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Introducción
Los tumores testiculares son los tumores más frecuentes en el hombre joven (15-35 años) y representan cerca del 25 % de los cánceres diagnosticados en ese rango de edad. Sin embargo, gracias a la alta tasa de curación de estos tumores, representan solo el 5 % de mortalidad. Su incidencia se ha duplicado en los últimos 30 años, sin conocerse la causa; pero es uno de los pocos tumores sólidos con posibilidades de curación aun después de metastatizar. Los factores de riesgo más frecuentes para la aparición de estos tumores incluyen la criptorquidia (10-15 veces) y la historia familiar de tumores testiculares (8-10 veces).1,2
La mayoría de los tumores testiculares son tumores de células germinales, e incluyen varias categorías: seminomas, carcinoma embrionario, teratoma, tumores del saco de Yolk y coriocarcinomas.1,2,3
La historia natural de los seminomas y teratomas suelen diferir y presentarse en etapas distintas y con patrones de diseminación diferentes. Típicamente se presentan como masas testiculares que pueden ser dolorosas o no, atrofia testicular, ginecomastia, mastalgia e infertilidad. En las etapas avanzadas, con dolor de espalda, adenopatías supraclaviculares, fenómenos tromboembólicos o síntomas respiratorios.4
Exponer el resultado del tratamiento quirúrgico de una metástasis retroperitonal gigante de un tumor del saco de Yolk.
Presentación del caso
Paciente masculino de 20 años de edad, venezolano, que fue operado dos años antes de su ingreso, por una tumoración testicular izquierda, en esa ocasión se realizó orquiectomía izquierda. La biopsia fue compatible con tumor de saco de Yolk. Un año previo a su ingreso en la institución, había sido estudiado por dolor dorsal, pérdida de peso y sensación de plenitud. Con estudios de hemoquímica normales, se le realizaron estudios de imágenes (Fig. 1) que mostraron la presencia de una gran tumoración retroperitoneal, a la izquierda de la línea media, de bordes bien definidos, con un componente líquido y graso asociado de 10x12 cm, de posible origen neoformativo, con desplazamiento de las estructuras vecinas, en íntimo contacto con la aorta abdominal, las estructuras vasculares renales izquierdas y la vena mesentérica inferior.
Es considerado una siembra metástasica irresecable en su país y refractaria a la quimioterapia, y, al año, continúa con tratamiento sintomático.
Al año de evolución de este diagnóstico, presenta un estado general bastante aceptable, aunque con una pérdida de peso referida de más de 20 lb, dolor dorsal y sensación de repleción que apenas le permite alimentarse.
El paciente aporta un estudio tomográfico reciente, donde se aprecia un marcado crecimiento de la lesión anteriormente descrita, con un importante desplazamiento de todo el intestino hacia la derecha de la línea media, el riñón, bazo y páncreas hacia arriba y marcada compresión gástrica. La lesión presenta íntimo contacto con el psoas iliaco, aorta, hilio renal izquierdo y vasos portales, aunque con flujo conservado de estas estructuras. Las dimensiones actuales son de 25x20x14 cm (Fig. 2).
Se discute en conjunto con oncólogos y, a pesar de las grandes proporciones de la lesión, se decide intentar una resección quirúrgica.
Se realiza una laparotomía amplia y se encuentra que la lesión se encuentra encapsulada, bien vascularizada y en estrecho contacto, sobre todo en su plano posterior, con importantes estructuras vasculares retroperitoneales. Presenta una íntima relación con la vena renal, pero sin infiltrarla, lo que permite una resección completa sin necesidad de extirpación de órganos ni reconstrucciones vasculares. La pieza quirúrgica excedía los 30 cm (Fig. 3).
La evolución fue altamente satisfactoria, por lo que requirió de poca analgesia en el posoperatorio. La alimentación por vía oral se reinició de forma precoz y fue dado de alta al cuarto día de la intervención.
El resultado de la biopsia fue: metástasis de tumor de saco endodérmico (saco vitelino) de probable origen testicular con zonas de necrosis.
Inmunohistoquímica:
Al dar el alta se recomendó seguimiento con quimioterapia en su área de salud, en Venezuela.
Discusión
Las masas residuales y secundarias después de la quimioterapia en pacientes con tumores testiculares de células germinales no seminomas, pueden tratarse de fibrosis (45-50 %) teratoma (40-45 %), o cáncer viable (10 %). Los estudios radiográficos, incluyendo la Tomografía por Emisión de Positrones (PET por sus siglas en inglés), no pueden diferenciar eficazmente estas entidades.3,5
Por ello, cuando sea quirúrgicamente factible, todas las masas residuales deben ser extirpadas. Esto puede incluir lesiones pulmonares, hepáticas y retroperitoneales. La elevación de los marcadores tumorales séricos seguido de la quimioterapia no es una contraindicación para la resección, pero debe considerarse la quimioterapia inicial si la tendencia es a elevarse.2,3,5
Los elementos teratomatosos de los tumores de células germinales no seminomas, suelen ser altamente resistentes a la quimioterapia, por lo que, si no se resecan, pueden transformarse en carcinomas y sarcomas. Estas resecciones pueden ser técnicamente difíciles y de alto riesgo, por lo que deben ser realizadas por cirujanos con gran experiencia.3,5,6,7
Consideraciones finales
La diseminación metastásica retroperitoneal del tumor del saco de Yolk es poco frecuente, muy poco reportado a nivel mundial y con pocas experiencias en su tratamiento. Se realizó técnica de resección de una lesión gigante con quimioterapia adyuvante posoperatoria. No hubo complicaciones relacionadas con el proceder.
