Colitis ulcerativa idiopática

Dr. Alejandro García Gutiérrez1

 

1. DefiniciÓn

La colitis ulcerativa idiopática es una enfermedad inflamatoria  crónica del intestino de comienzo casi siempre insidioso y de  etiología aún desconocida, que afecta la mucosa del colon y recto,  caracterizada por diarreas, a veces en gran número, con mucus,  pus y sangre, así como dolores cólicos y tenesmo, sintomatología  que se exacerba y cede sin causa aparente. Las lesiones  comienzan por lo general en el recto, se extienden proximalmente  y afectan porciones crecientes del colon por extensión directa.

Este proceso puede terminar abruptamente en la unión ileocecal,  aunque en cerca del 20% de los pacientes con el ciego afectado  existen también lesiones del íleon terminal (ileocolitis).

2. ClasificaciÓn

2.1. Por su localización:

• Total.
• Segmentaria.

2.2. Por su curso clínico:

• Crónica continua.
• Crónica por episodios.
• Aguda fulminante.

3. DiagnÓstico

3.1. Positivo
3.1.1. Por el cuadro clínico:

• Manifestaciones intestinales (Cólicos, y diarreas con mucus, pus y sangre).
• Manifestaciones extraintestinales (Reumatológicas, oftallmológicas, dermatológicas, músculo-esqueléticas,  hematológicas, trombóticas, neurológicas, hepato-biliares, cardiovasculares, pulmonares, renales, psiquiátricas y otras).

3.1.2. Por los exámenes complementarios

• Endoscopias:
  • Rectosigmoidoscopía o colonoscopía, con biopsia.
  • Cistoscopia (Descartar fístula o infiltración en vejiga).
• Imagenología:
  • Radiografía simple del abdomen (Vertical y horizontal), en  la fase aguda, para comprobar megacolon tóxico y  neumoperitoneo (Perforación).
  • Colon por enema con doble contraste, para confirmar el  diagnóstico y descartar el adenocarcinoma injertado (No  debe realizarse en la fase aguda).
  • Fistulografía, cuando existen fístulas externas.
• Ultrasonografía:
  • Endoscópica del recto (Caracteres de la pared, tumor).
  • Percutánea (Si existen o se sospechan masas intraabdominales).
• Exámenes de laboratorio:
  • Hemograma.
  • Eritrosedimentación
  • Ionograma y gasometría (Si las diarreas son muy abundantes).
  • Coagulograma.
  • Conteo de plaquetas.
  • Electroforesis de proteínas
  • Transaminasa glutámica, oxalacética y pirúvica
  • Bilirrubinemia total y fraccionada
  • Creatinina.
  • Glicemia
  • Serología y VIH.
  • Examen de heces fecales, directo y cultivo y antibiograma, para excluir colitis por clamidia,  bacterias patógenas y parásitos.

3.2. Diferencial.  Deberá establecerse con las enfermedades siguientes:

• Colitis amibiana.
• Disentería bacilar.
• Enfermedad de Crohn (Colitis granulomatosa).
• Proctitis facticia (Irradiación).
• Colon irritable.
• Neoplasia del colon y recto.
• Poliposis múltiple familiar.
• Síndrome de malabsorción.

 

4. Tratamiento

4.1. Médico

Debe intentarse de inicio en todos los pacientes, aún en las formas  graves de la enfermedad. Este tratamiento requiere adecuaciones  individuales, por la intolerancia a los medicamentos, la variedad de  colitis y el estado físico general de cada paciente.

4.1.1. En las crisis agudas:

• Hospitalización del paciente.
• Reposo y sedación, si es necesaria.
• Hidratación parenteral y control estricto del balance  hidromineral y ácido-básico (Ver los temas correspondientes  en este manual).
• Hiperalimentación parenteral, si es necesaria (Ver el tema  correspondiente).
• Transfusiones de sangre, plasma o albúmina humana, si son  necesarias.
• Antibióticos de amplio espectro, sobre todo si existen  infecciones asociadas.
• Tratamiento sintomático de las diarreas.
• Antiespasmódicos.
• Salazosulfapiridina:
  • Dosis inicial: 2 tabletas de 500 mg cada 6 a 12 horas, de  acuerdo con la respuesta y tolerancia del paciente.
  • Supositorios de 0,5 g de Salazosulfapiridina y 0,025 g de  acetato de hidrocortisona, cada 6 horas, en las lesiones  rectales severas y cuando no se tolere bien la vía oral.
• Esteroides:
  • En la fase aguda, o cuando no hay respuesta a los  medicamentos anteriores.
  • Hidrocortisona por vía I. V. (300 mg diarios). - ACTH por vía I. V. (40 a 120 U diarias).
  • Prednisona, 40 a 60 mg diarios, cuando se puede utilizar la  vía oral.

   Ser precavidos con el uso de los esteroides, que pueden enmascarar la sintomatología dependiente de una  perforación del colon.

• Inmunosupresores:
  • Azathioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina, cuando no hay respuesta a los tratamientos anteriores.

4.1.2. En la fase de mejoría:

• Mantener un régimen higieno-dietétido adecuado. Proscribir la  leche y sus derivados.
• Salazosulfapiridina:
  • Dosis de mantenimiento: 1 a 2 tabletas de 500 mg la primera  semana y después incrementar 500 mg cada semana hasta  llegar a una dosis de mantenimiento de 2 g diarios.
• Esteroides e inmunosupresores en las recaídas.
• Psicoterapia.
• Control frecuente del paciente, vigilando la aparición de  complicaciones y, especialmente, el adenocarcinoma del  colon.

4.2. Quirúrgico

Las principales indicaciones del tratamiento quirúrgico están  relacionadas con la intratabilidad o resistencia y la intolerancia al  tratamiento médico, la aparición de cambios degenerativos en la  mucosa inflamada del colon y por la presencia de otras  complicaciones.

La operación puede ser realizada de forma urgente, para evitar o tratar  serias complicaciones que ponen en riesgo inminente la vida del  paciente, o de forma electiva, con el fin de prevenir o tratar  complicaciones que no constituyen un riesgo inmediato y para mejorar  su calidad de vida.

4.2.1. Indicaciones electivas

• Fracaso del tratamiento médico.
• En presencia de complicaciones colónicas y ano-rectales  (Fístulas, abscesos, incontinencia anal).
• En presencia de complicaciones extraintestinales muy  sintomáticas y rebeldes al tratamiento (Alteraciones  mentales, mal estado general, reumatológicas, oftalmológicas,  dermatológicas, músculo-esqueléticas, hematológicas, trombóticas, neurológicas, hepato-biliares, cardiovasculares,  pulmonares, renales, psiquiátricas y otras).
• En presencia de complicacions locales (Poliposis benigna,  displasia, adenocarcinoma, hemoragias severas y estenosis).

4.2.2. Indicaciones urgentes

• Crisis grave intratable.
• Hemorragia masiva.
• Obstrucción intestinal aguda.
• Perforación del colon o sospecha de ésta.
• Colitis tóxica:
  • Enfermedad tóxica
  • Colitis tóxica fulminante (Megacolon tóxico).

4.2.3. Tratamiento preoperatorio

• Mejorar el estado nutricional y metabólico
• Tratamiento de la deshidratación y de los trastornos del  equilibrio electrolítico y acidobásico.
• Tratamiento de la anemia, la hipovolemia, el shock y los  trastornos de la coagulación.
• Suprimir los medicamentos nocivos.
• Prevención de las complicaciones tromboembólicas.
• Cuidados especiales en los pacientes que hayan sido tratados  con esteroides.
• Preparación del colon:
  • Preparación mecánica:
    • Dieta líquida el día previo.
    • Laxante osmótico el día previo:Soluciones de polietilenoglicol o Manitol (Evitar el uso del  Electrocoagulador, en este último caso).
• Antibióticoterapia perioperatoria de amplio espectro.
• Medidas preoperatorios inmediatas:
  • Sonda nasogástrica.
  • Cateterismo vesical.
  • Abordaje venoso profundo.

4.2.4. Tratamiento quirúrgico

• Con ileostomía permanente:
  • Ileostomía terminal no continente:
    • Precedida de coloproctectomía total.
    • Precedida de colectomía total.
    • Seguida de colectomía total (Con o sin proctectomía).
  • Ileostomía continente:
    • Precedida de coloproctectomía total.
    • Como transformación de una ileostomía terminal no  continente.
• Sin ileostomía permanente:
  • Ileoproctostomía:
    • Terminoterminal.
    • Lateroterminal:
       - En 6 de Barron.
       - En 6 invertido de Champeau.
       - Con reservorio ileal.
  • Ileoanostomía:
    • Precedida de colectomía total y proctectomía mucosa.
    • Con o sin bolsa o reservorio ileal (En S, J, o W).

Las técnicas de resección del colon en la colitis ulcerativa  pueden realizarse en forma asistida por mínimo acceso, cuando existe buena experiencia con estos procedimientos.

Cuando el estado general del paciente es crítico debe hacerse  de inicio una ileostomía, dejando el procedimiento exerético para un segundo tiempo.

 Siempre que sea posible se realizará una anastomosis colo o  ileoanal, con o sin reservorio que sustituya al recto.

 4.2.5. Tratamiento postoperatorio

• Medidas generales similares a las de toda cirugía de  envergadura (Ver tema de tratamiento postoperatorio).
• Medidas postoperatorias relacionadas con la enfermedad  inflamatoria básica, o con el tratamiento quirúrgico empleado:
  • Disminución progresiva o interrupción de los tratamientos  medicamentosos empleados.
  • Prevención y tratamiento de las complicaciones de la  ileostomía.
  • Si se conserva el recto debe mantenerse un control  permanente del estado de su mucosa, pues siempre existe el  riesgo de que se produzca una degeneración maligna.
  • Detección precoz y tratamiento oportuno de las  complicaciones de la colectomía total y proctectomía mucosa  con ileoanostomía con reservorio.
     

1 Profesor de Mérito (ISCM-H), Profesor Titular de Cirugía (Consultante), Facultad de Ciencias Médicas «General Calixto García». Especialista de II Grado en Cirugía General. Jefe del Grupo Nacional de Cirugía del MINSAP.