Hospital Interzonal General de Agudos "Presidente Perón",
Avellaneda, Buenos Aires, Argentina

Cirugía sin circulación extracorpórea. Cambios hemodinámicos y tolerancia

Dr. Fabián Crespo,1 Dr. Javier Binstein,2 Dr. Marcos Quintana2 y Dr. Jorge Trainini3

Resumen

Se analizaron los cambios hemodinámicos producidos en 30 pacientes que fueron sometidos a cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea. Los parámetros medidos mediante el doppler esofágico fueron: frecuencia cardíaca, presión arterial media, gasto cardíaco, índice cardíaco, resistencia periférica, volumen sistólico y presión venosa central. Los controles se realizaron durante la disección de la arteria mamaria (basal), durante la realización de cada anastomosis y 5 min después del retiro del inmovilizador (final). Se utilizó el Octopus como estabilizador epicárdico. La frecuencia cardíaca aumentó durante la realización de las anastomosis de las arterias DA, CX y DP. La presión arterial media disminuyó significativamente durante la realización de la anastomosis a la CX. El volumen sistólico disminuyó durante la realización de la anastomosis a la DA y CX. Los valores de la presión venosa central aumentaron durante la realización de las anastomosis de las arterias CX y DP. En la mayoría de los casos los cambios hemodinámicos que se produjeron en la cirugía sin circulación extracorpórea pudieron corregirse y no imposibilitaron la realización de esta técnica.

DeCS: REVASCULARIZACION MIOCARDICA/métodos; HEMODINAMICA; CIRUGIA TORACICA; ANASTOMOSIS INTERNA MAMARIO-CORONARIO/métodos.

A pesar de haber sido introducida por Kolessov en 1967, el auge de la cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea (CEC) se produjo con el conocimiento de los múltiples trastornos producidos por el bypass cardiopulmonar1 y el advenimiento de los estabilizadores epicárdicos en 1997, y permitió equiparar los resultados de esta técnica con los obtenidos con el paro cardíaco. Por su ubicación anatómica y su escasa repercusión en la hemodinamia del enfermo, la arteria descendente anterior fue la primera arteria en ser revascularizada sin CEC, para luego extender la indicación al resto de las arterias coronarias.

Sin embargo, la revascularización de los diferentes territorios con los consiguientes desplazamientos cardíacos2 necesarios para una correcta exposición trajo como consecuencia cambios hemodinámicos.3 Es importante su conocimiento para un correcto tratamiento y prevención.

El objetivo de este estudio es monitorear los cambios hemodinámicos producidos durante la exposición de las distintas arterias coronarias en la revascularización sin CEC mediante doppler esofágico.

Métodos

Hemos estudiado la hemodinamia de 30 pacientes a los que se les realizó cirugía de revascularización miocárdica sin CEC. En el 100 % de los casos el abordaje quirúrgico se llevó a cabo mediante esternotomía mediana y el inmovilizador epicárdico utilizado fue el Octopus4 (Medtronic).

Los datos preoperatorios de los pacientes estudiados se observan en la tabla 1.

Tabla 1. Datos preoperatorios

Variable	No. de pacientes	%
Sexo> Masculino Femenino	24 6	80 20
Edad	60 ± 9
FE> 40% 20-40 % < 20 %	24 5 1	80 17 3
PTCA previa	4	13,33
IAM previo	23	77
DBT	7	23
HTA	25	83
Angor 72 h previas	5	16,6

FE: fracción de eyección. PTCA: angioplastia coronaria percutánea transluminal.
IAM: infarto agudo de miocardio. DBT: diabetes. HTA: hipertensión arterial.

Los parámetros que se analizaron durante el acto quirúrgico han sido: frecuencia cardíaca (FC), presión arterial media (PAM), gasto cardíaco (GC), índice cardíaco (IC), resistencia periférica (RP), volumen sistólico (VS) y presión venosa central (PVC). La medición se realizó mediante el doppler esofágico EDM5 (Deltex Medical) a través de la colocación de un transductor esofágico. Mediante pantalla se mostraron estos parámetros previa incorporación del normograma del paciente (edad, peso y talla).

Los datos hemodinámicos se obtuvieron durante la disección de la arteria mamaria (basal) en el transcurso de cada anastomosis y 5 min después del retiro del inmovilizador (final).

Los datos hemodinámicos se obtuvieron durante la disección de la arteria mamaria (basal), en el transcurso de cada anastomosis y 5 min d espués del retiro del inmovilizador (final).

Análisis estadístico

La prueba de chi cuadrado se usó para relacionar las diferentes variables. Los análisis se efectuaron mediante el SPSS 7.5 software (SPSS Inc, Chicago IL). El valor de p < 0,05 se estableció como estadísticamente significativo.

Resultados

Se realizaron 58 anastomosis coronarias con una media de 1,9 puentes por paciente (tabla 2). En el 33 % de los casos no se efectuaron todas las anastomosis planificadas a causa de factores anatómicos. En el 40 % de los pacientes se hizo necesario el uso de drogas intraoperatorias en bajas dosis (dopamina, nitroglicerina o metaraminol). No fue necesario el uso de marcapasos (tabla 3).

Tabla 2. Arterias revascularizadas

Arterias	No. de pacientes	%
DA	29	97
CD	0	0
CX	8	26
1° diagonal	7	23
DP	14	47

Tabla 3. Datos intraoperatorios

Variable			No.	%
Tiempo de clampaje (min)	DA	19,54 ± 4,03
	CX	20,08 ± 4,5
	DP	15,7 ± 3,2
	1° Diag	18,6 ± 3
Necesidad de utilización de marcapasos			0	0
Grado de revascularización obtenida:   Realizadas todas las anastomosis previstas No realizadas todas las anastomosis previstas			20 10	67 33
Requerimiento de drogas intraoperatorias                                                                                                  NTG...............                                                                                                  Metaraminol.....                                                                                                  Dopamina.......			12 7 2 3	402 3,33 6,67 10

                 
Se hallaron diferencias significativas entre la frecuencia cardíaca basal y final (64,3 a 73,3 1/min, p < 0,001), y durante la realización de las anastomosis a la DA, CX y DP (p < 0,001).

Se encontró disminución significativa en los valores de la PAM durante la realización de la anastomosis a la CX (85,7 a 65,8 mmHg; p < 0,001). El índice cardíaco aumentó significativamente en el transcurso de la realización de la anastomosis a la DP (1,5 a 2,4; p < 0,001).

Se observó un descenso significativo de la resistencia periférica mientras se efectuaba la anastomosis a las arterias CX y DP (2312,1 a 1480,37 y 1502, p < 0,001), con una recuperación de los valores basales luego de su finalización.

Se apreció un descenso significativo del volumen sistólico en el transcurso de la realización de las anastomosis a la DA y CX (49 a 39,08 y 41 mL, p < 0,001), con valores finales similares a los basales.

La presión venosa central se elevó significativamente durante la realización de las anastomosis a las arterias CX y DP (5,69 a 10,5 y 9,01, p < 0,001).

El gasto cardíaco no se ha modificado significativamente (tabla 4).

Tabla 4. Parámetros hemodinámicos intraoperatorios

Variable	Basal	En la anastomosis	Final
FC (1/min)	64,3 ± 15		73,3 ± 8c
		DA:71,91 ± 8,12c	ns
		CX: 80 ± 10,12c	73,3 ± 8b
		DP: 80 ± 7,61c	73,3 ± 8b
		1° Diag: 67 ± 17,68	73,3 ± 8b
PAM (mmHg)	85,7 ± 8		86,23 ± 11
		DA: 85,17 ± 10,71	ns
		CX: 65,82 ± 6c	86,23 ± 11b
		DP: 81,53 ± 34	86,23 ± 11a
		1° Diag: 80,33 ± 13,10	86,23 ± 11ª
Gasto cardíaco (1/min)	2,99 ± 0,69		3,71 ± 1,44
		DA: 2,82 ± 0,79	ns
		CX: 3 ± 1,5	ns
		DP: 3,8 ± 0,9	ns
		1° Diag: 3,2 ± 0,10	ns
Índice cardíaco (1/min/m2)	1,59 ± 0,38		1,95 ± 0,81
		DA: 1,5 ± 0,42	ns
		CX: 1,6 ± 1,2	ns
		DP: 2,4 ± 0,3c	1,95 ± 0,81b
		1° Diag: 1,8 ± 2,5	ns
Resistencia periférica (dinas/s/cm-5)	2312,1 ± 491,7		2002,8 ± 650,1
		DA: 2410,67 ± 756,86	ns
		CX: 1480,37 ± 324,4c	2002,8 ± 650,1b
		DP: 1502 ± 245c	2002,8 ± 650,1b
		1° Diag: 2084 ± 340	ns
V. sistólico (mL)	49 ± 18,58		45,46 ± 14,68c
		DA: 39,08 ± 11,25c	45,46 ± 14,68b
		CX: 41 ± 76c	45,46 ± 14,68ª
		DP: 48 ± 32	ns
		1° Diag: 45,50 ± 9,5	ns
PVC (mmHg)	5,69 ± 3,02		5 ± 2,94
		DA: 7,17 ± 2,51	ns
		CX: 10,5 ± 1,2c	5 ± 2,94b
		DP: 9,01 ± 2,3c	5 ± 2,94b
		1° Diag: 4,67 ± 2,62	ns

a: p < 0,05, comparado con el valor precedente. b: p < 0,001, comparado con el valor precedente. c: p < 0,001, comparado con el valor basal.

Discusión

La aparición de técnicas tendientes a evitar las complicaciones presentes en la era de preestabilizadores, como la inmovilización de la zona de la anastomosis, el uso de sopladores para una correcta visión, y las maniobras para evitar las importantes alteraciones hemodinámicas producidas al levantar el corazón, así como el convencimiento de que este tipo de cirugía evita o disminuye los potenciales peligros del bypass cardiopulmonar (complicaciones neurológicas, inmunosupresión pos CEC, complicaciones hemorrágicas secundarias a disfunción plaquetaria, aumento notable del riesgo en pacientes con insuficiencia renal y respiratoria, complicaciones por una deficiente protección miocárdica y el potencial fallo multiorgánico por un síndrome inflamatorio posbomba) han posibilitado el resurgimiento de la revascularización coronaria sin CEC.

Como todo procedimiento, requiere de una curva de aprendizaje basada en la buena elección de los territorios que se deben revascularizar, comenzando con la DA y diagonal, y continuar con la DP, para finalizar con la CX y sus ramas por ser esta la arteria que mayor dificultad presenta a una correcta exposición.

Técnicamente, además de tener que habituarse a efectuar las anastomosis sobre un tejido en movimiento, el cirujano debe considerar los cambios hemodinámicos que pueden producirse durante la exposición de las diferentes arterias, saber cómo corregirlos y, sobre todo, cómo evitarlos (posición de Trendelemburg, puntos de LIMA, administración de inotrópicos o vasodilatadores coronarios.6,7

Pero a nuestro criterio la curva de aprendizaje más difícil de sobrepasar es el cambio de hábitos que implica la realización de esta cirugía, y un cambio de actitud que el cirujano deberá tener que enfrentar. La pregunta que uno debiera hacerse es ¿para qué someter a un paciente a la CEC si puede evitárselo?

Este estudio intenta mostrar algunos cambios hemodinámicos que ocurren durante el desplazamiento vertical del corazón en la cirugía sin CEC y según los datos obtenidos estos cambios no deterioran significativamente la función cardíaca global.

Un hecho factible de ser criticado es la cantidad de pacientes que fueron analizados, aunque nuestros datos coinciden con otras publicaciones que difieren en el método de medición empleado. La utilización del catéter de arteria pulmonar para efectuar el monitoreo hemodinámico invasivo es cada vez más cuestionado, por no existir una clara relación costo-beneficio. Por todo esto, cada vez más se practica el monitoreo del gasto cardíaco por métodos no invasivos.

Por lo que concluimos en que durante la exposición de las diferentes arterias coronarias en la cirugía de revascularización miocárdica sin CEC se producen cambios hemodinámicos que generalmente son bien tolerados por el paciente y no suelen impedir la realización de esta técnica.

Summary

The hemodynamic changes observed in 30 patients that underwent myocardial revascularization surgery without extracorporeal circulation were analyzed. The parameters measured by esophageal doppler were the following: heart rate, mean arterial pressure, heart output, peripheral resistance, systolic volume and central venous pressure. The controls were carried out during the dissection of the mammary artery (basal), during the performance of anastomosis and 5 minutes after the removal of the immobilizer (final) The Octupus was used as an epicardiac stabilizer. Heart rate increased during the anastomosis of the DA, CX and DP arteries. The mean arterial pressure decreased significantly during the anastomosis of CX. The systolic volume was reduced during the anastomosis of DA and CX. The values of the central venous pressure rose during the anastomosis of CX and DP. In most of the cases, the hemodynamic changes that occured in surgery without extracorporeal circulation could be corrected and they did not hinder the application of this technique.

DeCS: REVASCULARIZACION MIOCARDICA/métodos; HEMODINAMICA; CIRUGIA TORACICA; ANASTOMOSIS INTERNA MAMARIO-CORONARIO/métodos.

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2. Porat E, Sharony R, Ivrys, Ozaki S, Meyns B, Flameng W, et al. Hemodynamic changes and right heart support during vertical displacement of the beating heart. Ann Thorac Surg 2000;69:1188-9.
3. Lotto A, Caputo M, Ascione R, Loyd C, Lucchetti V, Angelini G. Evaluation of myocardial metabolism and function during beating heart coronary surgery. Eur J Cardiothoracic Surg 1999;16 (Suppl 1):S112-6.
4. Gründeman P, Borst C, van Herwaarden J, Verlaan C, Jansen Erik. Vertical displacement of the beating heart by the octopus tissue stabilizer: influence on coronary flow. Ann Thorac Surg 1998;65:1348-52.
5. Bianchi DA, Minarrietta N, Fronzuti A, López A, Lacagno M, López I, et al. Variaciones del gasto cardíaco por doppler esofágico en los pacientes intervenidos de estenosis aórtica. Cir Cardiov 2000;7(2):47-50.
6. Mathison M, Edgerton J, Horswell J, Akin J, Mack, M. Analysis of hemodynamic changes during beating herta surgical procedures. Ann Thorac Surg 2000;70:1355-61.
7. Nierich A, Diep Jan, J, E, Borst C, Knape J, Heart displacement during off-pump CABG: How well is it tolerated? Ann Thorac Surg 2000;70:466-72.
   

Recibido: 11 de julio de 2001. Aprobado: 22 de octubre de 2001.
Dr. Fabián Crespo. Hospital Interzonal General de Agudos "Presidente Perón". Prudan 788. Avellaneda. Pcia. Buenos Aires. Argentina.

1 Especialista en Cirugía Cardiovascular. Investigador Principal.
2 Residente de Cirugía Cardiovascular.
3 Especialista en Cirugía Cardiovascular. Jefe de Servicio.