Hospital Clinicoquirúrgico de Santiago de Cuba. Hospital Clinicoquirúrgico "Comandante Manuel Fajardo". Ciudad de La Habana

Hernia incisional: puntos de vista para un consensus

Dr. José Miguel Goderich Lalán,1 Dr. Eduardo Molina Fernández,2 Dr. Adolfo Jaen Oropesa3 y Dra. Danisela Goderich Lopez3

 

Resumen

Aunque no se comparte el criterio en el tratamiento de esta entidad, durante 15 años los estudios realizados en hospitales de Santiago de Cuba y Ciudad de La Habana permitieron ofrecer los resultados de 529 enfermos operados con disímiles técnicas en un estudio retro y prospectivo, descriptivo y longitudinal. Se definen puntualmente los aspectos anatómicos, fisiológicos e histológicos, donde la interfase peritoneo-aponeurosis es determinante al igual que alteraciones de la micción, defecación y ventilación. Se detallan entre los factores pronósticos, el tamaño del anillo y la atrofia o distrofia muscular; en el preoperatorio la evaluación de las enfermedades asociadas, el neumoperitoneo seriado y el número de operaciones anteriores adquieren valores determinantes; son consideradas las variedades especiales (periostomales, lumbares y suprapúbicas). Se analizan las alteraciones psíquicas y las discapacidades. En el caso de los implantes la técnica más utilizada fue la de Rives, donde se utilizan mallas de polipropileno, politetrafluoroetileno y mersilene, preferentemente con anestesia epidural y la profilaxis antibiótica. Se discuten las lesiones transoperatorias y su profilaxis, así como los resultados por la utilización de mallas, lo que determina diferencias porcentuales de recidivas de 11,3 a 1,4 %. Se concluye a favor del uso sistemático de mallas y respeto con los tópicos señalados para un consensus.

DeCS: HERNIA/cirugía; MALLAS QUIRURGICAS; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; ESTUDIOS LONGITUDINALES.

Se puede afirmar que las hernias incisionales requieren y merecen análisis puntual y está dado por la determinación de que la cirugía de la pared abdominal no es ni puede ser relegada a planos inferiores.1

La hernia incisional como enfermedad producto de una acción operatoria anterior, siempre sitúa al cirujano en una posición de deuda ante el enfermo, pero en este caso no podemos admitir que toda la alteración está en la pared, pues por ella se producen:

- Cambios del tipo ventilatorio.
- Retracción aponeurótica, que puede llegar hasta varios centímetros por fuera del anillo.
- Atrofia o distrofia muscular, fundamentalmente en los músculos rectos abdominales, donde varias metámeras se ven seriamente dañadas y muchas disminuyen su longitud, aunque también están afectados los músculos anchos en grado variable.2

En el borde del anillo existe fusión de las capas aponeuróticas y fasciales, y aparece un área de condensación de peritoneo y aponeurosis de tamaño en relación con el grado de desarrollo del saco y en la mayoría de los casos hay, por los materiales de sutura utilizados anteriormente, determinado grado de reacción inflamatoria crónica; todo lo anterior favorece la aparición de alteraciones miccionales y defecatorias con graduales cambios tróficos de la piel.3

Las alteraciones psíquicas de estos enfermos muchas veces no se valoran, aunque han sido comprobadas por nosotros, como:

• Temor a nuevas operaciones.
  
• Deformidades de la pared abdominal que los lleva al rechazo a la intimidad, limitaciones al uso de trajes de baño y ropas a la moda.
  
• Rechazo a la intimidad que llega a la impotencia sexual y frigidez.
  
• Y en el aspecto laboral franca disminución de sus capacidades.
  

Todo lo cual repercute en su calidad de vida.

En el preoperatorio se debe tener muy en cuenta el tipo de hernia, y se valorará:

- Tamaño del anillo:

· Menor de 10 cm: "A".
· Entre 10 y 20 cm: "B".
· Más de 20 cm: "C".5

La localización es muy importante en la línea media, si es supra, infraumbilical o ambas, en laparotomías oblicuas o transversas; y se relaciona con el número de operaciones anteriores con inclusión de las herniorrafias previas.

Las enfermedades asociadas crónicas tales como diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatías, enfermedades pulmonares obstructivas y otras deben ser valoradas cuidadosamente.4

En los pacientes, donde la clínica y las pruebas funcionales respiratorias con reducción de la hernia y sin ésta lo indiquen, realizamos neumoperitoneos seriados previos a la operación.

Se hace necesario la determinación de factores pronósticos en los enfermos que se deben operar y se valora la presencia de discolagenosis, antecedentes de hernias, tamaño del anillo, número de operaciones anteriores y las variedades especiales como lumbares, paraostomales, suprapúbicas y parostomías.

Con la motivación de buscar un consensus que permita mejorar los resultados en la solución de esta afección nos trazamos en el actual estudio los siguientes objetivos: determinar las cifras de recidivas en relación con la utilización de mallas, especificar las recidivas con el tamaño del anillo, operaciones anteriores, así como las complicaciones inmediatas.

Métodos

Se realiza un estudio retro y prospectivo, descriptivo y longitudinal de los resultados del trabajo clínico en los hospitales clinicoquirúrgicos de Santiago de Cuba" y "Comandante Manuel Fajardo" de Ciudad de La Habana, en el caso del primero con seguimiento hasta de 15 años en pacientes con hernias incisionales. El criterio de inclusión fue el diagnóstico clínico y no la técnica operatoria que constituye según la utilización de mallas, la principal variable objeto de estudio.

El tiempo mínimo de seguimiento fue de 2 años en consultas especializadas. Considerando los criterios de la literatura médica especializada actual se ofrece un análisis puntual, para en lo posible obtener un consensus.

Principales variables de estudio: edad, sexo, número de laparotomías anteriores, tamaño del anillo, complicaciones posoperatorias inmediatas (hasta 30 días) y en especial la recidiva.

La muestra de los enfermos donde no se utilizó malla fue al azar y en el caso afirmativo quedó formada por el total de enfermos operados entre el 1 de julio de 1995 y el 30 de junio de 2000.

Los mejores resultados se obtuvieron con las mallas de Assut Europe, por sus características técnicas de porosidad, textura, resistencia y fácil modulación en el implante.

La fuente de obtención fue la tarjeta individual de control de los enfermos operados de cada servicio.

Resultados

En 529 enfermos con seguimiento sistemático, se observó que donde se implantó una malla la recidiva fue de 1,2 contra el 11,4 % donde no se utilizó que fue en 201 enfermos (tabla 1).

Tabla 1. Recidivas en relación con el uso de prótesis en 529 operaciones

Recidivas	Casos	No.	%
-sin mallas	20	12 3	11,4
-con mallas	328	4	1,2

Fuente: Tarjeta de control de consulta especializada.

La mayor cantidad de pacientes en todas las series son hembras al igual que en la nuestra y nadie considera que el sexo sea factor de recidiva3-5 (tabla 2).

Tabla 2. Distribución por uso de prótesis y sexo

Prótesis (uso)	Masculino	Femenino	Total
	No.	No.	No.	%
SI	42	286	328	62
No	30	171	201	38
Total	72	457	529	100

Fuente: Tarjeta de control de consulta especializada.

Más de la mitad de nuestros pacientes había sufrido más de 3 laparotomías y en ellos fue mayor el número de recidivas, sobre todo donde no se implantó una bioprótesis que fue del 50 % en los de 5 y más operaciones anteriores del abdomen (tabla 3).

Tabla 3. Recidivas en relación con número de operaciones y uso de prótesis

Uso de Prótesis	Número de operaciones anteriores y recidivas
	Hasta 2		De 3 y 4		5 y más
	Ptes.	Recid.	Ptes.	Recid.	Ptes.	Recid.
Sí	111	1	134	1	83	2
No	85	5	100	10	16	8
Total	196	6	234	11	99	10

Fuente: Tarjeta de control de consulta especializada.

El anillo de mayor tamaño fue un factor significativo de recidiva en ambos grupos (tabla 4).

Tabla. 4. Recidivas en relación con el tamaño del anillo y uso de prótesis

Tamaño del anillo
Uso de prótesis	A		B		C
	Oper.	Recid.	Oper.	Recid.	Oper.	Recid.
Sí	70	11	38	11	20	2
No	41	5	88	10	72	8
Total	111	6	226	11	192	10

Fuente: Tarjeta de control de consulta especializada.

Nuestros pacientes tuvieron muy bajo número de complicaciones inmediatas, sobre todo donde se implantó una malla, solo 5 en 328 contra 14 en 201 del otro grupo para más del 7% de pacientes complicados en los primeros 30 días. Es de señalar que estas complicaciones no están en relación con ninguna recidiva en los casos donde se implantaron mallas (tabla 5).

Tabla 5.Uso de prótesis y complicaciones inmediatas

Complicaciones	Uso de mallas		Total
	Sí	No
Seroma	3	9	12
Sepsis de la herida	2	5	7
Total	5/328	14/201	19/529

Fuente: Tarjeta de control de consulta especializada.

Con respecto al tipo de mallas utilizadas el mayor número correspondió a las de polipropileno (tabla 6).

Tabla 6.Tipo de mallas utilizadas

	No.
Polypropylene:	71
Polytetraflouroetileno expandido:	18
Mersilene:	39
Total:	328

Fuente: Tarjeta de control de consulta especializada.

No hemos tenido ningún rechazo. Con excelentes resultados implantamos las mallas de polipropileno, donde es de notar, que por su textura, porosidad de 69,7 %, y espesor de 0,48 mm facilita el implante, y en 2 pacientes fallecidos por causas ajenas a la hernia u operación (infarto agudo del miocardio al año y medio y 2 años de operados) en los estudios hísticos de la pared abdominal se verificó una total incorporación del implante a los tejidos, con una correcta formación reticular fibroblástica dentro de la bioprótesis.5

Discusión

A la luz del desarrollo de la cirugía herniaria, con las modernas técnicas con mallas, nadie puede dudar que su implante es casi obligado por no decir obligatorio, en la reparación de hernias incisionales6 demostrado en nuestros resultados y coincidente con Bagni,7 Docino8 y otros.8-10

Con autores de Italia y España como Ceresa y Hernández Granado111,12 hemos coincidido en los valores de la cirugía ambulatoria y de corta estadía en estos enfermos; a todos desde el 29 de agosto de 1994 los hemos tratado por este método y hemos obtenido un promedio de estadía posoperatoria de 2 días, incluso en los casos donde se requirieron neumoperitoneos seriados estos fueron realizados por consulta externa; el seguimiento posoperatorio inmediato se realiza por ingreso domiciliario bajo supervisión del médico y la enfermera de la familia, con consultas especializadas a los 15, 30, 60, 90 y 180 días con control anual previa coordinación o por citación desde el Servicio de Cirugía.

La especialización en este tipo de cirugía nos permite afirmar los puntos señalados en la introducción en cuanto a las alteraciones anatómicas, fisiológicas y psíquicas de estos pacientes, donde en nuestra serie nos hemos encontrado verdaderos mutilados laborales y sociales, con una deteriorada calidad de vida y que han sido tratados con psicólogos y han resuelto su difícil situación que en algunos los pudo haber llevado hasta el divorcio; por lo que se hace necesario llegar a un consensus de la imperiosa atención multidisciplinaria de ellos, y existen coordinaciones con internistas, cardiólogos, neumólogos que permitan una correcta valoración anestesiológica. Nosotros preferimos la anestesia epidural.

El número de laparotomías y herniorrafias anteriores lleva a un severo daño parietal, y lo hemos comprobado para coincidir con Chevrel,13 Alexandre14 y Adamian,15 por ello nos unimos al criterio de colocar la prótesis en el espacio preperitoneal y en esta serie por métodos convencionales, aunque es obligado decir que no descartamos el valor de la reparación laparoscópica. En nuestra serie los implantes fueron por la técnica descrita por Rives.6

En el año 2000 Klosterhalfern y otros16 publicaron una magnífica monografía sobre los cambios ocurridos en la pared abdominal, después del implante en humanos de mallas; sin llegar a estudios de esta profundidad, hemos comprobado por tinciones especiales y microscopia convencional la forma de las transformaciones que se van presentando durante el proceso de incorporación del implante, esto a nuestro criterio es más rápido en el tipo de mallas de las características dichas en los resultados, que se corresponden con los estudios que realizamos en los años 90, cuando tutelamos el trabajo de terminación de la residencia de Pita en hernias inguinales (Pita Ojeda M. Estudio histológico de las estructuras de la región inguinal [Trabajo para optar por el titulo de Especialista de I Grado en Cirugía General ]. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba, 1990).

Flament17 publicó para el Congreso de la European Hernia Society de Madrid en 1999, un artículo sobre complicaciones, con cifras de mortalidad muy bajas 0,6 % (3 muertos en 517 operaciones), y podemos afirmar que coincidimos plenamente con él, nosotros prácticamente igual con cifras de 2 muertos en 328 operaciones. En seromas estamos igual, pues siempre utilizamos drenajes y consideramos necesario el uso de antibióticos de forma profiláctica en estas operaciones, al igual que Abramov en 1996.18

Es necesario prever las lesiones transoperatorias, en esta serie solo una de vejiga y otra de asas delgadas, sin repercusión en el posoperatorio, al igual que otras publicaciones.18

En cuanto a las recidivas en el estudio señalado,18 las cifras de las principales publicaciones allí referidas nos permiten afirmar que nuestro 1,2 % es óptimo.

En conclusión podemos decir que es imprescindible obtener un consensus sobre esta entidad que permita el conocimiento de los factores de recidivas, las alteraciones anatómicas, fisiológicas y psíquicas de estos enfermos, y proponernos cumpliendo con ello realizar oportunas técnicas con implantes de mallas y reducir los índices de recidivas a las cifras del 1 % o sus alrededores.

Summary

Although there is not a shared criterion in the treatment of this entity, the studies conducted in hospitals of Santiago de Cuba and La Habana during 15 years allowed to show the results of a retrospective, descriptive and longitudinal study carried out among 529 patients operated on by different techniques. The anatomical, physiological and histological aspects were well defined. The peritoneum-aponeurosis interphase as well as the alterations of miction, defecation and ventilation were determinant. Among the prognostic factors, the size of the ring and the muscular atrophy or distrophy were stressed. In the preoperative, the evaluation of the associated diseases, the serial pneumoperitoneum and the number of previous operations acquired determinating values. The special varieties (periostomal, lumbar and suprapubic) were considered. The psychical alterations and the disabilites were analyzed. In the case of the implants, the Rives' technique was the most used, in which meshes of polypropylene, polytetrafluoroethylene and mersilene were preferably used with epidural anesthesia and antibiotic prophylaxis. The transoperative injuries and their prophylaxis and the results obtained by using meshes were discussed, determining percentage differences of relapses from 11.3 to 1.4 %. The conclusions favored the systematic use of meshes and the respect for the topics approached for a consensus.

Subject headings: HERNIA/surgery; SURGICAL MESH; RETROSPECTIVE STUDIES; PROSPECTIVE STUDIES; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE; LONGITUDINAL STUDIES

Referencias bibliográficas

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3. Rohr S, Vix J. Treatment of a massive incisional abdominal wall hernia requiring total colectomy using a dual facing mesh. Hernia 2000;4(1):22-4.
   
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7. Bagni CM. Treatment of incisional hernias with real loss of substance: our point of view. Hernia 2001; 5(2):19.
   
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12. Hernández Granado P. Prognostic factors in infection rate in Lichtenstein procedures. Does Ambulatory Surgery have better results? Hernia 2001; 5(2):32.
    
13. Chevrel JP. The use of premusculo-fascial prosthesis in incisional hernia treatment. La chirulgia del laparocele nel XXI Secoto. 1999; Meeting, Napoli. 5-6. 1(1):10.
    
14. Alexandre JH, Bouillot JL. Recurrent inguinal hernia. Dacron mesh. Eur J Surg. 1996; 162(2):25-33.
    
15. Adamian A. Results of the front abdominal wall plasty with polypropylene mesh. Ventral hernia. Hernia 2001; 5(2): 62.
    
16. Klosterhalfern B. Pathology of traditional surgical mesh for hernia repair after long term implantation in humans. Chirurg 2000; 4(2):201-12.
    
17. Flament JB. Complications in incisional repairs by the placement of retromuscular prostheses. Hernia 2000; 4(1):25-29.
    
18. Abramov D. Antibiotic Prophylaxis in umbilical and incisional hernia. Eur J Surg. 1996; 162(16):945-8.
    

Recibido: 19 de agosto de 2003. Aprobado: 15 de septiembre de 2003.
Dr. José Miguel Goderich Lalán. Hospital Clinicoquirúrgico de Santiago de Cuba, Santiago de Cuba, Cuba.

1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía General. Hospital General de Santiago de Cuba. Profesor Titular.
2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Hospital Clinicoquirúrgico "Comandante Manuel Fajardo".
3 Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital General de Santiago de Cuba.