Presentaciones de casos

 

Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”

Fístula esofagopleurocutánea de tercio medio. A propósito de un caso

Dr. Orestes N. Mederos Curbelo,1 Dr. Juan C. Barrera Ortega,2 Dr. Carlos A. Romero Díaz,3 Dr. Alexis Cantero Ronquillo4 y Dr. Jesús Valdés Jiménez5

 

Resumen

La presencia de una fístula esofagopleurocutánea es un problema complejo. Se presenta un caso de difícil solución por los antecedentes oncológicos y la presencia de una fístula esofagopleurocutánea. Paciente del sexo masculino, con antecedentes de neumonectomía derecha por cancer de pulmón 10 años antes, con fístula torácica de un año de evolución y pérdida de 16,36 kg (36 lb) de peso, tratado satisfactoriamente con una técnica de exclusión del proceso fistuloso mediante esofagogastroplastia tubular por vía retroesternal con anastomosis cervical (técnica de Postleitwait). Al cerrar el esófago se dejó la fístula por exclusión en la región cervical distal a la anastomosis. La fístula cerró completamente a las dos semanas y el paciente egresó, también a las dos semanas, con el tránsito digestivo restablecido. El paciente tenía el hemitórax congelado por neumonectomía, lo cual hizo imposible la intervención directa y la exclusión resultó el único método posible. La esofagogastroplastia tubular retroesternal solucionó un problema complejo.

Palabras clave : Esófago, fístula, exclusión.

 

En la práctica de la cirugía torácica se presentan complicaciones de extrema gravedad y difícil solución. La fístula esófago-pleural después de una neumonectomía es grave y compleja, de difícil pronóstico, pero por suerte es infrecuente y representa solamente el 0,4 % de las resecciones pulmonares. Por lo general, se presentan en el hemitórax derecho partiendo del tercio medio del esófago a causa de la disposición anatómica del hilio pulmonar y las relaciones íntimas con la pleura. El 80 % de las fístulas esofágicas después de la neumonectomía llegan a ser esofagopleurocutáneas.

La mayoría de los casos informados por la literatura médica se presentaron en los primeros días del posoperatorio, con manifestaciones agudas de un cuadro séptico debido al empiema pleural. En las formas tardías el empiema se hace crónico y drena en ocasiones por necesidad.1

Por lo difícil de su solución, es siempre importante comentar los casos de fístula esfagopleurocutanea.2-5

En nuestro caso no sólo es destacable por la presencia de la fístula esofagopleurocutánea como complicación tras la neumonectomía, sino por su tardía aparición, nueve años después de la reseccion pulmonar. En ese momento, la secreción se mantenía en pequeña cuantía hasta que, al ao siguiente, apareció ladisfagia y resultó necesaria la atención medica especializada. No hemos encontrado un caso similar descrito en la literatura médica.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

En el año 2001 se presentó en nuestro hospital un enfermo masculino (CEEL) de 52 años, expediente clínico 418 408, con antecedentes de una neumonectomía derecha por cáncer de pulmón 10 años antes (figura 1). A los nueve años de operado comenzó a presentar salida de material procedente de la digestión por la pared costal derecha, por un orificio de unos 2 cm a través del sexto espacio intercostal con aumento progresivo. Apareció la disfagia y el paciente perdió 16,36 kg (30 lb). Se comprobó por estudios radiográficos y endoscópicos, que el diámetro de la fístula era mayor al del esófago.

Fig. 1 . Radiografía de tórax. Neumonectomía derecha

El problema esencial resultó la imposibilidad de la intervención de la fístula, pues el mediastino se encontraba congelado a causa de la intervención previa, la supuración persistente y la posibilidad de una causa inicial en recidivas tumorales.

COMENTARIOS

La prioridad en el caso de este paciente con afección oncológica proliferativa, consistió en restablecer el tránsito digestivo superior.6-8 Las alternativas posibles fueron las siguientes:

• Gastrostomía,
• Yeyunostomía,
• Prótesis esofágica autoexpansible,
• Intervención directa, resección y anastomosis,
• Esofagocoloplastia retroesternal,
• Sustitución yeyunal,
• Gastroplastia tubular antiperistáltica,
• Gastroplastia tubular isoperistaltica.

Las dos primeras fueron descartadas en pos de mayor calidad de vida para el paciente -estas implican situar un conducto de alimentación artificial. Las prótesis con que contamos no son autoexpansibles y por lo infrecuente de esta complicación desconocemos la posibilidad de solucionar el problema con las que tenemos.

La intervención directa con eliminación del trayecto fistuloso sería un método ideal, pero en nuestro paciente era imposible por tener el hemitorax bloqueado. Nos quedaba como alternativa hacer una derivación con yeyuno, colon y estómago, pero por las características del yeyuno es difícil elevarlo hasta el cuello y descartamos esta opción.8,9

Con el colon se han obtenido excelentes resultados,8 pero seleccionamos el estomago por considerar que era más tolerable para el paciente. Restaba decidir como subir el tubo gástrico, anti o isoperistáltico, y optamos por la última (figura 2).10,11

Fig. 2. Tubo gástrico isoperistáltico hasta el cuello

Conclusiones:

La evolución del paciente fue excelente. La fístula excluída cerró a las dos semanas, y el paciente egresó con el tránsito digestivo superior restablecido. La gastroplastia tubular isoperistáltica, permitió resolver un problema quirúrgico complejo y demostró que el tubo gástrico a expensas de la gastroepiploica derecha puede llegar sin dificultad hasta el cuello (figura 3) .

 

Fig. 3. Tránsito digestivo alto restablecido

 

ESOPHAGOPLEUROCUTANEOUS FISTULA OF THE MEAN THIRD. APROPOS OF A CASE

The presence of an esophagopleurocutaneous fistula is a complex problem. A case of difficult solution due to the oncological history and the existance of an esophagopleurocutaneous fistula is reported. A male patient with history of right pneumonectomy due to lung cancer 10 years before, with thoracic fistula of a year of evolution and loss of 16.36 kg (36 pounds) of weight, that was satisfactorily treated with an exclusion technique of the fistulous process by retrosternal tubular esophagogastroplasty with cervical anastomosis (Postleitwait's technique) is presented. On clousering the esophagus, the fistula was left by exclusion in the cervical region distal to anastomosis. The fistula closed completely at 2 weeks and the patient was discharged with the digestive tract restored. The patient's hemithorax was frozen by pneumonectomy, which impeded the direct surgery. The exclusion was the only possible method. The retrosternal tubular esophagogastroplasty solved a complex problem.

Key words: Esophagus, fistula, exclusion.

 

Referencias bibliogrÁficas

1. Lochard J, Borrelym J, Baudesson D. Les fistules oesophagocavitaries precoces et tarives apres pneumonectomie. Ann Chir Thorac Cardio-Vasc. 1975,14:375

2. Little AG, Ferguson MK, Demeester TR. Esophageal carcinoma with respiratory tract fistula. Cancer. 1984; 53:1322-3.

3. Weaver RM, Mathews HR. Palliation and survival in malignant esophagi fistula. Br J Surg. 1980;67:539-42.

4. Ong GB, Kwong KH. Management of malignant esophagobronchial fistula. Surgery. 1970; 67:293-301.

5. Barrientos CC. Fístula respiratoria por cáncer de esófago tratada con prótesis autoexpansible. Rev Med Santiago. 2000; 3(11)1-2

6. Silver CE. The gastric transposition operation for replacement of cervical esophagus. En: Cohn LH, Ed Cardiac Thoracic Surgery. Vol 1. New York; Future:1981.p.67-8.

7. Sugimachi K, Yaeta A, Uco H. A safer and more reliable operative technique for esophageal reconstruction using a gastric tube. Am J Surg. 1980;140:471.

8. García GA, Pérez OH, Roque ZF, Rodríguez CI, Cruz GA. Evaluación de los resultados de 250 esófagoplastias con segmentos pediculados de colon, yeyuno y estómago. Rev Cubana Cir. 2001,40(2):205-27.

9. García GA, Roque ZF, Cruz GA, Borbolla E Reemplazo del esófago con segmentos pediculados de yeyuno. Rev. Cub. Cir.1998, 37(1)13-20

10. Postlethwait RW. Technique for isoperistaltic gastric tube for esophageal bypass. Ann Surg 1979; 6:673-6

11. Suárez A, Hernández MF, Torres J, Cuberes R, Fernández LRC, Garrido R, Bypass gástrico isoperistáltico en continuidad (Postlethwait) Rev. Cir. Esp 1988;44(21):595-9.

 

Recibido: 18 de mayo de 2005. Aprobado: 2 de junio de 2005.
Dr. Orestes N. Mederos. Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo". Vedado, Ciudad de La Habana.
E-mail: [e-mail]

 

1Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Titular. Doctor en Ciencias Médicas
2Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Asistente
3Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar
4Especialista de I Grado en Cirugía General
5 Médico General