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Introducción
La cirugía de mínimo acceso se define como el abordaje del área afectada mediante el menor trauma posible a la biología del paciente. Dentro de la ginecología, uno de los campos donde más cambios y avances se han producido en los últimos años ha sido en la cirugía oncológica. La introducción de la cirugía laparoscópica ha permitido su utilización para tratar pacientes con cáncer de endometrio, cérvicouterino en estadio temprano y en el estadiamiento quirúrgico del cáncer de ovario.1,2
Los avances en las cámaras de video, la instrumentación, la luz y las fibras ópticas permitieron que la laparoscopia fuera usada en procedimientos más complejos, que incluyen las neoplasias malignas del tracto genital femenino. Los datos disponibles, aunque con niveles de evidencia limitados, demuestran que los resultados oncológicos a largo plazo son similares a los logrados por laparotomía.2
En el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), luego de 5 años de la incorporación sistemática de la laparoscopia en el manejo del cáncer ginecológico, se ha logrado una experiencia importante en cirugías complejas: histerectomía radical para cáncer cérvicouterino, laparoscopia diagnóstica y cirugía de estadiaje para cáncer de ovario avanzado y localizado y cirugía de estadiaje para cáncer de endometrio, que incluye la linfadenectomía retroperitoneal. Además, se han adquirido habilidades en las intervenciones menos complejas, como histerectomías y anexectomías, que se realizan por laparoscopia como abordaje preferencial.3
Los avances en el desarrollo y perfeccionamiento del instrumental de uso laparoscópico han logrado revolucionar el abordaje laparoscópico en pacientes con cáncer ginecológico. En los últimos años la cirugía de mínimo acceso constituye una práctica que ha revolucionado el tratamiento de la patología oncológica y facilita el desarrollo de una nueva rama de la tecnología operativa.3,4
Aunque es cierto que existen pautas que limitan la aplicación de la cirugía de mínimo acceso en la totalidad de los casos, la técnica laparoscópica posee ventajas en comparación con la histerectomía abdominal total tradicional. Entre ellas el abordaje con pequeñas incisiones, disminución de la pérdida de sangre intraoperatoria, menos infecciones, hernias y hematomas en el lecho quirúrgico, menor compromiso inmunológico, mayor satisfacción de la paciente, reducción de la estancia hospitalaria y un regreso más rápido a la actividad laboral.4,5
Por lo novedoso del procedimiento quirúrgico en esta institución, este trabajo tuvo como objetivo describir el comportamiento de la cirugía mínimamente invasiva en el cáncer ginecológico en pacientes del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de Cuba.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo, cuyo universo de estudio fueron todas las pacientes con cáncer ginecológico que fueron intervenidas mediante cirugía mínimamente invasiva, en el período comprendido desde marzo de 2018 hasta marzo de 2019, en el servicio de Ginecología Oncológica del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La muestra estuvo constituida por 112 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión:
Pacientes con diagnóstico histológico de adenocarcinoma de endometrio en sus variedades papilar seroso, endometriode, células claras y el carcinosarcoma diagnosticado mediante dilatación y curetaje, o hieroscopia.
Pacientes con diagnóstico de carcinoma de cérvix en etapa IA1 (carcinoma microinvasor).
Pacientes con tumor de ovario con indicación de biopsia y estadiamiento de la enfermedad.
Criterios de exclusión:
La información de cada paciente se obtuvo de la historia clínica y de la hoja de recogida de datos. Las variables incluidas en el estudio fueron la edad, el índice de masa corporal (IMC), el diagnóstico, el tipo histológico, el tipo de proceder quirúrgico, la duración de la cirugía, la tasa de conversión, las complicaciones y la estadía hospitalaria.
Se confeccionó una base de datos en una hoja de cálculo electrónica en Microsoft Excel para sintetizar toda la información. Los datos fueron analizados, procesados y presentados en cifras absolutas y porcentuales, mediante tablas y gráficos.
Este estudio se realizó con el cumplimiento de las regulaciones del Comité de Ética de la Investigación del INOR. En el desarrollo de esta investigación se mantuvo como premisa la confidencialidad de los datos de la historia clínica y de la hoja de recogida de datos de todas las pacientes.
Resultados
Los rangos de 61 a 70 y de 31 a 40 años de edad fueron los más representados, con el 48,21 % y el 25,89 %, respectivamente (tabla 1).
Tabla 1 Distribución de pacientes según grupos de edades
| Edad (años) | No. | % |
|---|---|---|
| 21-30 | 1 | 0,89 |
| 31-40 | 29 | 25,89 |
| 41-50 | 19 | 19,96 |
| 51-60 | 7 | 6,25 |
| 61-70 | 54 | 48,21 |
| > 70 | 2 | 1,79 |
Fuente: Historia clínica.
En la tabla 2 se muestra la alta incidencia de la obesidad en el grupo de pacientes estudiadas, el grupo con IMC de 30 kg/m2 a 34,9 Kg/m2 fue el más representado, con el 40,17 %. El grupo entre 25 Kg/m2 a 29 Kg/m2 se coloca en el segundo lugar con el 25,89 %.
Tabla 2 Distribución de pacientes por su índice de masa corporal
| Índice de masa corporal (Kg/m2) | No. | % |
|---|---|---|
| < 18,5 (bajo peso) | 3 | 2,67 |
| > 18,5 a 24,9 (normo peso) | 17 | 8,9 |
| 25 a 29,9 (sobre peso) | 29 | 25,89 |
| 30 a 34,9 (obesa) | 45 | 40,17 |
| > 35 (obesidad mórbida) | 17 | 15,17 |
Fuente: Historia clínica.
En relación con las técnicas quirúrgicas, la más empleada fue la histerectomía total con doble anexectomía, como proceder recomendado para un 69,64 % (tabla 3).
Tabla 3 Distribución de pacientes según el tipo de proceder quirúrgico utilizado
| Proceder quirúrgico | No. | % |
|---|---|---|
| Laparoscopia diagnóstica | 4 | 3,57 |
| Histerectomía total sin doble anexectomía | 30 | 26,79 |
| Histerectomía total con doble anexectomía | 78 | 69,64 |
| Total | 112 | 100 |
Fuente: Historia clínica.
En la tabla 4 se muestra que el diagnóstico más frecuente fue el adenocarcinoma de endometrio con el (54,46) %, seguido del carcinoma de cérvix (41,97 %).
Tabla 4 Distribución de pacientes según diagnóstico
| Diagnóstico | No. | % |
|---|---|---|
| Carcinoma de endometrio | 61 | 54,46 |
| Carcinoma de cérvix | 47 | 41,97 |
| Carcinoma de ovario | 4 | 3,57 |
| Total | 112 | 100,00 |
Fuente: Historia clínica.
Con relación a las variables quirúrgicas transoperatorias, se realizaron dos conversiones quirúrgicas que representan un 1,79 % de todas las intervenciones realizadas, como se muestra en la tabla 5.
Tabla 5 Variables quirúrgicas transoperatorias
| Variables | Medición |
|---|---|
| Media de duración del acto operatorio | 96,3 minutos (rango 33-143 min) |
| Conversión quirúrgica | 2 (1,79 %) |
Fuente: Historia clínica.
La estadía hospitalaria representó el 98,21 % de las pacientes, las cuales tuvieron una corta estadía de menos de 24 horas. Solo aquellas que necesitaron conversión fueron las que presentaron una estadía mediana. No se presentaron complicaciones en las pacientes estudiadas y en el período de tiempo observado de estos casos no presentaron metástasis en los puertos de entrada de los trocares.
Discusión
A pesar de la limitación de la tecnología y de la evidencia científica, la cirugía laparoscópica ha tenido buen impacto en el campo de la oncología ginecológica. Es evidente que este tipo de cirugía tiene el potencial de revolucionar el tratamiento quirúrgico en el cáncer genital.5) En las pacientes evaluadas se encontró que el grupo de 61 a 70 y de 31 a 40 años de edad fueron los más representados. Estos resultados son similares a los descritos por algunos autores con respecto al cáncer de cuello uterino, el cual aparece en edades tempranas teniendo como principal factor de riesgo el papilomavirus humano, diagnosticado mediante la citología vaginal a través de los “Programas de detección de cáncer cérvicouterino”.6
En otros estudios se plantea que la incidencia de la lesión maligna de cérvix es más elevada entre los 40-60 años de edad y la edad de aparición como promedio se encuentra entre 45 a 55 años.6,7
En estudios realizados previamente sobre el adenocarcinoma de endometrio se demuestra que es una enfermedad de mujeres posmenopáusicas y menos común en mujeres jóvenes. Del 2 al 14 % de los adenocarcinomas se presentan en mujeres de 40 años de edad o más.7,8 Los resultados de este trabajo fueron similares a los encontrados por estos autores, ya que uno de los grupos etarios de mayor frecuencia (61 a 70 años) incluyó principalmente el cáncer de endometrio. Se plantea que esta neoplasia de la mujer posmenopáusica es diagnosticada en estadios iniciales en el 80 % de los casos, los cuáles serán curados con el tratamiento quirúrgico inicial con o sin manejo adyuvante.8
El cáncer de ovario mantiene un comportamiento igual a la incidencia mundial, el 75 % de los casos son diagnosticados en mujeres > 55 años.9 Algunos expertos plantean que el rol de la CMI en el cáncer de ovario ha evolucionado y se utiliza en la evaluación de la masa anexial compleja, el estadiamiento quirúrgico de la enfermedad inicial (estadiamiento complementario) y, además, para determinar la resecabilidad de la enfermedad avanzada. Las complicaciones por este método laparoscópico en el cáncer ginecológico son mínimas, escaso sangramiento y una rápida recuperación posoperatoria.10
El IMC fue elevado en este estudio, donde las pacientes obesas con diagnóstico de carcinoma endometrial fueron predominantes. Resultados similares obtuvieron Díaz y otros,11 los cuales estudiaron un grupo de pacientes con IMC elevado, donde la cirugía laparoscópica culminó sin complicaciones. Resaltaron, además, que la cirugía laparoscópica en pacientes obesas está dada por el mejor acceso a la pelvis, la mejor visualización al magnificarse la imagen, con lo cual se evitan grandes incisiones que aumentan la morbilidad posoperatoria y la estadía hospitalaria. En el estudio realizado la obesidad no fue un factor de riesgo para la realización de la cirugía por mínimo acceso.
La obesidad asociada a la edad, es un factor epidemiológico de alta incidencia en el adenocarcinoma (ADC) de endometrio.12,13 La obesidad es uno de los problemas de salud más frecuentes. Diferentes autores coinciden en que la obesidad troncular, el acceso a la cavidad abdominal y la posición de Trendelenburg, asociado al neumoperitoneo, complejizan el acto quirúrgico y anestésico, constituyendo un factor de morbi-mortalidad importante.14,15
El proceder quirúrgico más empleado en este estudio resultó ser la histerectomía abdominal con doble anexectomía, lo que coincide con el diagnóstico del cáncer de endometrio y el carcinoma de cérvix, diagnosticados en etapas tempranas de la enfermedad. La histerectomía puede ser simple o radical, con o sin anexectomía según la edad de la paciente.
En estudios realizados por Molina Losa y otros, se concluyó que la histerectomía laparoscópica es una alternativa terapéutica curativa del cáncer de cérvix en estadio Ia1, con porcentajes de curaciones cercanos al 98 %. No requiere de linfadenectomía pélvica, ya que en este estadio la posibilidad de compromiso ganglionar es menor del 1 %. Por estos motivos se recomienda el tratamiento quirúrgico laparoscópico en estos casos, en lugar de la vía abierta, por lo beneficios ya conocidos.16) Simultáneamente, la eficacia es significativa en el cáncer endometrial en su etapa temprana, cuando es operado por mínimo acceso. Así lo plantea en su estudio Zevallos, quien constató la seguridad de la laparoscopia en el tratamiento quirúrgico del cáncer de endometrio, considerada actualmente como la técnica quirúrgica estándar por su factibilidad, seguridad y no inferioridad desde el punto de vista oncológico.17
La estadificación laparoscópica en el ovario se realizó a 4 pacientes, lo que representó un 3,57 % de las pacientes estudiadas. Se plantea que la laparoscopia permite visualizar toda la cavidad abdominal y la extensión de la enfermedad, facilitándole al cirujano la posibilidad de realizar una biopsia del tumor en los casos que no haya un diagnóstico histológico confirmado, además, determinar si por laparotomía se puede lograr una cirugía óptima.18,19
No existen diferencias en la mayor prevalencia del ADC de endometrio y los resultados expuestos, con los datos de países desarrollados como Estados Unidos y España, en los que el ADC de endometrio es el tumor maligno ginecológico más frecuente.20,21,22,23,24 En Cuba, el trabajo del Dr. Díaz Ortega, en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso mostró un predominio también del cáncer de endometrio.20) Estos resultados se obtuvieron debido a que la mayoría de las pacientes con ADC de endometrio, se diagnosticaron en etapa temprana de la enfermedad, lo que posibilitó que fueron intervenidas por cirugía mínimamente invasiva, seguidas de las pacientes con diagnóstico de carcinoma de cuello uterino microinvasor.
En las pacientes estudiadas operadas por cirugía laparoscópica obtuvimos un tiempo quirúrgico de 96,3 minutos, siendo el rango normal de la media de duración del acto quirúrgico hasta 143 minutos. Estos resultados son casi similares a los obtenidos por la mayoría de los autores consultados del país como Alonso Sicilia, que tuvieron una media de duración de 93 minutos en sus primeras 10 operaciones.25 La histerectomía laparoscópica es un proceder donde difícilmente puede predecirse la duración de la operación. Estos mismos autores plantean que se puede estimar el tiempo de duración del proceder a partir del conocimiento previo del peso y tamaño del útero. Otro factor que parece incidir es la exposición del campo quirúrgico es la experiencia con el procedimiento y la depuración de la técnica quirúrgica.
En cuanto a lo referido en este estudio a la conversión quirúrgica de laparoscopia a la laparotomía se presentó en 2 pacientes para un 1,79 %. Alonso Sicilia muestra en su estudio resultados parecidos, ya que la conversión guarda relación con la experiencia del equipo quirúrgico. Una buena selección de la vía de acceso permite sospechar esta eventualidad y posibilita una mejor preparación tanto de la paciente como del equipo de cirujanos.25,26,27,28 En otros estudios el índice de conversión se relacionó con el sangrado intraoperatorio, con el tamaño o forma del útero, el neumoperitoneo y problema eléctrico relacionado con el instrumental, Rocha-Guevara, Ben y otros29,30,31,32) en sus estudios expresaron que los primeros casos convertidos se debieron a la amputación del cuello uterino durante la disección del útero, lesión vesical, ureteral con criterio de exploración, sangramiento en el sitio de inserción de un puerto.33,34) En este estudio el primer caso de conversión aparece en una paciente con cáncer de ovario con criterios imaginológicos de irresecabilidad tumoral. Esta fue sometida a laparoscopia diagnóstica para la toma de biopsia y se realiza cambio de conducta transoperatoria. La otra conversión quirúrgica se produce por múltiples adherencias intraperitoneales que imposibilitaron la continuación de la cirugía.
No se muestran diferencias entre lo sucedido con los estudios de Sicilia, donde la totalidad de las pacientes con más de un día de estadía fueron las convertidas a cirugía abdominal abierta y el 90 % de las pacientes fueron dadas de alta en las primeras 24 h. Demuestran que una de las ventajas importantes de la cirugía mínimamente invasiva es su pronta recuperación, comparada con la cirugía abierta, además tiene como ventaja la posibilidad de manejar a las pacientes de una forma ambulatoria. La histerectomía no es la excepción y los resultados de este trabajo muestran un nivel alto de satisfacción de las pacientes.35,36
La estadía hospitalaria con menos de 24 horas en este estudio representó el 98,21 %. Resultados similares se encontraron en el artículo publicado por Castañeda y Aguilar, los que plantearon que el abordaje laparoscópico resultó en una estancia intrahospitalaria significativamente más corta. El tiempo posquirúrgico con menos de 24 horas y la evolución satisfactoria del paciente permite evaluar la efectividad de la cirugía mínimamente invasiva en el cáncer ginecológico, la habilidad del cirujano sin complicaciones en el proceder quirúrgico, el alta hospitalaria del paciente dentro de las primeras veinticuatro horas son signos que demuestran la aplicabilidad de la cirugía en el cáncer pélvico.37,38
