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Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

Protocolo de diagnóstico y tratamiento del cáncer tiroideo

Dr. Ramón González Fernández,1 Dr. Adalberto Infante Amorós,2 Dra. María Victoria López Soto3 y Dr. José M. De Dios Vidal4

 

Resumen

En este trabajo se plasma el manejo de los pacientes con de cáncer del tiroides, teniendo en cuenta, el uso de los medios diagnósticos, en particular la importancia del uso de la biopsia aspirativa con aguja fina para el diagnóstico precoz. Se sabe que en las últimas décadas han existido criterios más conservadores en lo referido a la suficiencia en la extensión de la operación, en los cánceres bien diferenciados, motivado esto por el mayor conocimiento de la biología del tumor, el desarrollo de pruebas de inmunohistoquímica, tratamiento adyuvante y un seguimiento más estrecho. Por lo que esto ha motivado ciertos criterios controvertidos. Se expone un protocolo de diagnóstico y tratamiento, teniendo en cuenta un adecuado estadiamiento, y definición de los grupos de riesgo, parámetro importante y novedoso en esta entidad.

Palabras clave: Cáncer de tiroides, biopsia aspirativa con aguja fina, diagnóstico precoz.

 

El cáncer del tiroides es infrecuente, ocupa el 2 % de todos los cánceres, es más frecuente en la mujer que en el hombre, relación 3 a 1 y en la mayoría de los casos en pacientes entre los 25 y 65 años. 1-4

Los tumores diferenciados (papilar y folicular) por lo general son curables.

Los tumores pobremente diferenciados (medular y anaplásico) son menos frecuentes, siendo más agresivos, metastizan precozmente y tienen un peor pronóstico. 5–10

La edad, el grado de diferenciación, la extensión y el tamaño del tumor juegan un papel importante a la hora de decidir el tratamiento, que todo el mundo está de acuerdo que es la cirugía, las opiniones varían a la hora de determinar la extensión de la resección para el tratamiento efectivo, de ahí que “haya que ajustar la cirugía de acuerdo con el carcinoma de cada paciente”, esto se logra con adecuada estadiación y definición de grupos de riesgo. 11-15

A continuación se presenta la clasificación histológica da la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC). 16

1. Clasificación de los tumores del tiroides (UICC):16

I. Tumores epiteliales.

A. Benignos.

1. Adenoma folicular.
2. Otros.

B. Malignos.

1. Carcinoma folicular.
   
   a) Encapsulado.
   b) Invasivo.
   
2. Carcinoma papilar.
3. Carcinoma de células escamosas.
4. Carcinoma indiferenciado (anaplásico).

   a) Células fusiformes.
   b) Células gigantes.
   c) Células pequeñas.

5. Carcinoma medular.

II . Tumores no epiteliales

A. Benignos.
B. Malignos.

1. Fibrosarcoma.
2. Otros.

III. Tumores misceláneos.

A. Carcinosarcoma
B. Hemangiendoteliomas malignos
C. Linfomas malignos
D. Teratomas

IV. Tumores secundarios
V. Tumores no clasificados
VI. Tumor-like lesión (lesiones seudo tumorales).

2. Clasificación funcional de los tumores malignos de la glándula tiroides 17

2.1. Funcionantes y hormonodependientes: representan entre el 80 y el 90 % de los tumores malignos. Son formadores de hormona tiroidea y estimulados o inhibidos por la presencia o ausencia de la TSH.

Estos tumores son todos los carcinomas foliculares y papilares. Mas adelante se expone el tratamiento propuesto.

2.2 Funcionantes y no hormonodependientes: formadores de tirocalcitonina y no dependientes de la TSH. Estos tumores son los carcinomas medulares. El tratamiento es quirúrgico fundamentalmente (ver propuesta de tratamiento).

2.3 No Funcionantes ni hormonodependientes: aquí se incluye el resto de los tumores malignos del tiroides. Su tratamiento es quirúrgico (ver propuesta de tratamiento).

3. Cáncer del tiroides. Clasificación anatomoclínica. TNM 16

T. Tumor primario.
Tx. Tumor primario no diagnosticado.
T1. Tumor de 1cm o menor, limitado al tiroides.
T2. Tumor mayor de 1 cm pero no mayor de 4 cm limitado al tiroides.
T3. Tumor mayor de 4 cm limitado al tiroides.
T4. Tumor de cualquier tamaño extendido fuera de la cápsula tiroidea.
N. Ganglios regionales.
Nx. Ganglio no diagnosticado.
No. No metástasis ganglionar.
N1. Ganglios metastásicos.

a) Metástasis ipsilateral cervical.
b) Metástasis bilateral, medial o contralateral cervical o ganglios mediastinales.

M. Metástasis a distancia.
Mx. No diagnosticadas.
Mo. No metástasis.
M1.- Metástasis a distancia.

4. Estadios (AJCC) (se observan en la tabla) 16

Tabla. Clasificación por estadios de la Junta Americana contra el cáncer (AJCC)

Papilar y folicular	< 45 años	> 45 años
Estadio I	Cualquier T y N	T1 No Mo
	Mo	---
Estadio II	Cualquier T y N	T2 No Mo
	M1	T3 No Mo
Estadio III	----	T4 No Mo y
	----	Cualquier T N1 Mo
Estadio IV	----	Cualquier T y N
	----	M1
Medular
Estadio I	T1 No Mo
Estadio II	T2NoMo, T3NoMo, T4NoMo
Estadio III	Cualquier T, N1, Mo
Estadio IV	Cualquier T y N, M1
Indiferenciado
Todos son estadios IV	----
Estadio IV - cualquier T, cualquier N, cualquier M	----

5. Grupos de riesgo (Clasificación AMES ó AGES). 2, 4, 15, 16, 18

Bajo riesgo (2 % de mortalidad). Según Blake Cady de la Clínica Lahey.

A. Todos los pacientes sin metástasis a distancia, mujeres < 50 años y hombres < 40 años.
B. Todos los pacientes mayores con:

1. Carcinoma papilar intratiroideo o tumor mínimo.
2. Tumor primario menor de 5 cm.
3. Carcinoma folicular sin invasión vascular, capsular ni linfática,

Alto riesgo (40 % de mortalidad), según Blake Cady .

A. Pacientes mayores: mujeres >50 y hombres >40 años.
B. Cáncer primario mayor o igual a 5 cm.
C. Extensión extratiroidea o toma de cápsula (carcinoma folicular invasivo).
D. Metástasis a distancia.

6. Tumores malignos 1, 5, 11, 12

6.1. Diagnóstico. Se sospechará su presencia:

a. En pacientes sometidos a radiaciones ionizantes en cabeza y cuello
b. Ante un nódulo único, duro, irregular y fijo.
c. Cuando existan adenopatias
d. Ante un nódulo de crecimiento rápido.

6.2. Medios diagnósticos.

a) Examen físico: reservas? (nódulo sospechoso).
b) Ultrasonido (lesiones quísticas en un 2 % son malignas). *
c) BAAF (biopsia aspirativa con aguja fina). *
d)Gammagrafía.
e) Rx de tórax y survey óseo.
f) Determinaciones hormonales (TSH, T3, T4, Calcitonina, Tiroglobulinas, PTH).
g) Angiografía.
h) Tirolinfografía.
i) Tomografia axial computarizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN).
j) Determinación del DNA (factor de riesgo).
k) Estudios genéticos (oncogen ret).
l) Pruebas de inmunohistoquímica: dosificación de la proteína p53, TGF beta 3.

* Los más usados e importantes.

7 . Tratamiento

Será siempre quirúrgico, ajustando la cirugía al estadio en que se encuentre el paciente. En algunos casos indicados se podrá realizar cirugía conservadora o preservadora (hemitiroidectomía más istmectomía, como proceder mínimo, o tiroidectomía casi total = hemitiroidectomía + istmectomía + subtotal contralateral) se prefiere esta última, en los carcinomas bien diferenciados y pacientes de bajo riesgo:

Edad: (mujer < 45 años, hombre < 40)

Tamaño del tumor menor o igual a 4 cm.

Tipo histológico y extensión, es decir bien diferenciados, la no-invasión capsular, vascular ni linfática, la localización a un lóbulo. 3, 5, 6, 16

Tratamiento:

• Estadiamiento adecuado
• Definir los factores de riesgo.

7.1. Carcinoma papilar

7.1.1 Si limitado a un lóbulo (bajo riesgo, < 45 años, T1, T2, No.Mo) se puede indicar hemitiroidectomía más istmectomía o tiroidectomía casi total (hemitiroidectomía más subtotal contralateral) o tiroidectomía total.

7.1.2 Si multifocal (afecta a ambos lóbulos), o pobremente diferenciado o paciente de alto riesgo (estadio II, III, IV) se indica tiroidectomía total.

7.1.3 Sí metástasis ganglionar:

Tiroidectomía total más cirugía radical modificada de cuello; funcional o radical clásica según indicación.

En los tres casos, los pacientes llevarían tratamiento médico en dosis supresivas de tiroides de por vida con la finalidad de mantener la TSH baja.

Se debe realizar un seguimiento semestral basado en: examen físico de cuello, US, TSH y BAAF si es necesario en el caso de la cirugía conservadora o preservadora. En el caso de la tiroidectomía total, se indicará gammagrama al mes, si existe presencia de área captante, se indicará tratamiento con I 131. Posteriormente se indica el gammagrama cada 6 meses durante 2 años, después anual de por vida. Además se indicará: TSH, calcio, fósforo, PTH y determinación de tiroglobulina. 3-6,10,15,16

7.2. Carcinoma folicular

7.2.1 Encapsulado y bajo riesgo ( < 45 años T1T2NoMo) previa palpación del lóbulo contralateral, se puede indicar hemitiroidectomía más istmectomía más subtotal contralateral o tiroidectomía total.

7.2.2 Invasivo (alto riesgo, estadios II, III y IV): tiroidectomía total con cirugía radical modificada según indicación.

Para ambos, tratamiento médico con dosis supresivas de por vida, para mantener la TSH baja.

Se debe realizar seguimiento semestral basado en: examen físico de cuello, US, BAAF y TSH en el caso de la cirugía conservadora.

En el caso de la tiroidectomía total: se indicará gammagrama cervical y corporal total, si existencia de áreas captante se indicará tratamiento con I 131 y se seguirá con gammagrama semestral durante 2 años, después anual de por vida. Además se realizará survey óseo, Rx de tórax, calcio, fósforo, PTH y TSH y determinación de tiroglobulina. 6, 7, 11,15, 16, 18, 19

7.3. Carcinoma medular

Tiroidectomía total con linfadenectomía central del cuello (desde el cartílago tiroides hasta el mediastino superior), si ganglios cervicales positivos, practicar cirugía radical modificada, funcional ó clásica según indicación.

Seguimiento basado en: examen físico, buscar relación familiar, determinaciones de calcitonina en sangre, proto-oncogen RET (estudio del DNA), Rx de tórax, US de hígado y gammagrafía ósea.

Tratamiento con tiroides a dosis sustitutivas. La radioterapia se usa como tratamiento paliativo ó en el manejo de la enfermedad recurrente.

La quimioterapia (doxorrubicina) tiene valor limitado y una regresión parcial. 10, 11, 13, 16, 20, 21

7.4. Carcinoma anaplásico

- Tiroidectomía total en pocos casos que se pueda realizar
- Cirugía paliativa (istmectomía para descomprimir tráquea)
- Radioterapia (mejor tratamiento paliativo)
- Quimioterapia (doxorrubicina) poco eficaz, remisión parcial (30 %), se le puede añadir el Cisplatino. 11, 16, 20- 22

7.5. Linfoma

- Tiroidectomía total más radioterapia ó quimioterapia según criterio clínico.
- Tratamiento con dosis sustitutivas de tiroides.

7.5.1 Estadiamiento:

-TAC.
- Linfografía.
- Biopsia de médula ósea.
- Estudios contrastados.
- BAAF.
- Biopsia. 11, 16, 23, 24

7.6. Sarcoma

Su tratamiento será tiroidectomía total. Después se aplicará tratamiento complementario según corresponda. 11, 14, 21 Tratamiento:16

1. Metástasis regionales:

a) Funcionantes no palpables diagnosticados solo por gammagrafía. Tratamiento:

- Altas dosis de I 131 (100 milicuries y hormonoterapia en dosis supresivas 180 mg.
- Disección funcional de cuello.

b) Funcionantes palpables: se diagnostican por gammagrafía y palpación. Tratamiento combinado quirúrgico y con I 131 más hormonoterapia supresiva.

c) No funcionantes palpables, no captan el I 131. Tratamiento quirúrgico. Observación periódica anual clínica, gammagrafía de tórax y encuesta ósea.

2. Metástasis a distancia:

a) Funcionantes: tratamiento con yodo radiactivo en dosis altas (100 milicuries como mínimo y hormonoterapia supresiva.

b) No funcionantes. Tratamiento: cualquier tratamiento es ineficaz, aunque son bien tolerados por el paciente.

 

PROTOCOL OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THYROID CANCER

In this paper, the management of patients with thyroid cancer is dealt with taking into account the use of the diagnostic tools and, in particular, the importance of the use of fine-needle aspiration biopsy for the early diagnosis. In the last decades, there have been more conservative criteria regarding the sufficiency in the extension of surgery in the well differentiated cancers, motivated by the greater knowledge of tumor biology, the development of immunohistochemical tests, adjuvant treatment and a closer follow-up. This has led to the appearance of certain controversial criteria. A protocol of diagnosis and treatmemt is exposed taking into consideration an adequate staging and definition of the risk groups, an important and novel parameter in this entity.

Key words: Thyroid cancer, diagnostic tools, early diagnosis.

 

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Recibido: 29 de enero de 2004. Aprobado: 26 de febrero de 2004.
Dr. Ramón González Fernández. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. San Lázaro No. 701, Ciudad de La Habana, Cuba.

 

1Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.
2Especialista de II Grado en Endocrinología.
3Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesora Asistente.
4Especialista de II Grado en Cirugía General. Instructor.