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Introducción
El cáncer en Cuba constituye un grave problema de salud, debido a las altas tasas de incidencia y mortalidad que se presentan. En particular, el cáncer esofágico es una enfermedad descrita desde hace 2000 años atrás, y aunque se considera una enfermedad poco frecuente, es de comportamiento agresivo y curso clínico progresivo, mal pronóstico, con tasas de supervivencia bajas, cuyo diagnóstico en nuestro medio se realiza generalmente de forma tardía y los resultados del tratamiento son bastante pobres. Es una enfermedad tratable, pero raras veces curable, es más frecuente en la quinta y sexta décadas de la vida y con un aumento de su incidencia después de los 65 años.1
La intervención quirúrgica del esófago constituye una cirugía compleja en la que se involucran no solo factores y detalles técnicos específicos, sino también elementos organizativos institucionales que reúnen recursos humanos y materiales multidisciplinarios. Cuando no se enfoca de esta manera, los resultados de la cirugía son malos, con alta morbilidad y mortalidad operatoria.2,3,4 Se reconoce, además, que la principal complicación de esta cirugía del esófago es la fuga de la anastomosis por la elevada morbilidad y mortalidad que implica. Así mismo, las diferentes series internacionales que abordan esta temática reportan cifras que oscilan entre un 3,7 y un 10,3 % de presencia de filtración, consideradas como referencias y respaldadas por el accionar de centros especializados en el tratamiento de esta problemática. Por lo cual el objetivo de esta investigación fue identificar los factores involucrados en la aparición de la fuga anastomótica en pacientes operados de cáncer de esófago en Cuba en el periodo de 1988 al 2020.
Métodos
Se realizó una investigación observacional clínico epidemiológica multicéntrica, no randomizada, con una primera etapa retrospectiva enfocada en acopiar información de pacientes comparables, que habían sido diagnosticados e intervenidos de cáncer esofágico en diferentes centros con un enfoque predominantemente cuantitativo con elementos cualitativos, en los centros con mayor experiencia del tema en el país y amparados en los criterios prevalecientes en la literatura científica, específicamente actualizada en conceptos y diseños sobre la metodología de investigación quirúrgica, en el periodo de 1988 al 2020. Al agrupar la información de estos trabajos, el universo del estudio (que es similar a la muestra) quedó constituido por 595 enfermos, de ellos 393 masculinos y 202 femeninos, todos operados con diagnóstico comprobado de cáncer del esófago. Fueron seleccionadas las series de casos de 9 centros hospitalarios que incluimos en el estudio:
Hospital “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba.
Hospital “Agostino Neto” de Guantánamo.
Hospital “Carlos Manuel de Céspedes” de Bayamo, Granma.
El resto de los centros fueron de La Habana:
Hospital “Miguel Enríquez”.
Hospital “Calixto García”.
Hospital “Manuel Fajardo”.
Hospital “Carlos J. Finlay”.
Hospital “Hermanos Ameijeiras”.
Instituto de Oncología y Radiobiología.
Con la base de datos validada se confeccionaron tablas de contingencia, con sus medidas relativas correspondientes (%), cuando procedía se calculaban estadísticos de riesgo. Los contrastes para porcentajes y promedios se efectuaron a un nivel = 0,05. Los estadísticos utilizados fueron t Student, 2.
Criterios de inclusión:
Historias clínicas correspondientes a pacientes adultos con diagnóstico de certeza de cáncer esofágico.
Pacientes con diagnóstico de cáncer de esófago que motivó su ingreso entre enero de 1988 a diciembre 2020 y en los que las instituciones facilitaron la adquisición de la información contenida en ellos, incluyendo informes operatorios, diagnósticos anatomopatológicos.
Criterios de exclusión:
Historia clínica de pacientes con menos de 19 años.
Historia clínica de pacientes inoperables o en estadio final de su enfermedad.
Las variables estudiadas incluyeron las siguientes: caracterización etaria en sexo y edad, variedad histológica, intervención quirúrgica realizada, caracterización de la anastomosis como localización (cervical, torácica o abdominal), forma de realización (manual o mecánica), zona de localización en el órgano a adjuntar (cara anterior, posterior o lateral), presencia de comorbilidades asociadas como hábito de fumar, ingestión de bebidas alcohólicas, bajos niveles de proteínas séricas, albúmina, hemoglobina y presencia de fuga.
La documentación y el registro de los datos fueron custodiados por el autor de la investigación, se guardó anonimato de los resultados individuales o de los aspectos donde se pudiera identificar el especialista involucrado en el diagnóstico de fuga. Se efectuaron salvas periódicas de los datos, todos protegidos en lugar seguro y con clave de protección.
Resultados
En la tabla 1, observamos que la mayor presencia de fugas se presentó en los grupos por encima de 55 años. El sexo femenino presentó una mayor incidencia de fugas con 65 enfermos de un total de 202 pacientes, esto contrasta con los 61 del sexo masculino de un total de 393 enfermos. Del total de enfermos fumadores (257) presentaron fuga 47 y 79 dentro de los no fumadores (338). En nuestro estudio 213 pacientes ingerían bebidas alcohólicas y solo 26 presentaron fugas.
Tabla 1 Distribución de la fuga según grupo etáreo, sexo y hábitos tóxicos
| Grupo etáreo | Fuga | Total | |
|---|---|---|---|
| No | Sí | ||
|
25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 y más |
1 | 1 | |
| 1 | 3 | 4 | |
| 47 | 17 | 64 | |
| 212 | 54 | 266 | |
| 208 | 52 | 260 | |
| Total | 469 | 126 | 595 |
| Femenino | 137 | 65 | 202 |
| Masculino | 332 | 61 | 393 |
| Total | 469 | 126 | 595 |
| Si | 47 | 210 | 257 |
| No | 79 | 259 | 338 |
| Total | 126 | 469 | 595 |
| Si | 26 | 187 | 213 |
| No | 100 | 282 | 382 |
| Total | 126 | 469 | 595 |
En la tabla 2, se muestra que los niveles bajos de albúmina y hemoglobina no guardaron relación significativa con la aparición de fugas en nuestra investigación. Con respecto a los niveles bajos de proteínas 94 enfermos de 274 presentaron fuga de la anastomosis. Predominó la fuga en el adenocarcinoma con 65 enfermos.
Tabla 2 Relación de la fuga con niveles bajos de albúmina sérica, hipoproteinemia, anemia y variedad histológica
La tabla 3 refleja que la técnica transhiatal presentó un mayor número de fugas (69), seguida de la variante Mc Kewon.19
Tabla 3 Distribución de la fuga según técnica quirúrgica
| Técnica quirúrgica | Fuga | Total | |
|---|---|---|---|
| No | Sí | ||
| Esofagocoloplastia | 2 | 2 | 4 |
| IL | 245 | 6 | 251 |
| Log | 15 | 15 | |
| MK | 77 | 19 | 96 |
| NakKir | 2 | 1 | 3 |
| RobSar | 6 | 8 | 14 |
| SerYud | 5 | 13 | 18 |
| SW | 9 | 8 | 17 |
| TH | 108 | 69 | 177 |
| Total | 469 | 126 | 595 |
Leyenda:
EsofCP: esofagocoloplastia, IL: técnica de Ivor-Lewis, Log: técnica de Logan-Skinner.
MK: técnica de McKewon, NakKir: técnica de Nakayama Kirschner, RobSar: técnica de Robson Saar
SerYud: técnica de Servin-Yudin, SW: técnica de Sweet, TH: Transhiatal. Técnica de Denk-Sloan-Orringer.
La tabla 4 evidencia la distribución según la forma de realizar la anastomosis y el número de filtraciones, que predominó en las realizadas de forma manual 123 (23 %). En cuanto a la distribución según la región donde se realizó la anastomosis y el número de filtraciones en nuestro estudio se evidenció un mayor índice de filtraciones en las anastomosis de localización cervical 111(35,9 %). En relación con la distribución según la localización de la anastomosis en el órgano sustituto y el número de filtraciones nuestra serie mostró un mayor número para las de cara posterior 11,7 % seguidas de las de la anterior 5,5 % y las latero-laterales 0,6 %, respectivamente. En nuestro estudio el número de fugas en cara anterior y posterior mostraron cifras similares con 57 y 56 enfermos, aunque en esta última se realizó un mayor número de anastomosis 295 por 253 en la anterior, aunque en la variante latero-lateral presentó mayor relación con 13 de 47 enfermos para un 27,7 %.
En la tabla 5, se muestra la distribución de la fuga por planos anastomóticos con un predominio de las realizadas en un plano 78 (14,3 %). En nuestro estudio se encontró un mayor número de filtraciones para las anastomosis termino-laterales 17,2 % que para las latero-laterales 0,6 %.
Discusión
La mayor incidencia de la enfermedad se encontró en los mayores de 55 años, lo cual coincide con los resultados reportados por autores internacionales y nacionales.5,6,7,8 El predominio en el sexo femenino se debe al mayor número de adenocarcinomas en las mujeres y por ende la utilización de técnicas quirúrgicas cuya anastomosis se realiza en el cuello donde ante la ausencia de un entorno mesotelial existe mayor riesgo de ocurrencia de fugas. Los estudios e investigaciones tanto nacionales como internacionales destacan mayor presencia en el sexo masculino, lo cual no coincide con nuestra investigación.9,10,11 Nuestros resultados no evidencian valores significativos estadísticamente con respecto al hábito de fumar y la aparición de la fuga, aunque se reportan estudios,12,13,14,15,16 que se refieren a este aspecto y demuestran la relación causal de los mismos. Igualmente sucedió con la ingestión de bebidas alcohólicas, que contrasta con lo revisado en la literatura referente a estos factores de riesgo establecidos.9,10,11,12,13,14,15,16)
Numerosos estudios17 resaltan la relación de las cifras bajas de albumina y hemoglobina con la aparición de la fuga, lo cual no coincide con nuestra investigación. Sin embargo fue significativamente estadística la presencia de fuga en pacientes con hipoproteinemia, lo que coincide con lo reportado nacional e internacionalmente.18) La fuga predominó en el adenocarcinoma por el uso de técnicas quirúrgicas estandarizadas cuyas anastomosis se realizan en el cuello para esta variedad histológica y en las cuales hay una mayor incidencia. Estudios como los de Leal,19Ferrá,20 coinciden con nuestra investigación.
Se ha relacionado un mayor número de fugas según el sitio anatómico de la anastomosis de las técnicas quirúrgicas empleadas y estandarizadas, con una mayor presencia en las de localización cervical, influenciadas por una mayor tensión, menor irrigación, menor espacio, y un ambiente descrito como no mesotelial.21
En estudios multicéntricos como los de Valverde en Francia (14 centros), se reportan los resultados de 152 pacientes: 74 con anastomosis manual y 78 con anastomosis mecánica, concluyendo que entre ambas técnicas no existen diferencias ni en la incidencia, ni en la severidad de las fallas de sutura. En un metaanálisis, Urschel22 y colaboradores coinciden con lo anterior al igual que Orringer,23 En otra investigación el propio Orringer23) reporta una disminución en la tasa de fugas de un 14 % a un 2,7 % con el uso de suturadores mecánicos.
Sin embargo, otros estudios como los de Vasallo24) en Uruguay, reportan cifras para las anastomosis manuales y para las mecánicas similares a la de nuestra serie. Las investigaciones de otros autores como Harustiak,25) Mishra5 y Sugimura,6 muestran diferencias en la incidencia de fugas, señalan un menor número en las realizadas de forma mecánica, lo cual coincide con los reportes recogidos en nuestro país y que se resumen en nuestra serie con cifras de 17,2 % para las anastomosis manuales y 0,6 % para las mecánicas. Este resultado está influenciado por la preferencia de nuestros cirujanos y disponibilidad de recursos entre otros factores, aunque en los estudios revisados sobre cirugía basada en la evidencia parece que ambos métodos tienen resultados similares desarrollados por manos experimentadas.
Los resultados obtenidos con respecto a la localización de la fuga coinciden con los reportes tanto nacionales e internacionales y menor para las de otra localización como torácica o abdominal, Ferrá20y Leal19 presentaron cifras que avalan estos resultados en el ambiente nacional y estudios prospectivos y randomizados como los de Wang,26 analizaron los resultados inmediatos y tardíos de pacientes esofagectomizados por cáncer del esófago con las técnicas de Ivor Lewis y Mark Orringer con iguales resultados, en cambio Urschel,22 si bien no encuentran diferencias en las tasas de fístulas en cuello y tórax, la tasa de estenosis fue mayor en cuello que en tórax (21 % a 9 %), aunque sin significación estadística. En un metanálisis Deng27 expresa similares conclusiones, pero otros investigadores como Urschel y Orringer,22,23 analizan posibles causas y explicaciones que incluyen tensión en la línea de suturas, compresión extrínseca y ausencia de un entorno mesotelial y que unidos contribuyen a la aparición de mayor número de fugas en la localización cervical que en la torácica o abdominal, concluyendo que dicha etiología es multifactorial y donde tienen un peso importante la experiencia quirúrgica, una depurada técnica y un adecuado riego sanguíneo del órgano a trasplantar.
En el estudio de Sjoerd28 realizado en las ciudades de Amsterdam y Rotterdam de Holanda considerado como la mejor evidencia científica disponible hasta nuestros días se exponen numerosos criterios de investigadores de distintos metaanálisis y concluye que no existe uniformidad al respecto por lo que parece prudente que utilizar para la anastomosis el sitio con el que más se está familiarizado.
Las fugas según el sitio de anastomosis han sido estudiadas por autores como Liu,29) quien reporta en sus series para la anastomosis en cara posterior cifras de hasta 6 %, así como de 1,6 % para las realizadas en cara anterior y las latero-laterales, La mayoría de los autores tanto de series nacionales como internacionales prefieren el estómago como víscera a ascender.
En series de autores internacionales como las de Postlewait, resaltadas por Mederos,30 de 1979 donde se muestran los buenos resultados obtenidos con un solo plano de sutura corrida monofilamento 5-0. En los últimos años no se ha llegado a un consenso sobre el tema y así algunos cirujanos prefieren 2 planos, otros un solo plano y otros como Wang26 realizan indiferentemente ambos.
La fuga de la anastomosis en la cirugía por el cáncer de esófago predominó en el sexo masculino y con una edad promedio de 62,8 años; de los factores humorales la hipoproteinemia tuvo una relación significativa para la aparición de fugas, lo que no sucede con la hipoalbuminemia y la anemia. Los factores de riesgo establecidos como el hábito de fumar y la ingestión de bebidas alcohólicas no guardaron relación con la aparición de la fuga. La variedad histológica adenocarcinoma presentó un mayor número de fugas. En correspondencia, la técnica quirúrgica con mayor incidencia de fuga fue la transhiatal, así como, en las realizadas manualmente, de localización cervical, en la variante latero-lateral. También fue mayor en las anastomosis en un plano realizadas de forma termino-lateral.
