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Introducción
La apendicitis aguda es la inflamación aguda y grave del apéndice cecal. El 50 % de los casos de abdomen agudo corresponden a una apendicitis aguda.1) A pesar de su elevada prevalencia en los países occidentales, su diagnóstico es a menudo problemático y requiere un elevado índice de sospecha por parte del cirujano, para proporcionar un pronto tratamiento y evitar la sustancial morbilidad e incluso mortalidad.2
El diagnóstico de la apendicitis aguda es fundamentalmente clínico, y debe considerarse en cualquier paciente sin apendicectomía previa que presente dolor abdominal agudo.2) Se tienen en cuenta los antecedentes, el interrogatorio y el examen físico, así como los exámenes de laboratorio y de imágenes.
Para facilitar el diagnóstico de esta afección se han establecido varios sistemas de clasificación o scores, como por ejemplo el RIPASA, el de Alvarado o MANTRELS, el de Alvarado modificado, el Lintula, el Ohmann y el de Respuesta Inflamatoria de Apendicitis.1,3)
La escala Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) se dio a conocer en 2010, diseñada específicamente para poblaciones asiáticas, tomándose su nombre del hospital de Brunei Darussalam, donde se desarrolló.4) Su utilidad está refrendada por numerosos estudios,3,5,6,7,8) incluso en poblaciones occidentales.9,10) La escala sería barata y útil para evitar errores de diagnóstico, en áreas con pocos recursos tecnológicos, manteniéndose una tasa de apendicectomía negativa, satisfactoriamente baja mediante la estratificación adecuada de los pacientes, y les limitaría la exposición a radiaciones ionizantes.6,7,10
La interpretación de la escala de acuerdo al puntaje sugiere 4 grupos de manejo:
< 5 puntos (improbable, observación del paciente).
5-7 puntos (baja probabilidad, observación en urgencias, realizar ultrasonido abdominal).
7,5 - 11,5 puntos (alta probabilidad, valoración por cirujano y preparar para apendicectomía).
> 12 puntos (diagnóstico de apendicitis, apendicectomía).4
En Cuba se ha publicado un estudio acerca de la escala RIPASA, la cual se calculó con los datos de historias clínicas de pacientes egresados con diagnóstico de apendicitis aguda.11
La presente investigación tiene como objetivo determinar la utilidad de la Escala RIPASA para el diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Clínico Quirúrgico “Freyre de Andrade”, en el periodo de septiembre de 2015 a diciembre de 2017.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, analítico y prospectivo, en el Hospital Clínico Quirúrgico “Freyre de Andrade”, en el periodo de septiembre de 2015 a diciembre de 2017. La población estuvo integrada por los casos que ingresaron en el servicio de cirugía general con sospecha de apendicitis aguda.
Criterios de inclusión
Los pacientes mayores de 18 años de edad, con diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda.
Criterios de exclusión
Los enfermos operados a los que no se les realizaron apendicectomía, los enfermos a los que no se les aplicaron y registró la Escala RIPASA al momento del ingreso.
Una vez aplicados estos criterios, resultaron 70 casos que se dividieron en dos grupos: Apendicitis Sí y Apendicitis No. Se usó el diagnóstico histológico como principal elemento discriminante, y se subdividieron según el diagnóstico predicho por la escala con 7,5 puntos como patrón de corte:
Se utilizaron las variables edad, grupos de edad, sexo, dolor en fosa ilíaca derecha, náusea/vómito, dolor migratorio, anorexia, hipersensibilidad en fosa ilíaca derecha, resistencia muscular voluntaria, rebote, Rovsing, fiebre, leucocitosis, parcial de orina negativo, diagnóstico de apendicitis aguda, puntuación de la Escala RIPASA y probabilidad de apendicitis según la escala RIPASA. Además, se calcularon la sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud positiva, razón de verosimilitud negativa, y precisión diagnóstica, donde VP: verdaderos positivos; FN: falsos negativos; VN: verdaderos negativos; FP: falsos positivos:
Sensibilidad: probabilidad de que la escala arroje un resultado positivo en los enfermos con apendicitis aguda: VP/(VP+FN).
Especificidad: probabilidad de que la escala arroje un resultado negativo en los casos con diagnóstico negativo de apendicitis: VN/(VN+FP).
Razón de verosimilitud positiva: Cuánto mejora la escala la probabilidad de hacer un diagnóstico correcto positivo: Sensibilidad/(1 - especificidad). Se interpreta su resultado como utilidad: > 10 Alta; 5-10 Moderada; 2-4,9 Baja; 1-1,9 Muy baja.
Razón de verosimilitud negativa: Cuánto mejora la escala la probabilidad de hacer un diagnóstico correcto negativo: (1 - sensibilidad)/especificidad. Se interpreta su resultado como utilidad: < 0,1 Alta; 0,1-0,2 Moderada; 0,21-0,5 Baja; 0,51-1,0 Muy baja.
Precisión diagnóstica: Casos verdaderos positivos y casos verdaderos negativos como una proporción de todos los casos: (VP+VN)/(VP+VN+FN+FP).
El desempeño discriminativo general de la escala se determinó mediante el área bajo la curva Características Operativas del Receptor, la que se construyó con los valores de sensibilidad y 1-especificidad para cada punto de la escala RIPASA, que constituyen sus coordenadas. Un área de 0,50 representa la distribución aleatoria y un valor de 1,0 la predicción perfecta.
La información proveniente de la fuente primaria se recogió al momento del ingreso mediante un modelo creado para ese fin. También se obtuvo información de las historias clínicas y los registros de anatomía patológica.
El procesamiento de la información se realizó mediante el paquete estadístico SPSS 25.0 (IBM Corp. 1989-2017). Se emplearon estadísticas descriptivas como frecuencias absolutas y relativas (por cientos) para las variables cualitativas. Para las cuantitativas se utilizaron la media y la desviación estándar. Como métodos de estadística inferencial se emplearon el test de Chi cuadrado para variables cualitativas y la U de Mann-Whitney para comparar las cuantitativas. Se utilizó un intervalo de confianza del 95 % y se consideró que las diferencias entre grupos fueron estadísticamente significativas con un valor de la p < 0,05.
Los parámetros éticos estuvieron en concordancia con la convención de Helsinki. El protocolo de la investigación obtuvo la aprobación del Comité de Ética de la institución. Los datos de los pacientes se recogieron de forma anónima. Los casos se ingresaron, diagnosticaron y trataron sobre la base del criterio de los especialistas y residentes del servicio de Cirugía General, independientemente de los datos de la investigación y del puntaje obtenido en la escala RIPASA.
Resultados
Se incluyeron un total de 70 pacientes en el estudio, de ellos 64 (91,4 %) tuvieron diagnóstico histológico de apendicitis aguda, y 6 (8,6 %) fueron negativos para este diagnóstico. Los resultados para las variables medidas así como, la significación del análisis estadístico se resumen en la tabla 1.
Tabla 1 Los parámetros y su puntuación se ilustran a continuación:
n/a: No aplica el análisis estadístico porque la totalidad de los casos fueron positivos para la variable.
Estos resultados demuestran que no hubo diferencias significativas entre los grupos de Apendicitis Sí y Apendicitis No en cuanto a su edad, cuyo promedio fue de 35,2 años en general. Por su parte, la puntuación media de la escala RIPASA fue de 10,3 puntos, y al aplicar el test U de Mann-Whitney sí hubo diferencias estadísticamente significativas para la escala entre estos grupos (10,5 vs. 8,1 puntos; p = 0,01). Hubo un predominio del sexo masculino (71,4 %), el síntoma más frecuente fue el dolor en fosa ilíaca derecha (97,1 %), el signo más frecuente fue el rebote positivo (100 %), y el dato de laboratorio más obtenido fue la leucocitosis (87,1 %). En cuanto al análisis estadístico, solo fueron significativos al aplicar la prueba de Chi cuadrado el sexo masculino, el dolor en fosa ilíaca derecha, el dolor migratorio y los síntomas por menos de 48 horas.
En cuanto a la probabilidad de apendicitis según la puntuación obtenida en la escala y el diagnóstico histológico (Fig. 1), observamos que hubo diferencias estadísticamente significativas. Predominaron los casos con probabilidad alta con 44 (62,8 %); no hubo pacientes sin apendicitis en el rango superior a los 12 puntos, aunque sí hubo 4 (5,7 %) casos sin apendicitis en el rango de probabilidad alta (7,5 - 11,5 puntos). Hubo igualmente 4 casos (5,7 %) con diagnóstico histológico de apendicitis en el rango de probabilidad baja (5-7 puntos).
Chi2: 6,59 p = 0,04
Fig. 1 Distribución de los pacientes según probabilidad de apendicitis por la escala RIPASA y diagnóstico de apendicitis.
La tabla 2 muestra la sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud positiva y negativa para cada puntaje de la escala en la población estudiada. La sensibilidad fue de 100 % hasta los 6 puntos, o sea que todos los pacientes con apendicitis tuvieron puntajes mayores; por su parte la especificidad fue perfecta (100 %) a partir de los 10,5 puntos, o sea que no hubo pacientes sin apendicitis con puntuaciones iguales o mayores que esta. La razón de verosimilitud positiva más alta se obtuvo a los 10 puntos, el puntaje a que un individuo tiene más posibilidades de ser positivo cuando la escala predice un resultado positivo. La razón de verosimilitud negativa mejor fue a los 6 puntos, donde un caso tiene más probabilidades de ser negativo si la escala predice un resultado negativo.
Tabla 2 Sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud positiva y razón de verosimilitud negativa para cada puntaje obtenido de la escala RIPASA
No hubo pacientes con puntajes de < 5,5, 7,0 ni 13,5; n/a: No aplica por operación matemática inválida.
A los 7,5 puntos, límite donde la escala predice o no la apendicitis aguda originalmente, la sensibilidad fue de 94 % y la especificidad fue de 33 %, la razón de verosimilitud positiva fue de 1,41 (muy baja) y la negativa fue de 0,19 (moderada). Además, se calculó la precisión diagnóstica para este puntaje, que fue de 88,6 %. Se pudo observar que el punto de corte más equilibrado de la escala, donde se asemejaron más los valores de sensibilidad y especificidad, fue a los 9,5 puntos.
La figura 2 muestra la curva de características operativas del receptor para la escala RIPASA, para cuya confección se utilizan los diferentes valores de sensibilidad y 1 - especificidad. Se obtuvo un área bajo la curva de 0,81, la cual fue estadísticamente significativa.
Discusión
Los estudios acerca de la escala RIPASA que se realizan tomándose solo pacientes apendicectomizados describen un porcentaje de casos histológicamente negativos para apendicitis aguda de entre 1,85 % y 18,4 %,8,10,11,12,13) rango dentro del cual se encuentra la frecuencia obtenida por los autores de 8,6 %.
Las características demográficas de edad y sexo mostradas en la tabla 1 muestran un franco predominio del sexo masculino, lo cual coincide con la literatura que plantea que en las edades medias, este es el género predominante.1) Sin embargo, la proporción masculino-femenino obtenida es mucho mayor al compararse con otros estudios que solo incluyeron pacientes apendicectomizados.8,10,11,13 En cuanto a la edad, se conoce que teniendo en cuenta todas las edades, la apendicitis aguda tiene su mayor incidencia entre los 20 y 30 años.(1,2) La edad media obtenida fue de 35,2 años, lo cual coincide con otros estudios que incluyen solo a pacientes adultos, con cifras de entre 30,2 y 36,5 años.5,8,10,11,14,15
El rango de puntuaciones obtenidas fue de 5,5 a 15 puntos. No se obtuvieron valores bajos de la escala debido a que se incluyeron solo pacientes que ingresaron para apendicectomía. Aquellos que fueron evaluados y descartados probablemente hubieran obtenido puntuaciones bajas pero no formaron parte del estudio. Sin embargo, la diferencia de puntuación entre los grupos Apendicitis No y Apendicitis Sí, fue estadísticamente significativa.
El síntoma más constatado fue el dolor en fosa ilíaca derecha, lo cual coincide con lo encontrado en la literatura.6,10,11,13Arroyo Rangel también describe la descompresión positiva como signo más obtenido,10) al igual que los autores, sin embargo, otros describen como más frecuente la hipersensibilidad en fosa ilíaca derecha.6,11) En cuanto a la significación estadística, Erdem encontró como parámetro significativo el dolor migratorio, en coincidencia con los autores, no así el sexo ni la duración de los síntomas menor de 48 horas. También determinó como significativos la defensa muscular, el signo de Rovsing, el rebote, la fiebre, la leucocitosis y el parcial de orina negativo.15
La distribución de los casos según la probabilidad de apendicitis por la puntuación obtenida en la escala y su diagnóstico histológico positivo o negativo (Fig. 1), tuvo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,04). La mayoría de los casos tuvieron probabilidad alta, y no hubo casos sin apendicitis en el rango de probabilidad absoluta. Para Singh la mayoría de los casos obtuvieron igualmente entre 7,5 y 11,5 puntos,6) así como para Casado Méndez,11) mientras que Karapolat tuvo más pacientes en el rango superior a los 12 puntos.5)
De la tabla 2 se interpreta que al no haber pacientes con apendicitis y puntuaciones de 6 o menos, y al encontrarse la mejor razón de verosimilitud positiva en los 6 puntos igualmente, sería factible descartar la enfermedad por debajo de ese límite. Así también, al ser perfecta la especificidad a partir de los 10,5 puntos, se pudiera afirmar la presencia de apendicitis por encima de ese puntaje.
A los 7,5 puntos, patrón de corte propuesto originalmente para la escala por encima del cual es más probable la apendicitis, la sensibilidad hallada de 94 % resultó mucho más alta que la especificidad (33 %). La literatura revisada coincide en gran parte en cuanto a una sensibilidad mayor que la especificidad, aunque esta última no tan baja como la obtenida por los autores. Chong, en el estudio que dio origen a la escala, obtuvo sensibilidad de 88,5 % y especificidad de 66,7 %.4) Otros estudios reportan sensibilidad para la escala entre 85,4 % y 98,8 %, y especificidad entre 69,9 % y 90,5%.6,9,10,11,13,16 Un metaanálisis calculó para la escala RIPASA una sensibilidad conjugada de 94 % y una especificidad conjugada de 55 %, recomendando debido a la baja especificidad algún medio suplementario para un diagnóstico más preciso.7) Así también, una revisión sistemática planteó que la escala RIPASA en comparación con otras, mostró una mayor sensibilidad y valor de área bajo la curva, aunque menor especificidad.3
La razón de verosimilitud positiva obtenida a los 7.5 puntos fue muy baja, mientras que la negativa fue moderada. Golden, en un estudio estadounidense, reportó un resultado similar, con razón verosimilitud positiva de 1,3 y negativa de 0,5,17) mientras que Karami obtuvo tomando 8 puntos como patrón de corte valores altos de estos indicadores: razón de verosimilitud positiva de 11,8 y negativa de 0,074.8) Por su parte, la precisión diagnóstica obtenida de 88,6 % se encuentra dentro del rango de 80 % a 93,38 % reportado por varias fuentes bibliográficas.4,6,9,13,18
La figura 2 muestra la curva de características operativas del receptor para la escala RIPASA, siendo el área bajo la misma de 0,81, lo cual resultó estadísticamente significativo. Esto se interpreta como un aceptable desempeño discriminativo general de la escala, como también lo obtuvieron Shuaib en Kuwait y Arroyo Rangel en México, con 0,88.10,13) Karami en Irán encontró un desempeño excelente, con área bajo la curva de 0,98,8) mientras que Golden en los Estados Unidos y Díaz Barrientos en México tuvieron resultados más pobres, con áreas bajo la curva de 0,67 y 0,59, respectivamente.12,17) Por su parte, el metaanálisis previamente citado arrojó un área bajo la curva conjugada de 0,94.7
En general, la escala RIPASA ha tenido resultados superiores al compararse con otras escalas diagnósticas para la apendicitis aguda, sobre todo en poblaciones asiáticas y del medio oriente,8,13,14,15,16) y en menor medida en países occidentales.10) Esta superioridad está respaldada por los resultados de un metaanálisis.7) No obstante, al decir de Soler Vaillant y Mederos Curbelo, ningún sistema sustituirá el método clínico con un interrogatorio exhaustivo y un examen físico completo.1
En conclusión, la escala RIPASA tuvo una buena sensibilidad y una moderada razón de verosimilitud negativa que permitirían descartar casos negativos con puntuaciones bajas. También exhibió una precisión diagnóstica y un desempeño discriminativo general aceptable. Sin embargo, la pobre especificidad y muy baja razón de verosimilitud positiva la hacen poco útil como medio diagnóstico único para la apendicitis aguda en el desempeño clínico quirúrgico.
