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Introducción
Los nódulos tiroideos son un problema clínico frecuente. Los estudios epidemiológicos han demostrado que la prevalencia de nódulos palpables es más frecuente en mujeres, con el aumento de los niveles de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), en personas que viven en zonas deficientes de yodo o que han recibido radioterapia de cabeza y cuello.1
La prevalencia clínica en población en general es de 4 a 7 %, en estudios ecográficos se detecta desde un 19 a un 67 %, y en estudios de autopsia hasta en un 50 % de los fallecidos sin historia de enfermedad tiroidea, por palpación seria de un 3 a 12 %.2
La prevalencia aumenta con la edad. En los niños es menor del 2 %, los adultos lo presentan en un 30 % y las personas mayores de 80 años en un 70 %. En las últimas décadas ha aumentado exponencialmente el diagnóstico de nuevos casos de cancer de tiroides. La mortalidad por esta enfermedad continúa siendo invariablemente baja.3
En el tiroides se pueden originar muchos tipos de tumores. La mayoría de estos son benignos y asintomáticos en el 90 % - 95 % de los casos, solo del 5 % al 10 % son malignos y se pueden propagar a los tejidos cercanos y a otras partes del cuerpo.4
La gran mayoría de los bocios nodulares son asintomáticos, pueden tener alteraciones de la función tiroidea. Múltiples sociedades científicas han considerado que los nódulos clínicamente significativos que requieren estudio histológico son los mayores de un centímetro, sólidos o con componente mixto sólido quístico.5,6
La importancia clínica de los nódulos tiroideos reside en la necesidad de excluir el cáncer de tiroides, que ocurre en el 7 % a 15 % de los casos, esta entidad depende de la edad, el sexo, el historial de exposición a radiación, los antecedentes familiares y otros factores.1
El nódulo tiroideo es una entidad clínico semiológica que puede corresponder a múltiples entidades, de hecho casi todos los procesos patológicos de estas enfermedades pueden presentarse como nódulos. Significa un gran desafío a la pericia e idoneidad para el médico que se enfrenta a una tumoración que está apenas a un par de centímetros por detrás de la piel. Estos nódulos son muy frecuentes y pueden detectarse por palpación hasta en un 35 % de la población general, cifra alta que aún puede ser mayor (65 %) sobre todo debido a la utilización de la ultrasonografía.7
El objetivo inicial del médico que se enfrenta a un paciente portador de un nódulo tiroideo es identificar aquellos que pueden ser un cáncer (10 %), que causan fenómenos compresivos (5 %) o que determinan hiperfunción (5 %).7
La ecografía tiroidea permite definir una serie de características de los nódulos: tamaño, forma, márgenes, contenido, ecogenicidad, calcificaciones, vascularización, adenopatías.3
La realización de ecografía y la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) para el diagnóstico de los nódulos del tiroides constituye motivos frecuentes de asistencia médica.8
El uso combinado de la BAAF guiada por ecografía disminuye el rango de aspiraciones no útiles, mejora la precisión en el sitio punción y la estadificación de la tumoración.9,10
El BAAF es el único procedimiento no quirúrgico que puede, no siempre diagnosticar malignidad en un nódulo problema 7
La extensión de la cirugía depende del tipo de tumor. La lobectomía o hemitiroidectomía se puede recomendar como paso inicial para las neoplasias foliculares, y se evita la necesidad de tratamiento hormonal de reemplazo y el mayor riesgo de complicaciones asociado a la tiroidectomía total. Las complicaciones quirúrgicas incluyen parálisis transitoria o permanente de cuerdas vocales (1 - 2 y 0,5 - 1,0 %, respectivamente) por lesión del nervio laríngeo recurrente, hipocalcemia transitoria o permanente en caso de tiroidectomía total (1,0 y 0,5 %), y hematomas e infección de la herida (0,5 y 0,3 %).11
El objetivo de esta investigación fue caracterizar el comportamiento de los pacientes con afecciones quirúrgicas del tiroides en la provincia de Cienfuegos en un período de 3 años, desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2017.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en el Hospital Clínico Quirúrgico Provincial “Dr. Gustavo Aldereguia Lima” de Cienfuegos, durante el trienio 2015-2017 (desde el 1 de enero de 2015 hasta el 31 de diciembre del 2017); a fin de caracterizar a los pacientes atendidos en el Servicio de Cirugía General de la institución, intervenidos quirúrgicamente por presentar enfermedades tiroideas. Se incluyeron los 225 pacientes intervenidos quirúrgicamente (el universo coincidió con la muestra).
Se analizaron las variables: edad, sexo, lóbulo afectado, características físicas del nódulo según cantidad, consistencia y movilidad, características ecográficas, modalidades de biopsias utilizadas, correlación entre ellas, técnica quirúrgica, variedad histológica y complicaciones posoperatorias.
Recolección de la información y análisis de los datos
La fuente primaria donde se recogió la información fue la historia clínica individual de cada paciente, que constituye un documento médico-legal del hospital. Esta información se vació en un modelo recolector de datos para su utilización durante el estudio. Los resultados se presentaron en tablas de frecuencia y de relación de variables, expresados en número y por ciento. El procesamiento estadístico se realizó en el software SPSS versión 21,0.
Resultados
En la tabla 1 se puede observar un predominio del sexo femenino (en un 87,1 %), el grupo etario más representativo fue el de 41 a 50 años y (representa un 34,7 %), y el lóbulo izquierdo fue el más afectado, (en el 45,3 %) de los casos estudiados.
Tabla 1 Caracterización de los pacientes operados de afecciones nodulares de tiroides según sexo, grupos etarios y lóbulo afectado
| Variables | No | % |
|---|---|---|
| Femenino | 196 | 87,1 |
| Masculino | 29 | 12,9 |
| 20 años y menos | 7 | 3,1 |
| 21- 30 años | 21 | 9.3 |
| 31- 40 años | 31 | 13,8 |
| 41- 50 años | 78 | 34,7 |
| 51- 60 años | 59 | 26,2 |
| 61- 70 años | 23 | 10,2 |
| 71 años y más | 6 | 2,7 |
| Derecho | 70 | 31,1 |
| Izquierdo | 102 | 45,3 |
| Toda la glándula | 53 | 23,6 |
n = 225.
Fuente: Historia clínica.
En la tabla 2 se muestra las características físicas y ecográficas de los nódulos de tiroides de los pacientes operados, apreciándose un predominio de los nódulos únicos en el 58,7 % de los casos. Se observa una ligera hegemonía de la consistencia renitente de los nódulos, que está representada por el 43,6 %, solo en el 12,9 % de los casos la consistencia estaba normal. En este estudio predominaron los nódulos móviles al efectuar el examen físico a estos pacientes, el cual representa el 69,3 % de la muestra examinada. Además, se aprecia un predominio ecogénico (sólido) en el 56,5 % de los pacientes operados, solo en el 8,4 % de los casos se encontraron calcificaciones.
Tabla 2 Caracterización de los pacientes operados de afecciones nodulares de tiroides según cantidad, consistencia, movilidad y características ecográficas
| Variables | No | % |
|---|---|---|
| Único | 132 | 58,7 |
| Múltiples | 93 | 41,3 |
| Normal | 29 | 12,9 |
| Renitente | 98 | 43,6 |
| Blanda | 57 | 25,3 |
| Pétrea | 41 | 18,2 |
| Móvil | 156 | 69,3 |
| Fijo | 69 | 30,7 |
| Ecolúcida (quístico) | 43 | 19,1 |
| Ecogénica (sólido) | 127 | 56,5 |
| Mixta | 36 | 16,0 |
| Con calcificaciones | 19 | 8,4 |
n = 225.
Fuente: Historia clínica.
En la tabla 3, se observa la distribución de las enfermedades nodulares malignas, constatándose un predominio del carcinoma papilar en un 56,9 % de los casos. Es importante mencionar que la modalidad de biopsia más utilizada fue la combinación BAAF-parafina en 39 pacientes, representativos del 75,0 %, no existió en el 63,5 % de los casos correlación entre el resultado del BAAF y el de la parafina.
Tabla 3 Caracterización de los pacientes operados de afecciones nodulares de tiroides según modalidad de biopsia utilizada y correlación entre ellas en las enfermedades malignas
| Variables | No | % |
|---|---|---|
| BCP* | 0 | 0 |
| BP** | 39 | 75,0 |
| CP*** | 0 | 0 |
| P**** | 13 | 25,0 |
| Sí | 19 | 36,5 |
| No | 33 | 63,5 |
| Carcinoma papilar | 31 | 59,6 |
| Carcinoma folicular | 17 | 32,7 |
| Carcinoma medular | 3 | 5,8 |
| Carcinoma anaplásico | 1 | 1,9 |
n= 52.
*Biopsia por aspiración por aguja fina - congelación -parafina.
**Biopsia por aspiración por aguja fina - parafina
*** Congelación - parafina.
**** Parafina pura.
Fuente: Historia clínica.
La tabla 4 muestra la distribución de las enfermedades nodulares benignas, constatándose un predominio del bocio multinodular (en un 25,3 %) de los casos, seguido del adenoma folicular (en el 23,1 %) de los pacientes operados. La modalidad de biopsia más utilizada fue la combinación BAAF-parafina en 129 pacientes, representativos del 74,6 %, y en el 62,4 % de los casos existió correlación entre el resultado del BAAF y el de la parafina.
Tabla 4 Caracterización de los pacientes operados de afecciones nodulares de tiroides según modalidad de biopsia utilizada y correlación entre ellas en las enfermedades benignas
| Variables | No | % |
|---|---|---|
| BCP* | 0 | 0 |
| BP** | 129 | 74,6 |
| CP*** | 0 | 0 |
| P**** | 44 | 25,4 |
| Sí | 108 | 62,4 |
| No | 65 | 37,6 |
| Adenoma folicular | 40 | 23,1 |
| Tiroiditis crónica | 17 | 9,8 |
| Bocio multinodular | 61 | 25,3 |
| Bocio nodular | 33 | 19,1 |
| Bocio coloide | 12 | 6,9 |
| Quiste tiroideo recidivante | 10 | 5,8 |
N = 173.
*Biopsia por aspiración por aguja fina - congelación -parafina.
**Biopsia por aspiración por aguja fina - parafina
***Congelación - parafina.
****Parafina pura.
Fuente: Historia clínica.
Dentro de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de los pacientes con afecciones nodulares de tiroides la más utilizada en esta investigación fue la hemitiroidectomía, que está representada en un 44,9 % de los casos estudiados, como se aprecia en la tabla 5. Entre las complicaciones posquirúrgicas presentadas, se apreció un predominio de la disfonía transitoria en el 4,9 % de los casos, seguido del hematoma de la herida quirúrgica el cual está representado el 4,4 % de los pacientes operados.
Tabla 5 Caracterización de los pacientes operados de afecciones nodulares de tiroides según técnica quirúrgica realizada y complicaciones posoperatorias
| Variables | No | % |
|---|---|---|
| Tiroidectomía total sin vaciamiento | 89 | 39,6 |
| Tiroidectomía total con vaciamiento funcional | 8 | 3,6 |
| Hemitiroidectomía | 101 | 44,9 |
| Tiroidectomía casi total | 22 | 9,7 |
| Istmectomía | 3 | 2,2 |
| Sepsis herida quirúrgica | 1 | 0,4 |
| Seroma herida quirúrgica | 2 | 0,9 |
| Hematoma herida quirúrgica | 10 | 4,4 |
| Granuloma herida quirúrgica | 2 | 0,9 |
| Parálisis recurrencial transitoria | 4 | 1,8 |
| Disfonía transitoria | 11 | 4,9 |
| Hipoparatiroidismo transitorio | 2 | 0,9 |
N = 225.
Fuente: Historia clínica.
Discusión
En esta investigación predominó el sexo femenino con 196 pacientes, para un 87,1 % del total de pacientes operados. En el trabajo realizado en Beijing, Jiang y otros;11 observaron la mayor prevalencia del nódulo tiroideo en el sexo femenino en el 53 % de la muestra estudiada, lo cual coincidió con los resultados de este trabajo. Coinciden además con los resultados de Díaz y otros (12 en un hospital de Santo Domingo, República Dominicana el 96 % de la muestra estudiada pertenecían al sexo femenino y en el trabajo que realizó Pedroso y otros (13 predominó el sexo femenino en el 89 % de los casos.
El grupo de edades predominante en este trabajo fue el de 41 a 50 años, que representa el 34,7 %, de los pacientes estudiados. Coinciden con estos resultados los realizados por Ulloa García y otros14 en la provincia de Matanzas, donde observó que el grupo etario más representativo fue de 31 a 50 años. Además, concuerdan con estos resultados, los realizados por Jiménez García y otros15 en la provincia de Pinar del Río, donde la 5ta. década fue la más frecuente y los de Rojo y otros16 en la provincia de Camagüey encontrándose que los grupos de edades más predominantes fueron entre 40 y 49 años. Sin embargo, no coinciden con los resultados por Mesa Izquierdo y otros,17 que observó que la mayor cantidad de pacientes con afecciones quirúrgicas tiroideas se encontraron entre 50 y 59 años.
En este trabajo el lóbulo izquierdo fue el más afectado y representa el 45,3 % de la muestra estudiada. Similar resultado de esta investigación fue el realizado en la provincia de Matanza por Ulloa García y otros14 donde demostró la presencia de los nódulos en el lóbulo izquierdo en 38 pacientes y representó el 46,3 %, de la muestra examinada. No coinciden con esta investigación el trabajo realizado por Acosta y otros18 el cual observó que el lóbulo derecho fue el más afectado, iguales resultados por López Alonso y otros19 donde la mayor frecuencia de los nódulos se describió en el lóbulo derecho en 142 pacientes que implicó el 49 % de la muestra examinada.
En este trabajo se pudo apreciar el predominio de la presencia de nódulo único en el 58,7 % de los casos estudiados. Coinciden con este resultado los trabajos realizados por López Alonso y otros19 en Guatemala donde observaron las características clínico patológicas del nódulo tiroideo, e identificó la presencia de nódulo único en el 77 % de los pacientes estudiado. Además, Pérez y otros20) en estudio realizado en Las Tunas encuentra una mayor prevalencia de nódulos únicos.
En nuestra investigación se evidenció la presencia de nódulos renitentes según la consistencia al realizar el examen físico a estos pacientes operados, el cual estuvo representado por 43,6 % de la muestra examinada. Pérez y otros20) mostró en su estudio que la consistencia de los nódulos predominante fue la normal en el 53,7 % de los casos, al igual que Herrera, y otros21 plantearon que existen varios tipos de consistencia del nódulo y que cuando son duros (pétreos) tienen un alto porcentaje de ser maligno, pero que también son duros los bocios viejos cuando se fibrosan o calcifican, ambos no coinciden con estos resultados.
En este estudio predominó la presencia de nódulos móviles en el 69,3 % de los casos operados. Merino22 en su tesis demostró que la movilidad de los nódulos se encontró en un 85,7 % de su casuística, siendo principalmente encontrada en los nódulos benignos en un 55,1 %, lo cual coincidió con estos resultados.
En este trabajo las características ecográficas más representativas de los nódulos operados fueron las imágenes ecogénicas (sólidas) en un 56,5 % de la muestra estudiada, lo cual coincidió con el trabajo realizado por Mesa y otros17 donde en el estudio ultrasonográfico realizados a los pacientes predominó el nódulo sólido en un 57,6 % de los casos.
En el estudio realizado, de los 225 pacientes estudiados 52 fueron diagnosticados con enfermedades nodulares malignas, siendo el carcinoma papilar el más representativo en el 59,6 % de los casos. La modalidad de biopsia más utilizada fue la combinación BAAF - parafina en el 75,0 %, y no existió correlación entre ellas en el 63,5 %. Coinciden con la variedad histológica el estudio realizado por Gillanders y otros23 donde evidencia que el carcinoma papilar representa más del 80 % de los casos, siendo aproximadamente ocho de cada 10 cánceres de tiroides de este tipo histológico. Sin embargo, no coincide con el trabajo de Briceño y otros24) que se observó en su estudio que en el 59,4 % de los BAAF realizados existió correlación reportándose enfermedades malignas.
Las enfermedades nodulares benignas más representativas en este estudio fueron el bocio multinodular en un 25,3 % de los casos, seguido del adenoma folicular en el 23,1 % de los pacientes operados. La modalidad de biopsia más utilizada fue la combinación BAAF-parafina en 129 pacientes, representativos del 74,6 %, y existió en el 62,4 % de los casos correlación entre el resultado del BAAF y el de la parafina. Coinciden con los resultados por Merino22 donde se encontró que a los 98 pacientes estudiados se le realizó biopsia por aspiración por aguja fina (BAAF) y se obtuvo como resultado Bethesda II y correspondió con este, por lo que se hace mención a este complementario como un proceder determinante ante la conducta a seguir ante un nódulo tiroideo. Otro estudio que aborda la importancia de la realización de este proceder es el realizado por Mesa y otros17) donde observó un predominio de las lesiones benignas en el 68,2 %, siendo el bocio nodular el más representativo. Coinciden con estos resultados los realizados por Rojo y otros16 donde mediante la correlación BAAF- parafina se realizó el diagnóstico de las enfermedades benignas del tiroides en el 79,1 % de los casos estudiados.
En este trabajo la técnica quirúrgica más utilizada fue la hemitiroidectomía, representada en un 44,9 % de los casos estudiados. Coinciden con estos resultados, el estudio de Grageda y otros25) donde la técnica quirúrgica más realizada fue la lobectomía izquierda, el autor refiere que para la selección de la técnica a realizar será importante conocer las características de la lesión, su histología, siempre se debe considerar el estado general del paciente, para evitar de esta forma la aparición de complicaciones trans y posquirúrgicas, que lejos de solucionar la condición inicial, la agrava; por cuanto se debe tener en cuenta la relación riesgo-beneficio. No coinciden los trabajos realizados por Sosa y otros26 en el Hospital Universitario “General Calixto García” y de Robayo,27 en ambos la técnica quirúrgica más utilizada fue la tiroidectomía total en el 78,6 % y 81,4 %, respectivamente de la casuística estudiada.
Respecto a las complicaciones posquirúrgicas se apreció un predominio de la disfonía transitoria en el 4,9 % de los casos, seguido del hematoma de la herida quirúrgica, que está representado el 4,4 % de los pacientes operados. Concuerdan con los resultados de los trabajos realizados por Grageda y otros25) y Jiménez y otros;15 en ambos predominó la disfonía transitoria. Mientras que en los trabajos de Castañeda y otros28 al realizar un análisis de los casos operados, la parálisis recurrencial transitoria fue la complicación más representativa y en los de Sosa y otros26) las complicaciones encontradas fueron el granuloma y el seroma de la herida quirúrgica, poco frecuente en esta investigación.
Consideraciones finales
En la práctica clínica cotidiana de las afecciones del tiroides se evidencia la necesaria interrelación entre endocrinólogos, cirujanos, oncólogos, imaginólogos y patólogos, entre otros, para el abordaje multi e interdisciplinario en el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes.
