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Introducción
Los tumores malignos ocupan la segunda causa de muerte en Cuba. La tasa de mortalidad de los tumores malignos de tráquea, bronquios y pulmón ocupa el segundo lugar en hombres detrás del cáncer de próstata y el primero en las mujeres, superior al cáncer de mama. Según el anuario estadístico, hubo 5580 muertes por esta causa en 2020, con una tasa de mortalidad general en los hombres de 61,6 y de 38,1 en la mujer por 100 000 habitantes.1
Lograr el descubrimiento temprano de las lesiones pulmonares malignas es aún un gran reto, la cifra de fumadores continúa muy elevada y la disponibilidad de estudios que evalúen a estos individuos con riesgo de padecer cáncer de pulmón sigue baja.
El propósito de los grupos que tratan el cáncer de pulmón es lograr buenos resultados con la menor agresión posible al paciente. La cirugía torácica videoasistida (VATS, por sus siglas en inglés) nos brinda la posibilidad de realizar un tratamiento quirúrgico más humanizado, con una baja incidencia de complicaciones infecciosas y de otro tipo, una estadía hospitalaria más corta y una más rápida reincorporación del paciente a sus actividades sociales y laborales sin que se comprometan los resultados oncológicos, aun cuando algunos estudios destacan que la linfadenectomía y su positividad es mayor en la cirugía abierta. A largo plazo existe una disminución de los costos en la VATS.2,3,4,5,6,7
Desde el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, progresivamente los diferentes grupos que tratan el cáncer de pulmón incorporaron las técnicas de mínimo acceso para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad y para el año 2006 la realización de VATS duplicaba la realización de cirugía abierta y en su desarrollo la tecnología ha permitido incorporar la robótica y el abordaje uniportal.6,8,9,10,11
En esta tendencia, la lobectomía VATS se ha convertido en la “técnica de oro” de la cirugía del cáncer de pulmón, por su seguridad y efectividad y por tener una mejor rentabilidad en comparación con la cirugía abierta.12,13,14,15,16)
El objetivo del estudio fue mostrar los resultados de la lobectomía por cirugía torácica videoasistida en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso.
Métodos
Se realizó un estudio prospectivo, observacional y transversal de pacientes intervenidos en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, a los cuales se le detectó por estudios de imagen una lesión nodular pulmonar. El universo de estudio lo componen 57 pacientes portadores de nódulos pulmonares. La muestra quedó constituida por 29 pacientes, a los cuales se les realizó una lobectomía VATS. Como criterio de exclusión se tuvo en cuenta cualquier tipo de resección menor de una lobectomía. Las variables utilizadas fueron: la edad, sexo, localización de la lesión, estadio del tumor, causas de conversión, las complicaciones y la mortalidad.
La técnica empleada para realizar la lobectomía videotoracoscópica asistida fue la que utilizó tres puertos de trabajo, un puerto de en línea axilar media y 7mo. espacio intercostal para la óptica, un puerto en 7mo. espacio intercostal y línea axilar posterior y una incisión de utilidad en 5to. espacio intercostal y línea axilar anterior de 4-5 cm como promedio.
Los datos fueron procesados en una base creada en Microsoft Excel 2016 y se utilizó el procesador SPSS versión 22. Para los cálculos estadísticos se utilizaron números absolutos y relativos (porciento) como medidas de resumen para variables cualitativas.
El estudio correspondió con una línea de investigación de la institución sobre la VATS y está debidamente avalado por el Consejo Científico. Para su realización se cumplió con lo establecido en el código internacional de Helsinki 2013,17 sobre ética médica.
Resultados
Del total de 57 pacientes, 29 fueron sometidos a una resección lobar completa (lobectomía videotoracoscópica asistida), lo que representó el 50,9 %. Hubo un predominio del sexo masculino y el grupo de edades comprendido entre los 61 y los 70 años con un 55,2 %, tal y como lo muestra la tabla 1.
Tabla 1 Edad y sexo
| Grupo etario | Sexo | Total | Porciento | |
|---|---|---|---|---|
| Masculino | Femenino | |||
| <40 años | 1 | 2 | 3 | 10,3 |
| 41-50 años | 1 | 0 | 1 | 3,4 |
| 51-60 años | 3 | 0 | 3 | 10,3 |
| 61-70 años | 6 | 10 | 16 | 55,2 |
| 71-80 años | 4 | 2 | 6 | 20,7 |
| Total | 16 | 13 | 29 | 100,0 |
La ubicación de las lesiones, como muestra la tabla 2, se distribuyó en 10 casos localizadas en el lóbulo superior derecho, 3 casos en lóbulo medio y 4 casos en lóbulo inferior derecho, mientras en el pulmón izquierdo, en 6 casos se localizó en el lóbulo superior y en 4 casos en el inferior y en los otros 2 pacientes se realizó bilobectomía.
Tabla 2 Localización de la lesión
| Localización de la lesión | No. casos |
|---|---|
| Lóbulo superior derecho | 10 |
| Lóbulo medio | 3 |
| Lóbulo inferior derecho | 4 |
| Lóbulo superior izquierdo | 6 |
| Lóbulo inferior izquierdo | 4 |
| Bilobectomía | 2 |
El tiempo quirúrgico promedio fue de 248 minutos en un rango entre los 120 y los 460 minutos. La presencia de complicaciones transoperatorias fue de solo dos pacientes, en los cuales se presentó un sangrado que obligó a la ampliación de la incisión de utilidad para su control.
En el estudio tuvimos 6 conversiones (Tabla 3). Un caso con falla en la intubación selectiva y tumor de más de 10 cm que obligó a realizar toracotomía reglada y en los cinco casos restantes, la conversión consistió en la ampliación de la incisión de utilidad hasta un tamaño aproximado de 10 cm, que permitió asistirnos con la mano y continuar con la asistencia de video. No obstante, lo consideramos conversión, por la necesidad de cambiar la estrategia de trabajo y realizar una incisión superior a los 8 cm. Esto se realizó en dos casos por sangrado activo y los otros tres por dificultades para la disección de las estructuras del hilio pulmonar por fibrosis o invasión ganglionar sobre todo en pacientes previamente irradiados, lo que representó el 20 % de los pacientes.
Tabla 3 Índice de conversión y sus causas
| Conversión | No. casos | Porciento |
|---|---|---|
| Toracotomía reglada | 1 | 3,44 |
| Ampliación de incisión | 5 | 17,2 |
| Índice de conversión | 20,7 % | - |
| Causas | ||
| Falla de intubación selectiva. Tumor grande. | 1 | - |
| Dificultades en la disección | 3 | - |
| Sangramiento | 2 | - |
En la tabla 4, se muestra la distribución de las lesiones según la clasificación TNM.
Predominaron las lesiones en estadio I, con 7 casos en estadio Ia y 6 casos en estadio Ib, para un total de 13 casos (43,3 %). Se tuvo 4 casos en estadio IIa y 6 en estadio IIb, para un total de 10 casos en etapa II (36,7 %) y 6 casos en estadio IIIa (20 %).
Se puede observar que el 79,3 % de los pacientes se encontraban en estadio I y II de la enfermedad, lo cual marca un pronóstico favorable para su evolución posoperatoria.
Tabla 4 Estadio TNM de las lesiones
| Estadio | No. de casos | Porciento |
|---|---|---|
| Estadio IA | 7 | 24,1 |
| Estadio IB | 6 | 20,7 |
| Estadio IIA | 4 | 13,8 |
| Estadio IIB | 6 | 20,7 |
| Estadio IIIA | 6 | 20,7 |
| Estadio IIIB | 0 | 0 |
En el posoperatorio (Tabla 5), se presentaron 9 complicaciones, distribuidas en cuatro pacientes con dificultad para la reexpansión pulmonar, 2 que presentaron hemotórax, en uno se diagnosticó una bronconeumonía. Hubo una atelectasia y un caso con infección de la herida quirúrgica.
De estas complicaciones hubo tres que provocaron la reintervención quirúrgica de los pacientes, uno por sangrado masivo después de la retirada de la sonda pleural, otro por dislocación de la sonda pleural para recolocar sonda y un tercero por sangrado posoperatorio inmediato de la zona de la disección ganglionar.
Como complicaciones tardías, en 5 pacientes se presentó recurrencia tumoral, en 1 de ellos localmente apareció una siembra tumoral a nivel del puerto de trabajo, lo que representa un 3,44 % y 4 casos con lesiones cerebrales metastásica (13,7 %).
La neuralgia intercostal se presentó en 4 pacientes para un 13,7 %.
Tabla 5 Complicaciones posoperatorias
| Complicaciones | Número de casos |
|---|---|
| Neumotórax posquirúrgico | 4 |
| Hemotórax posquirúrgico | 2 |
| Infección de la Herida Quirúrgica | 1 |
| Bronconeumonía | 1 |
| Atelectasia | 1 |
La mortalidad quirúrgica en este estudio (Fig.), fue una paciente (4,34 %) que presentó hemotórax masivo, que fue re intervenida y evolucionó a un empiema con fallo multiorgánico y muerte. La mortalidad tardía fue de los cuatro casos que tuvieron recurrencia tumoral a distancia a nivel cerebral y el paciente con recurrencia local, todos diagnosticados inicialmente en estadio IIIA. En general la mortalidad fue del 20,7 %.
Discusión
Han pasado más de 20 años de implementada la VATS y los resultados en términos de efectividad y seguridad son similares a los logrados anteriormente por la cirugía abierta en el tratamiento del cáncer de pulmón.3,5,13,18,19,20,21,22
Es evidente que las ventajas particulares que posee el método mínimamente invasivo, favorece la evolución posoperatoria de estos pacientes.6
También, en términos económicos algunos estudios aseveran que los buenos resultados de la cirugía de acceso mínimo, por la menor aparición de complicaciones, menor dolor posoperatorio, menor tiempo de permanencia de la sonda pleural y en consonancia con ello, menos requerimientos de cuidados especiales a lo que se suma la reducción de la estancia hospitalaria y la más rápida reincorporación sociolaboral posibilitan la disminución de los costos a largo plazo.4,8,13,14,23,24
En este estudio no hay una gran diferencia en cuanto al sexo. De forma general, en la literatura existe un predominio del sexo masculino, aunque con el aumento del hábito de fumar en las mujeres, la incidencia ha aumentado llegando a superar en algunos estudios al cáncer de mama.2,3,5,7
Cumplir las normas oncológicas en el control quirúrgico de la enfermedad ha sido la mayor preocupación al utilizar el abordaje por mínimo acceso; sobre todo en lo concerniente a la disección ganglionar mediastinal. Es consenso que la VATS es el mejor método para las lesiones diagnosticadas en etapas tempranas. Los estudios consultados demuestran la utilidad de la VATS, incluso en lesiones de mayor tamaño con invasión bronquial proximal e invasión vascular. Se reportan reconstrucciones arteriales y broncoplastias con buenos resultados.25
En este estudio el 79,3 % de los pacientes estaban en etapas tempranas de la enfermedad y mostraron una evolución favorable, a diferencia de los pacientes diagnosticados en etapa III A, cuya evolución posoperatoria estuvo matizada por la aparición temprana de lesiones a distancia y siembra locorregional. En el estudio de Lucena,26 los pacientes en etapa I presentan una sobrevida del 89,15 % a cinco años.
La diferencia entre los abordajes uniportal, biportal y multiportal está más relacionado con la preferencia del cirujano, independiente de las características y la localización del tumor, pero en estos últimos años se ha divulgado con una tendencia creciente el abordaje uniportal.
Los pacientes portadores de lesiones pulmonares malignas, en su mayoría fumadores, tienen afectación de la función pulmonar, con enfisema asociado. Tras la resección pulmonar se estima que debe haber un 15 % adicional de disminución de la función pulmonar, con un deterioro de la capacidad para el ejercicio y de la calidad de vida. Los estudios consultados aseveran que en estos pacientes con función pulmonar limítrofe, la VATS brinda una mejor recuperación y se ha visto un incremento de la función pulmonar en los 12 meses después de la cirugía.14,24,27,28,29,30,31
En este estudio, acorde con lo reportado en la literatura, hubo una baja incidencia de complicaciones trans y posoperatorias. Los estudios que han comparado los resultados de la VATS y la cirugía abierta, reportan menor incidencia de complicaciones en la VATS de forma general, con una baja tasa de infecciones posoperatorias y un menor sangrado transoperatorio.4,12
La aparición de siembra locorregional después del tratamiento quirúrgico que aparece en uno de nuestros pacientes, no es un evento que pueda relacionarse con el tipo de abordaje. En 2008 Lucena26 analiza en su estudio las variables que pueden condicionar la aparición de las siembras locales y llega a la conclusión de que existen dos variables directamente relacionadas, como son la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos mediastinales y el lado abordado, con predominio del lado izquierdo.
