadas.

Anatomía y biomecánica

Si se considera que el axis es una vértebra transicional entre el atlas con forma anular y el resto del raquis cervical, el cual tiene una estructura más convencional, la cual actúa como un pivote que permite la movilidad rotacional del cráneo y a su vez como un brazo de palanca que permite la flexión y extensión del complejo cráneo-atlantoideo sobre el raquis cervical inferior relativamente más fijo, y que consiste en un cuerpo al cual está unido el cuerpo del atlas convertido en el proceso odontoides y a un arco neural, el cual es relativamente delgado y largo, y a su vez unido a los elementos posteriores de las vértebras cervicales inferiores por un complejo muscular y ligamentario muy resistente, se puede comprender por qué el punto de menos resistencia y el sitio preferencial para las lesiones de este tipo radican en la unión del cuerpo al arco neural, pues es el sitio de menor resistencia estructural del complejo. Adicionalmente las fuerzas que actúan sobre los elementos anteriores y posteriores de este tienden a causar distracción del complejo en un sentido anteroposterior cuando éste es deficiente o se lesiona, para causar un potencial de inestabilidad en las fracturas del arco neural de C2.

Los pedículos de C2 se encuentran orientados en un sentido de 33 ° medialmente y 20 ° hacia arriba, con diámetros de 7 a 8 mm en altura y anchura, con ligeras variaciones entre los 2 sexos. Adicionalmente los agujeros transversarios debilitan el arco neural de C2 por estar situados al nivel de la base de los pedículos y la configuración de las facetas articulares es única al nivel de todo el raquis, y son las facetas superiores convexas y están dirigidas hacia arriba de medial a lateral, mientras que las facetas articulares inferiores son iguales a las del resto del raquis cervical inferior.2,3

Características clínicas y radiológicas

Las espondilolistesis traumáticas de C2 se observan en la era moderna como consecuencia de accidentes de tránsito de alta energía y en menor frecuencia como secundarias a caídas.

Usualmente las lesiones de este tipo causan una descompresión neural a causa de las fuerzas que tienden a causar distracción entre los elementos del canal raquídeo, es decir, tienden a incrementar el diámetro AP del canal, y por lo tanto el compromiso neurológico sólo se observa del 6 al 10 % de los pacientes; sin embargo, se ha descrito un subgrupo de pacientes con lesiones "atípicas", en las cuales hay invasión del canal raquídeo cervical por fragmentos corporales posteriores o por fragmentos discales, en los cuales la incidencia de daño neurológico es mucho mayor.4

Se ha logrado demostrar una incidencia elevada de lesiones maxilofaciales asociadas a las espondilolistesis traumáticas de C2,4 así como lesiones de la arteria vertebral y de pares craneales bajos.

En relación con este tipo de fracturas la literatura médica reporta una incidencia de 31 % de lesiones de columna cervical asociadas, de éstas 94 % implican a las 3 primeras vértebras cervicales. El 7 % de los pacientes también muestran lesiones del raquis dorsal o lumbosacro.

Sobre la base de los hallazgos radiológicos se ha establecido una clasificación, la cual fuera propuesta inicialmente por Effendi y otros y luego modificada por Levine y Edwards.5 Esta clasificación se basa en el estudio radiográfico simple en la vista lateral y es determinante para establecer el criterio de tratamiento quirúrgico y la estabilidad de éstas.

Las fracturas del arco neural de C2 se clasifican como tipos I, II, IIa y III.

En las lesiones de tipo I la fractura se produce por un mecanismo de hiperextensión y carga axial sin daño a los elementos ligamentarios o al disco C2-C3. Estas lesiones son intrínsecamente estables y presentan un desplazamiento anterior menor de 3 mm sin angulación o no se desplazan. Este tipo de lesiones comprende el 28,8 % de los casos y se asocian a fracturas del arco posterior o de las masas laterales de C1 a fracturas de odontoides.

Las lesiones de tipo II son provocadas por un mecanismo de hiperextensión y carga axial seguido por flexión y compresión, lo cual permite el desplazamiento anterior del complejo occipito-C1-C2. Son lesiones intrínsicamente inestables, que se observan en el 55,8 % de los casos y se asocian a fracturas en cuña del borde anterosuperior de C3 y a lesión del ligamento longitudinal posterior y del disco C2-C3. Radiológicamente se caracterizan por desplazamiento anterior mayor de 3 mm con angulación del cuerpo de C2.

Las fracturas de tipo III son las más importantes en términos de complicaciones potenciales y de lesiones asociadas, y se asocian con una mayor incidencia de mortalidad (33 % contra 5 % ), secuelas neurológicas permanentes (11 % contra 1 %) y de conmoción cerebral (55 % contra 21 %) que los otros tipos de lesiones descritas. Se producen por un mecanismo de flexión y compresión que produce una luxación facetaria de C2 sobre C3, con desplazamiento anterior y angulación severos. Estas lesiones responden por el 9,6 % de los casos reportados en la literatura médica.

Tratamiento

A pesar de que muchas de las lesiones del arco anterior de C2 son muy ajenas al manejo conservador, aún existe controversia sobre el tratamiento de ellas, la cual varía desde el que aboga por el manejo conservador de la gran mayoría o la totalidad de ellas, hasta quien sugiere que todas las fracturas del arco neural de C2 son candidatas a tratamiento quirúrgico. Al revisar la literatura especializada actual se puede establecer un criterio de manejo basado en la clasificación de Levine y Edwards, que abarque los métodos de manejo conservador y los procedimientos de estabilización quirúrgica.
En general, la incidencia de pseudoartrosis con las fracturas del ahorcado es de alrededor del 5 %, independientemente del tipo de manejo que se brinde, por lo cual el objetivo del tratamiento se orienta a la conservación o la obtención de una estabilidad del sitio de fractura que prevenga un ulterior desplazamiento.

Las fracturas de tipo I son idealmente manejadas mediante inmovilización en una ortosis de tipo Philadelphia o de una minerva del tipo SOMI por 8 a 10 semanas, y es necesario previamente determinar si se trata efectivamente de una lesión de tipo I mediante una radiografía dinámica en flexión, para diferenciarla de una lesión tipo IIa. No existe en general indicación operatoria para este tipo de lesiones, salvo que haya otra lesión asociada inestable que sea tributaria de cirugía.

Las fracturas de tipo II constituyen un punto de controversia respecto a la indicación de un manejo quirúrgico. La mayoría pueden ser manejadas exitosamente con fijación en un halo con tracción de 15 a 20 lb por 5 a 7 días, seguido de inmovilización por 10 a 12 semanas si la reducción es satisfactoria, y la reducción se determina como un desplazamiento menor de 4 mm y angulación menor de 10 a 15 °. Si no se reduce la fractura por tracción por 7 días, está indicado un período de tracción con un halo por 4 a 6 semanas o proceder a la estabilización quirúrgica de la fractura, mediante tornillos transpediculares según la técnica de Roy-Camille, aunque algunos autores han utilizado fijación con lámina y tornillos C2-C3 por via anterior con resultados comparables.

Las fracturas del tipo IIa usualmente se tratan con fijación con tornillos transpediculares, pues el tratamiento alternativo, que consiste en inmovilización en un halo de compresión y extensión es dificultoso porque es técnicamente complicado reducir la angulación, ya que el halo no es el instrumento ideal para tal finalidad.

Todas las fracturas de tipo III se proponen a manejo quirúrgico, ya que en ella la reducción de la luxación facetaria es imposible por estar la línea de fractura anterior a la faceta articular, con lo cual se encuentra fuera del eje de tracción o a su vez, la fractura se encuentra posterior a la faceta, en cuyo caso la reducción no se mantiene. Existen 2 formas de estabilización quirúrgica para las fracturas de tipo III que incluyen la fijación con tornillo transpedicular aislado, la cual es de uso menos frecuente, y la fijación con lámina y tornillo transpediculares y a las masas laterales desde el occipital a C4; esta última técnica ha ganado popularidad incluso en el manejo de las lesiones tipo II y IIa, porque permite la estabilización definitiva sin necesidad de recurrir a una inmovilización posoperatoria en una ortosis y es mucho más estable. Usualmente es necesario reducir por vía abierta la luxación de la faceta mediante distracción o facetectomía.

Similarmente, otros métodos de estabilización como el alambrado sublaminar o interespinoso y la fijación con barras de Luque, han caído en descrédito para el manejo de la fractura de ahorcado, a causa de que no cumplen con el principio básico de restablecer la continuidad de los arcos neurales de C2 y no previenen el desplazamiento anterior del cuerpo vertebral. Similarmente se contraindica la laminectomía, ya que tiende a incrementar la inestabilidad.

En conclusión podemos decir que las espondilolistesis traumáticas de C2 son un tipo de fracturas de la unión craneoespinal, que presentan características únicas desde el punto de vista biomecánico, las cuales repercuten sobre la elección del método de tratamiento de ellas. Un conocimiento de éstas y de la anatomía de la región es de gran ayuda para el neurocirujano que trata con este tipo de lesiones, cuya frecuencia es más alta de lo que habitualmente se estima. Se hace una revisión de la clasificación radiológica de la lesión y de los métodos de manejo quirúrgico de ella.

Summary

There are 2 types of axis injuries with the same radiological appearance that are known as Hangman´s fracture. The most frequent is the traumatic spondylolisthesis. These injuries are relatively uncommon and create management problems for orthopedists and neurosurgeons due to their particular biomechanical behavior. A review of the classification and physiopathology of the injury is made and the current diagnostic imaging methods and treatment are described. Emphasis is made on the transpedicular clamping.

Subject headings: AXIS/injuries; SPONDYLOLISTHESIS/classification; SPONDYLOLISTHESIS/physiopathology; SPONDYLOLISTHESIS/surgery; CERVICAL VERTEBRAE/injuries; FRACTURES.

Referencias bibliográficas

1. Hadley MN, Sonntag VK, Graham TW. Axis fractures resulting from motor vehicle accidents. The need for occupant restraints. J Spine 1986;11:861-4.
   
2. Francis WR, Fielding JW, Hawkins RJ. Traumatic spondylolisthesis of the axis. J Bone Joint Surg 1981;63B:313-8.
   
3. Silcox DH, Whitesides TE Jr. Injuries of the cervicocranium. En: Browner, Bruce D. Skeletal trauma. 2 ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1998.
   
4. Choi WG, Vishteh AG, Baskin JJ, Marciano FF, Dickman CA. Completely dislocated hangman´s fracture with a locked C2-3 facet. Case report. J Neurosurg 1997;87(5):757-60.
   
5. Verheggen R, Jansen J. Hangman´s fracture: arguments in favor of surgical therapy for type II and III according to Edwards and Levine. Surg Neurol 1998;49(3):253-61.

Recibido: 4 de mayo de 2001. Aprobado: 19 de noviembre de 2001.
Dr. Esteban Roig Fabré. Hospital Universitario "General Calixto García". Avenida Universidad y J Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Neurocirugía.
2 Especialista de I Grado en Neurocirugía.
3 Residente de 1er año de Neurocirugía.