Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García". Instituto Nacional de Gastroenterología

Maniobra de movilización del pedículo mesentérico superior

Dr. Alejandro García Gutiérrez1

Resumen

Se realiza una investigación bibliográfica, con el fin de actualizar la base anátomo-embriológica y los objetivos de la maniobra de movilización del pedículo mesentérico superior en cirugía general y determinar la prioridad en su creación, basados en el análisis de los trabajos originales referidos a esta maniobra. Se concluyó que la prioridad en su empleo correspondió a los autores Petrov y Koundadzé de Rusia, quienes la emplearon para alargar la porción del intestino utilizada en las esofagoplastias, mientras que los autores norteamericanos Cattell y Braasch la realizaron para mejorar el acceso a las porciones 3ª y 4ª del duodeno y al ángulo duodeno-yeyunal, 10 años después.

DeCS: ESOFAGOPLASTIAS; TECNICAS QUIRURGICAS.

Entre las semanas 11ª y 13ª del desarrollo embrionario se produce la rotación del intestino medio sobre el eje de los vasos mesentéricos superiores, en contra del sentido de las agujas del reloj. Esta rotación propicia la superposición y fijación ulterior de la hoja derecha del mesenterio primitivo al peritoneo parietal posterior de la mitad derecha del abdomen, cuyas 2 hojas coalescen para dar origen a la lámina o fascia de Toldt.1 Se constituye así un plano de decolamiento excelente entre ambas estructuras, lo que permite su fácil y exangüe separación con fines quirúrgicos.

Basado en este hecho del desarrollo embrionario se ha descrito la técnica para separar la raíz del mesenterio y el colon derecho de sus adherencias posteriores, permitir el ascenso de estos órganos durante la realización del reemplazo del esófago con el intestino delgado y el colon y, también, para facilitar el acceso quirúrgico a las porciones 3ª y 4ª del duodeno y el ángulo duodeno-yeyunal.

Como ocurre frecuentemente en la ciencia en general y en la medicina en particular, la paternidad de este artificio técnico ha sido atribuida a distintos autores y uno de nuestros propósitos en esta breve comunicación, es tratar de aclarar quién es el autor real de él, basados en una exhaustiva revisión de la literatura, de la cual solo señalaremos los escasos trabajos que se refieren específicamente a este tema.

Descripción de la técnica

Consiste en la liberación de la raíz del mesenterio y de la mitad derecha del colon, que aprovecha el plano constituido por tejido celular laxo, en su zona de adosamiento posterior, hasta el origen de los vasos mesentéricos superiores. Dubost y Bernier,2, 3 al igual que Cattell y Braasch,4 comienzan el decolamiento de derecha a izquierda (fig. 1), mediante la sección del peritoneo parieto-cólico derecho, seguida de la liberación del ángulo íleo-cecal y de la sección de la hoja peritoneal izquierda de la raíz del mesenterio, hasta llegar al punto más alto que sea requerido, con cuya maniobra elevan el colon derecho y el intestino delgado, conjuntamente con los vasos mesentéricos superiores (fig. 2).

Fig.1

 

Fig.2

Por otro lado, Petrov y Khoundadzé5 y Gergely6 proceden en sentido inverso, pues separan la masa del intestino delgado hacia la derecha y comienzan por la sección de la hoja izquierda de la raíz del mesenterio y siguen con la liberación del ángulo íleo-cecal y del colon derecho, aunque el resultado final es el mismo.

Otra diferencia entre estos autores es el objetivo que persiguen con esta maniobra, pues mientras Petrov y Khoundadzé, Dubost y Bernier y Gergely5,6 la realizan para obtener un mayor alcance de los segmentos de yeyuno y colon derecho utilizados para el reemplazo del esófago, Cattell y Braasch4 la proponen como vía de abordaje para las porciones 3ª y 4ª del duodeno y el ángulo duodeno-yeyunal, que en caso contrario son de acceso muy difícil, por estar ocultos por los órganos que se movilizan con esta técnica.

Resultados

En nuestra revisión, con el objetivo de demostrar la prioridad del empleo de la maniobra de movilización de la raíz del mesenterio en cirugía general, pudimos comprobar que los primeros autores que realizaron esta maniobra fueron Petrov y Koundadzé5 en un trabajo publicado en el primer número de la revista Khirurgia de Moscú, en el año 1950, con lo que precedieron a Dubost y Bernier,3 quienes la publicaron en ese mismo año, pero en el número 7-8 de la revista Revue de Chirurgie de Francia y a Cattell y Braasch,4 que lo hicieron 10 años después, en la revista Surgery, Gynecology and Obstetrics de los Estados Unidos de Norteamérica.

Por otra parte, comprobamos que el objetivo para el que se realizó esta maniobra fue distinto para Petrov y Koudnadzé,5 que la hicieron para obtener una mayor longitud del intestino en las esofagoplastias, al igual que Dubost y Bernier3 y Gergely,6 a diferencia del que perseguían Cattell y Braasch,4 quienes la hicieron con el fin de lograr un mejor acceso a las porciones 3ª y 4ª del duodeno y al ángulo duodeno-yeyunal.

Discusión

En nuestro país la paternidad de esta maniobra fue atribuida a Cattell y Braasch,4 por haber sido el trabajo de estos autores el primero conocido por nosotros, pero al ampliarse las relaciones de Cuba con los países de Europa, tanto del este como del oeste, después del triunfo revolucionario del 1ro. de enero de 1959, e introducirse las técnicas de reemplazo del esófago con segmentos intestinales en Cuba, a partir de 1962, tuvimos un mayor conocimiento de la bibliografía de esa región sobre la temática de las esofagoplastias, lo que nos permitió conocer que esta técnica es original de Petrov y Khoundadzé5 quienes la publicaron a inicios del año 1950, aunque los fines para los que la realizaron fueron distintos de los de Cattell y Braasch.4 Petrov y Khoundadzé emplearon esta técnica en más de 150 pacientes para obtener una ganancia de 10 a 20 cm suplementarios del intestino delgado en las yeyuno-esofagoplastias.2

Con este mismo fin emplearon esta maniobra Dubost y Bernier en 2 pacientes, según informaron en una publicación del propio año 19503 y Gergely, quien lo publicó en 1954,6 todos ellos antes de la publicación de Cattell y Braasch, quienes lo publicaron en 1960.4

En conclusión podemos decir:

1. La técnica de decolamiento de la raíz del mesenterio y del colon derecho está indicada para facilitar el ascenso del bloque íleocólico en las esofagoplastias y para obtener acceso a las porciones 3ª y 4ª del duodeno y al ángulo duodeno-yeyunal.
   
2. La prioridad en la descripción de esta técnica la tienen los autores B. A. Petrov y G. R. Khoundadzé, quienes la utilizaron para facilitar la realización de las yeyuno-esofagoplastias.
   
3. R. B. Cattell y J. W. Braasch son los autores del empleo de este procedimiento para facilitar el acceso al duodeno y al ángulo duodeno-yeyunal.

Summary

A bibliographic investigation was made aimed at updating the anatomicoembriological base and the objectives of the mobilizing maneuver of the superior mesenteric pedicle in general surgery and at determining the priority in its creation, based on the analysis of the original papers referring to this maneuver. It was concluded that the priority in its use corresponded to the Russian authors Petrov and Koundadzé, who used it to enlarge the portion of the intestine utilized in the esophagoplasties, whereas the US authors Cattell and Broasch performed it to improve the access to the 3rd and 4th portions of the duodenum and to the duodeno-jejunal angle, 10 years later.

Subject headings: ESOPHAGOPLASTY; SURGERY, OPERATIVE.

 

Referencias bibliográficas

1. Testut L, Jacob O. Anatomía topográfica. Tomo 2. Barcelona: Salvat Editores, 1956: 75-7.
   
2. Orsoni P. Oesophagoplasties. París: Ed. Maloine, 1969:89-90.
   
3. Dubost Ch, Bernier E. Un procedé d'allongement de l'anse intestinale au cours de l'esophagoplastie préthoracique. Revue Chir 1950; 69(7-8):193-7.
   
4. Cattell RB, Braasch JW. A technique for the exposure of the third and fourth portions of the duodenum. Surg. Gynec Obst 1960;111:378-9.
   
5. Petrov, B. A., Koundadzé, G.R.- Nuevos métodos de liberación del intestino delgado con el fin de crear un esófago artificial. Khirurgiia, 1950;1:57-66.
   
6. Gergely R. Bedentung der mesenterium mobilisierung in der antethorakalen oesophagoplastik. Zentr F Chir 1954;79:705-10.
   

Recibido: 11 de diciembre de 2002. Aprobado: 15 de agosto de 2003.
Dr. Alejandro García Gutiérrez. Hospital Universitario "General Calixto García", Avenida Universidad y J, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.


1Doctor en Ciencias. Profesor de Mérito del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H). Profesor Titular (Consultante) de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García", ISCM-H. Especialista de II Grado en Cirugía General. Instituto Nacional de Gastroenterología.