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Introducción
La isquemia mesentérica aguda (IMA) es una emergencia vascular cuyo diagnóstico sigue siendo un reto clínico que precisa de un diagnóstico y tratamiento precoz. Desafortunadamente, el examen físico y los hallazgos de laboratorio no son sensibles o específicos para el diagnóstico de IMA. Los síntomas son poco específicos y la falta de reconocimiento antes del desarrollo de necrosis intestinal es responsable de la mortalidad de la enfermedad, inaceptablemente alta entre el 50 - 80 %.1,2
La insuficiencia vascular mesentérica y el compromiso intestinal subsecuente fueron descritos por primera vez en 1895, se mencionan dos casos con resección de intestino por alteración del flujo. Desde este momento también se documentó la rapidez con que la IMA puede progresar y la gravedad de un diagnóstico retrasado.3
Las tres principales causas de IMA son: la embolia de la arteria mesentérica superior, la trombosis de la arteria mesentérica superior, y la trombosis venosa mesentérica. Se puede presentar de forma aguda, subaguda y crónica. En su perfil etiológico intervienen los estados de hipercoagulabilidad primaria y los factores inflamaciones locales, así como el papel que juega la ateromatosis de los vasos mesentéricos.4 Su prevalencia está asociada al creciente envejecimiento de la población mundial.5
Esta enfermedad representa según diversas fuentes en el mundo el 0,1 % de los ingresos hospitalarios y alrededor del 0,9 % de las operaciones abdominales de urgencia; además de alcanzar niveles de letalidad entre el 60 y el 100 % en la literatura internacional.6,7
La mortalidad ha mejorado, con base en mejores métodos diagnósticos, conductas terapéuticas más agresivas y mayor sospecha clínica.8 La IMA representa un reto diagnóstico, se diagnostica tardíamente por su sintomatología inespecífica. El diagnóstico normalmente se logra por laparotomía exploradora o cuando el paciente presenta signos de peritonitis, leucocitosis y acidosis; etapa en la cual presenta complicaciones como shock séptico, fallo multiorgánico, muerte o, en caso de sobrevivir, ameritan resecciones intestinales extensas, produciéndoles síndrome de intestino corto.6,9
En Cuba la evidencia científica es escasa; hecho que impide realizar una revisión más acertada del diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. No ha sido individualizada en el Anuario Estadístico de Salud, pues no se encuentra entre las primeras causas de muerte a nivel nacional; por lo que no se dispone de indicadores nacionales al respecto. Por esta razón se decidió realizar el estudio con el objetivo de caracterizar la morbilidad y mortalidad de los pacientes con isquemia mesentérica aguda.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, en el Servicio de Cirugía del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara, Villa Clara desde enero del 2016 hasta diciembre del 2020 para caracterizar la morbilidad y mortalidad por isquemia mesentérica aguda.
El universo de trabajo estuvo representado por la población total de pacientes con el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda ingresado en el hospital y la muestra quedó constituida por 119 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Criterios de inclusión:
Criterios de exclusión:
Los datos obtenidos se almacenaron en una base de datos y procesados mediante el sistema SPSS. V. 21.0 para Windows. Se emplearon técnicas estadísticas acorde al diseño descriptivo del trabajo. Se utilizó frecuencias absolutas (números) y relativas (porcentajes). La asociación entre variables cualitativas descansó en la prueba ji al cuadrado de Pearson.
Resultados
La edad más afectada fueron aquellos pacientes mayores de 65 años 97 (81,5 %) y sexo femenino 61 (51,3 %). Con respecto a los hábitos tóxicos: el hábito de fumar el más frecuente con 52 (43,7 %). De acuerdo con los antecedentes patológicos personales la hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus y la enfermedad arterial periférica son las más frecuentes con 84 (70,6 %), 57 (47,9 %), 31 (26,1 %) y 20 (16,8 %), respectivamente (tabla 1).
Tabla 1 Distribución de frecuencias de los pacientes con isquemia mesentérica aguda según factores de riesgo
| Factores de riesgo | No. | % |
|---|---|---|
| 15-49 años | 8 | 6,7 |
| 50-64 años | 14 | 11,8 |
| > 65 años | 97 | 81,5 |
| Femenino | 61 | 51,3 |
| Masculino | 58 | 48,7 |
| Fumador | 52 | 43,7 |
| Fumador y bebedor. | 13 | 10,9 |
| Bebedor | 3 | 2,5 |
| Hipertensión Arterial | 84 | 70,6 |
| Cardiopatía isquémica | 57 | 47,9 |
| Diabetes mellitus | 31 | 26,1 |
| Enfermedad arterial periférica | 20 | 16,8 |
| Insuficiencia Cardíaca | 18 | 15,1 |
| Fibrilación auricular | 17 | 14,3 |
| Enfermedad cerebro-vascular | 17 | 14,3 |
| Infarto agudo de miocardio | 9 | 7,6 |
| Insuficiencia renal crónica | 8 | 6,7 |
| Valvulopatías | 7 | 5,9 |
Fuente: Historia clínica.
El tratamiento más aplicado fue el quirúrgico y de estos la laparotomía y cierre (46,3%) (tabla 2).
Tabla 2 Distribución de frecuencias según tratamiento aplicado y tipo de isquemia mesentérica
X2= 110,473a ; p = 0,000; p < 0,001.
Fuente: Historia clínica e informes operatorios.
De los intervenidos quirúrgicamente el 25,7 % fallecieron por fallo múltiples de órganos y shock séptico 15,5 %. (tabla 3).
Tabla 3 Distribución de frecuencias de las complicaciones que llevaron al fallecimiento de los pacientes
| Complicaciones | No | % |
|---|---|---|
| Fallo múltiple de órganos | 25 | 25,7 |
|
|
15 | 15,5 |
| Desequilibrio hidromineral | 14 | 14,4 |
|
|
11 | 11,3 |
| Abscesos intrabdominales | 9 | 9,3 |
| Bronconeumonía nosocomial | 8 | 8,3 |
| Tromboembolismo pulmonar | 8 | 8,3 |
| Insuficiencia respiratoria aguda | 7 | 7,2 |
| Total | 97 | 100 |
Mortalidad: 81,5 %.
Fuente: Historia clínica.
En la tabla 4 se observa los hallazgos necrológicos. Con respecto a este dato, solo al 62,8 % de los fallecidos se le realizó necropsia. De ellos el 88,5 % presentaron trombosis en la arteria mesentérica superior.
Discusión
En este estudio predominaron los pacientes mayores de 65 años de edad y el sexo femenino. Con respecto a la edad, es similar al resultado expuesto por Apaza Hilachoque en el 2019,10 otros autores refieren que la presentación comprende desde los 45 a los 60 años. En cuanto al sexo, se le atribuye un ligero predominio al femenino,9 mientras que otros se inclinan hacia el masculino.4 Es una enfermedad que se presenta de manera más frecuente en la población adulta mayor, con un porcentaje de presentación que va desde el 0,09 al 0,2 % de la población general.10 La edad es el principal factor de riesgo en la formación de la placa de ateroma, con la edad se acelera la formación de la placa, con un aumento del número de lesiones, su tamaño y el índice íntima/media. Esto podría ser debido a una larga exposición a otros factores de riesgo establecidos.11,12
Otro factor de riesgo es el hábito de fumar, es el hábito tóxico más frecuente encontrado en esta casuística, con respecto a este dato no se encontró estudios observacionales que refieran la asociación de este hábito con la isquemia mesentérica aguda.1,12 Aunque en diferentes estudios de revisión, dan el hábito de fumar como uno de los principales factores de riesgo para desencadenar la enfermedad.13,14 La relación entre el tabaco y la aterosclerosis sigue sin comprenderse con exactitud, supone que el tabaco puede favorecer la trombosis o algún otro determinante de la estabilidad de la placa, así como la propia evolución de la lesión aterosclerótica.15
En la actualidad, casi 60 000 informes han evaluado la relación entre el tabaquismo y la enfermedad ateroesclerótica, pudiéndose afirmar que el consumo de tabaco representa la mayor causa de enfermedades jamás investigadas en la historia de la biomedicina.16
Con respecto a los antecedentes patológicos personales de los pacientes portadores de isquemia mesentérica aguda se observó un predominio de la hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus y la enfermedad arterial periférica, similar dato en cuanto a la hipertensión arterial y diabetes mellitus fue reportado en el 2019.10 En el 2020 Mandapati y otros, en un estudio indio, reportaron similares resultados a este.13 En la Guía de práctica clínica en isquemia mesentérica de Argentina plantean que los principales antecedentes que se deben indagar son las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión arterial, las arritmias y las prótesis valvulares.17
En la actualidad se les ha otorgado gran importancia a los factores de riesgo para realizar un correcto diagnóstico de esta enfermedad: se incluyen la edad, los hábitos tóxicos, así como las enfermedades crónicas no transmisibles.
Con respecto al tratamiento aplicado y tipo de isquemia mesentérica, no se encontró en la bibliografía consultada datos similares a esta casuística.1,17 La relación entre estas variables es significativa. El tratamiento quirúrgico fue lo más realizado en esta serie.
Durante las laparotomías exploratorias se diagnostique o se sospeche una IMA se puede observar 3 variantes: total, cuando se encuentra todo del intestino comprometido, focal o segmentaria cuando solo una porción de intestino está afectada con signos de isquemia o necrosis y la angina mesentérica cuando existe solo cambios isquémicos, sin llegar a la necrosis del asa. Estas dos últimas son las entidades con posibilidad de tratamiento.
Llama la atención que un gran porcentaje de pacientes se le realizó como único tratamiento quirúrgico la laparotomía y el cierre, dado que la mayoría de casos de isquemias mesentéricas eran totales, se debe de decir que este proceder se realizó como único diagnóstico.
La evaluación quirúrgica incluye: la inspección total del intestino con la evaluación del color, actividad peristáltica y palpación de pulsos en arcadas arteriales. Durante el procedimiento se deben resecar los segmentos necrosados hasta los márgenes sanos y la decisión de realizar anastomosis primaria depende del estado del paciente. En caso de viabilidad dudosa se puede realizar en 12 a 48 h una segunda revisión (second-look). Diferentes autores plantean que debe ser un tratamiento multidisciplinario y participe tanto el cirujano vascular como el cirujano general, el primero tratará la causa (embolectomías y revascularización) y el segundo el efecto (resección intestinal, ostomías y/o anastomosis).4,10,14
En el Hospital “Arnaldo Milián Castro” no existe un protocolo de actuación para la isquemia mesentérica aguda, los pacientes son diagnosticados y tratados por los cirujanos generales (efecto) sin que medie el tratamiento de la causa por parte del cirujano vascular.
En el caso de las complicaciones de los pacientes fallecidos predominó el daño múltiple de órganos (DMO), shock séptico y el desequilibrio hidromineral. Con respecto a estos datos, algunos autores dan el DMO, infarto agudo del miocardio y la sepsis como principales causas de muerte.18,19 Otro estudio reportó como complicación más frecuente el shock séptico,10 sin embargo en el estudio realizado en Costa Rica 2020 dan el DMO como una de las complicaciones menos frecuentes encontradas en su casuística.18
Con respecto a los hallazgos necrológicos encontrados, se puede identificar que solo el 62,8 % de los de pacientes fallecidos se le realizó necropsia, de ellos se encontró mayormente la trombosis de la arteria mesentérica superior. Similares resultados fueron expuestos por diferentes autores.13,19,20 Según Fernández-Sanz y otros aseveran que la arteria mesentérica superior es la más afectada, sin embargo, no coincide esta casuística con los datos referidos por ellos, solo el 20 % de los casos, presenta trombosis en la arteria mesentérica superior, como complicación de la oclusión aterosclerótica de los vasos mesentéricos.4
Consideraciones finales
La isquemia mesentérica resulta frecuente en pacientes con factores de riesgo como son: la edad mayor de 65 años, sexo femenino, hábito toxico como el tabaquismo y enfermedades crónicas no transmisibles tales como la hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y la diabetes mellitus. El tratamiento más realizado es el quirúrgico la laparotomía y cierre. En la mayoría de las necropsias realizadas la trombosis de la arteria mesentérica superior fue el mayor hallazgo en los informes necrológicos.
