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Introducción
La cirugía laparoscópica ginecológica es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite intervenir a la paciente sin tener que abrir el abdomen practicando pequeñas incisiones. Actualmente se está usando en muchas enfermedades como el cáncer o para la extracción de quistes y miomas. También se realizan con esta técnica la histerectomía, la cirugía de la endometriosis y, de hecho, prácticamente cualquier intervención de cirugía ginecológica se puede realizar utilizando este tipo de abordaje. En todos los casos durante la intervención se aplica anestesia general a la paciente.1
Hoy en día, la cirugía laparoscópica es una técnica quirúrgica ampliamente aceptada que usa pequeñas incisiones e instrumentos de largo como un lápiz para realizar operaciones con una cámara. Como las incisiones son mucho más pequeñas que sus contrapartidas en abierto, la recuperación es más rápida y el dolor posoperatorio es normalmente menor. La relación riesgo-beneficio de la cirugía laparoscópica está mejorando de forma continua a favor de las ventajas o beneficios.2
La cirugía laparoscópica ginecológica es una técnica que permite la visión de la cavidad abdominopélvica a través del laparoscopio, un instrumento que se introduce por una pequeña incisión y que consta de una fuente de luz transmitida por una fibra óptica, y una cámara que se conecta a un monitor de televisión. La cirugía laparoscópica ginecológica, desde sus primeras aplicaciones como técnica diagnóstica, ha experimentado un importante desarrollo, y actualmente es aplicable prácticamente en todas las intervenciones ginecológicas, enmarcada dentro del concepto de cirugía mínimamente invasiva. Desde la visión monocular hasta la cirugía robótica ha transcurrido un largo período. Fue en los años 80 cuando la cirugía laparoscópica ginecológica alcanzó su mayor desarrollo gracias a la incorporación de la minicámara que permitió ampliar el campo de visión al resto del equipo quirúrgico. En el siglo xxi, el desarrollo de la robótica ha permitido el uso exitoso el robot Da Vinci, nueva tecnología que oferta una mayor precisión y comodidad para el cirujano al ofrecer una visión tridimensional. Aún se sigue intentando que la cirugía laparoscópica ginecológica sea menos invasiva si cabe, con la reciente incorporación de trocares que permiten una sola incisión con varios puertos de entrada.3
En Cuba existen antecedentes de desarrollo de estos procederes, ya que Núñez Portuondo (1932) realiza la primera laparoscopía en Cuba, pero no es hasta el año 1945 que el profesor Rogelio Lavín, del Hospital General Calixto García, introduce la laparoscopía para el diagnóstico de las enfermedades hepatobiliares. Casi dos décadas después, en 1973, el doctor Álvarez Blanco hace los primeros intentos de procederes terapéuticos por laparoscopía en Ginecología al realizar una sección de las trompas de Falopio con electrocauterio. Dos años después, el profesor Llanio Navarro efectúa una cirugía del ovario y más tarde, en el año 1978, libera adherencias por esta vía. La cirugía laparoscópica se inicia en Cuba el 18 de noviembre del año 1991 cuando se llevó a cabo la primera colecistectomía videolaparoscópica por el Dr. José M. Díaz Calderín (pionero de la cirugía laparoscópica en Cuba). Luego, en el mes de marzo del año 1993, el profesor de gastroenterología Dr. Ruiz Torres forma en el Hospital Universitario General Calixto García un grupo multidisciplinario integrado por gastroenterólogos, cirujanos, anestesiólogos y radiólogos con el objetivo de enfrentar de forma integral la cirugía endoscópica, la endoscopía terapéutica y la radiología intervencionista.4,5 Las primeras histerectomías laparoscópicas vaginal asistidas fueron realizadas en 1994 por el doctor Nelson Rodríguez en el Centro de Cirugía Endoscópica ubicado en el Hospital Universitario General Calixto García, de La Habana, y posteriormente la doctora Bárbara Faife la estandarizó en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA) y en el Hospital Hermanos Ameijeiras para luego generalizarla a otros hospitales del país.5
La cirugía de mínimo acceso para el tratamiento de las enfermedades ginecológicas se aplicó en un 3,6 % del total de las operaciones ginecológicas y en el 12,9 % del total de operaciones por mínimo acceso realizadas en Cuba en 2010. Se observó un incremento de estas en el 2011 con la realización de 5348 procederes ginecológicos por esta vía. Pero en los posteriores años se evidenció una disminución, principalmente en el 2016 y 2017, ya que se recogen cifras de 3387 y 3263 respectivamente para luego volver a aumentar en el año 2018 con 5799 y en el 2020 con 5923.6
Por tanto, esta investigación se centró principalmente en importantes afecciones quirúrgicas y la cirugía laparoscópica realizada en el Servicio de Ginecología, teniendo en cuenta que las enfermedades ginecológicas representan un elevado porcentaje de pacientes que son intervenidas quirúrgicamente por medio convencional en nuestro hospital.
Con la realización de este artículo se pretende recoger, resumir informaciones actualizadas y evaluar los resultados obtenidos con la implementación de la cirugía laparoscópica como tratamiento definitivo de enfermedades ginecológicas quirúrgicas, teniendo como objetivo caracterizar los procedimientos laparoscópicos del Servicio de Ginecología en el Hospital Materno-Infantil Ángel Arturo Aballí en el período comprendido entre enero del 2018 y diciembre del 2021.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de corte longitudinal sobre los procedimientos laparoscópicos del Servicio de Ginecología en el Hospital Materno-Infantil Ángel Arturo Aballí, en el período comprendido entre enero del 2018 y diciembre del 2021. El universo estuvo constituido por un total de 246 pacientes que fueron atendidas en la consulta de cirugía laparoscópica de ginecología del centro. Para la realización de esta investigación se seleccionó una muestra no probabilística a partir de los criterios de inclusión y exclusión, que quedó constituida por 180 pacientes.
Criterios de inclusión:
- Paridad satisfecha, a saber 2 hijos o más y 28 años o más o enfermedades asociadas que justifiquen hacer la esterilización quirúrgica y están bien tipificadas en el Manual de Procedimientos de Ginecología.
- Pacientes de la consulta de Infertilidad que necesiten una laparoscopia contrastada como parte de su estudio.
- Dolor pélvico con causas extragenitales descartadas.
- Posoperatorio de todas las pacientes operadas de ectópico por mínimo acceso.
- Tumoraciones quísticas de ovario en las que se ha descartado exhaustivamente signos de malignidad.
- Reanastomosis tubáricas en pacientes que la soliciten y esté justificado realizarla.
- Pacientes que reúnan los requisitos para realizarle histerectomía laparoscópica.
- Pacientes tributarias de histeroscopia por pérdida recurrente del embarazo por cuerpos extraños intrauterinos, miomas submucosos, sangrado uterino anormal, pólipos y otras etiologías.
Criterios de exclusión:
- Enfermedades cardiorrespiratorias según valoración del clínico y cardiólogo.
- Hepatopatía crónica descompensada según valoración clínica y anestésica.
- Abdomen agudo de causa ginecológica en pacientes hemodinámicamente inestables.
- Hernia diafragmática.
- Grandes tumoraciones que no dejen margen subumbilical de 5 cms.
- Embarazo que no permita el margen subumbilical de 5 cms.
- Obesidad (IMC mayor de 30) o panículo adiposo abdominal exagerado.
- Cirugía previa por obstrucción intestinal.
- Cáncer cervical diagnosticado.
- Hemorragia uterina profusa.
- Hasta 2 cirugías previas por vía laparotómica a no ser que existan reportes endoscópicos previos de ausencia de adherencias.
- Si existen referencias previas de adherencias fuera de la pelvis; independientemente de cirugías previas o no.
- Realización de procederes ginecológicos en los que se evidencie embarazo intrauterino o previamente haya conocimiento de este.
Se estudiaron las siguientes variables: edad, en el momento de incorporación al estudio, diagnósticos por el cual fue tributaria a tratamiento quirúrgico por la vía laparoscópica, vía de abordaje refiriéndose a la técnica de acceso utilizada al realizar los diferentes procederes laparoscópicos reportados (vía abdominal laparoscópica y asistidas por la vagina), procederes quirúrgicos el tipo de cirugía realizada (infertilidad secundaria, laparoscopia diagnóstica, histeroscopia, cistectomía, ligadura laparoscópica, histerectomía laparoscópica), complicaciones durante la cirugía y en el posoperatorio, tiempo de estadía hospitalaria y costos hospitalarios.
El método utilizado fue de investigación-acción y técnicas de recogida de información, se procedió a la recopilación de datos necesarios utilizando diferentes fuentes de información: la historia clínica de las pacientes, que contenían los datos de la consulta pre- y posquirúrgica, así como el resultado del informe de biopsia.
La información obtenida fue primaria y recogida por los autores. Una vez recolectados los datos se conformó una hoja de recogida de datos donde se volcó la información y se procedió a la codificación de los resultados formulados mediante un microprocesador con software Excel perteneciente al Software de Microsoft Office 2013 en un Sistema Operativo de Windows 10. Se realizaron los siguientes análisis estadísticos: frecuencias absolutas (número) y relativas (frecuencias). Posteriormente se presentaron en tablas para mejor interpretación de los resultados.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética para la Investigación y el Consejo Científico del centro. Los datos que se derivaron de este estudio se mantuvieron en confidencialidad.
Resultados
Desde la introducción de la cirugía de mínimo acceso para las cirugías ginecológicas como la histerectomía total laparoscópica, laparoscopias diagnósticas u otros tantos procederes mínimamente invasivos se ha demostrado mediante medicina basada en la evidencia que ofrecen muchas ventajas sobre todo en la recuperación posquirúrgica, reincorporación en muy poco tiempo a las actividades cotidianas y, sobre todo, que presentan mejores resultados estéticos. Por tal razón, en este estudio se realiza un análisis sobre los resultados de los diferentes procederes laparoscópicos que por primera vez se realizaban en nuestro hospital y se decide realizar una comparación con evidencias científicas y experiencias médicas de estos procederes tanto a nivel nacional como internacional. La edad se muestra en la tabla 1 y osciló entre 28 y 55 años, con una media de 41,16 ± 7,72 años.
Tabla 1 . Estadística descriptiva de la edad
| Variable | Grupo | Prueba | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | Media ± DE | 41,16 ± 7,72 | t Student |
| Mín, Máx | 28; 55 | p = 0,203 |
Fuente: Planilla de recolección de datos.
En la tabla 2 se aprecia la cirugía mayor. Predominaron las pacientes con histerectomía abdominal en un 49,0 % (n = 78), seguido de la salpingectomía con un 38,9 % (n = 62) resultados con significación desde el punto de vista estadístico [p = 0,004]. En cuanto a la cirugía menor, el 11,6 % de la muestra recibió la ablación de los focos endometriales.
Tabla 2 . Distribución de pacientes según cirugía mayor laparoscópica ginecológica
| Cirugía mayor | n. o | % |
|---|---|---|
| Cistectomía | 4 | 2,2 |
| Ooforectomía | 15 | 8,3 |
| Salpingectomía | 62 | 34,4 |
| Histerectomía abdominal | 78 | 43,3 |
| Total | 159 | 88,3 |
| Cirugía menor | ||
| Sí | 21 | 11,6 |
| No | - | - |
| Total | 21 | 11,6 |
Fuente: Planilla de recolección de datos.
En la tabla 3 se aprecian las complicaciones atribuibles a la cirugía ginecológica laparoscópica. El absceso de la cúpula y el embarazo posligadura afectó a 180 pacientes, lo que representa el 18, 7 % de la muestra.
Tabla 3. Complicaciones atribuibles a la cirugía ginecológica laparoscópica
| Complicaciones | n. o | % |
|---|---|---|
| Sangramiento vaginal mediato | 1 | 6,2 |
| Hemorragia intraquística ovárica | 1 | 6,2 |
| Evisceración | 1 | 6,2 |
| Fístula vésico-vaginal | 1 | 6,2 |
| Hematoma de cúpula | 2 | 12,6 |
| Absceso de cúpula | 3 | 18,7 |
| Embarazos posligadura | 3 | 18,7 |
Fuente: Planilla de recolección de datos.
Tabla 4. Estadística descriptiva de la estadía hospitalaria
| Variable | Grupo | Prueba | |
|---|---|---|---|
| Estadía (horas) | Media ± DE | 48,0 ± 37,7 | t Student |
| Mín, Máx | 18;75 | p = 0,303 |
Fuente: Planilla de recolección de datos.
El costo promedio de la histerectomía convencional es de $ 2637 pesos moneda nacional, mientras que el de la histerectomía laparoscópica es de $ 1034 pesos moneda nacional. Esto representa alrededor de un 83,1 % menos del total de los costos con respecto a la cirugía convencional, lo cual le ahorra a la institución por este concepto $ 1603 pesos moneda nacional (tabla 5).
Discusión
En la presente investigación se pudo observar que la media de la edad de las pacientes se encontró entre la cuarta y quinta década de la vida, lo que guarda relación con lo reportado en la literatura revisada,7,8 donde las mujeres presentan mayores posibilidades de requerir tratamiento quirúrgico por causas ginecológicas.
En cuanto a las indicaciones quirúrgicas la paridad vaginal satisfecha fue el diagnóstico principal de la realización de las cirugías por mínimo acceso, luego de las tumoraciones de ovario, y las neoplasias intraepiteliales cervicales. Sin embargo, algunos investigadores9,10 reportaron en una serie de casos que las neoplasias intraepiteliales cervicales constituyeron la causa principal de las intervenciones quirúrgicas laparoscópicas, mientras que el fibroma uterino y las tumoraciones de ovarios se identificaron con menores porcentajes, resultados que difieren a los de esta serie.11
Además, se encontró que en el caso del tratamiento del cáncer ginecológico, la histerectomía laparoscópica también se realizó para aquellas pacientes con procesos oncoproliferativos que requirieron solo la histerectomía total extrafascial. De manera similar otros autores12 reportaron la realización de estas histerectomías con buenos resultados.
Chinoa y otros8 encontraron dentro de las complicaciones las lesiones de vejiga y uréteres, así como otras propias del neumoperitoneo, resultados que concuerdan de manera parcial con los de este estudio.
Otros autores13 reportaron que después de la cirugía laparoscópica, el 8,1 % de los pacientes requirió hospitalización. Esta tasa fue significativamente superior en cirugía ginecológica, pacientes con complicaciones quirúrgicas previas, ASA superior clasificado (II y III) y fumadores. Asimismo, los pacientes con tiempo de neumoperitoneo superior a 45 minutos presentaron una mayor tasa de hospitalización; también se funda en pacientes con complicaciones anestésicas o quirúrgicas (incluida la conversión a laparotomía). Al menos, la tasa de hospitalización fue significativamente superior en relación con las náuseas y vómitos posoperatorios.
Guerrero y otros14 hallaron que durante el período de estudio se realizaron 860 histerectomías por laparoscopia, de estas, 67 (7,8 %) cumplieron con los criterios de selección. Un total de 11 pacientes (16,4 %) reingresaron por el Servicio de Urgencias, de las cuales, siete (63,6 %) acudieron por dolor, una (9 %) por sangrado activo, una (9 %) por fiebre y dos (18 %) por síntomas urinarios. Se presentaron seis (8,9 %) complicaciones posoperatorias, de las cuales dos pacientes (2,9 %) tuvieron hematoma de cúpula vaginal, dos (2,9 %) hemoperitoneo, una (1,4 %) infección urinaria y una (1,4 %) lesión ureteral. Cuatro pacientes (5,9 %) requirieron hospitalización, estas últimas se clasificaron en el estadio IIIb de Clavien-Dindo. Aarts y otros15) reportaron la lesión uretral y vesical en un número considerable de pacientes, resultados que difieren con los de esta investigación.
En el estudio de Vásquez-Ciriaco y otros se comprueba que es factible y seguro, con estancias hospitalarias más cortas y una pronta recuperación a las actividades diarias.16
Rendón Becerra y otros,16 estudiaron una serie donde hallaron que el 90 % de las pacientes con histerectomía laparoscópica fueron dadas de alta en las primeras 24 horas, lo que resaltó la reducción de los costos de la estancia hospitalaria y la alta satisfacción con esta técnica, resultados similares a los obtenidos en esta investigación.
Guerrero y otros14 expresan en su estudio que el alta temprana surge como alternativa al cuidado hospitalario para este tipo de población. Se requieren estudios con grupo control y asignación aleatoria para aportar mejor evidencia respecto a este tratamiento.
Conclusiones
Las cirugías laparoscópicas del Servicio de Ginecología se consideran adecuadas de acuerdo a los indicadores quirúrgicos. Las indicaciones quirúrgicas como neoplasias intraepiteliales cervicales, tumor de ovario y paridad satisfecha son las más frecuentes. La histerectomía abdominal es la cirugía mayor laparoscópica más realizada. Las complicaciones son escasas y ninguna pone en peligro la vida del paciente. La corta estadía hospitalaria representa un ahorro con respecto a la cirugía convencional, lo cual le ahorra a la institución por este concepto.
