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Introducción
El concepto actual de belleza ha hecho que la cirugía plástica, en su vertiente estética, esté cobrando una importancia cada vez mayor. El cirujano plástico cuenta con un arsenal de tratamientos estéticos entre los cuales el injerto autólogo de grasa en glúteos es uno de los más actuales y de mayor demanda en los pacientes, en especial del sexo femenino.1,2
En los glúteos se aplican múltiples técnicas restauradoras: si no hay volumen se colocan implantes; si están ptósicas se levantan y si tienen mucha grasa se procede a succionarlas. La combinación de todas estas técnicas se emplea cuando el caso amerita mejorar notoriamente la estética.2
El aumento de glúteos es una cirugía mayor, con el potencial de presentar complicaciones significativas, y su principal objetivo es lograr una apariencia y contorno más joven, así como crear la proporción ideal entre cintura y cadera.3) Para efectuar el aumento y mejora del contorno glúteo se emplean dos técnicas: la lipoinyección y los implantes de silicona. En el caso de la lipoinyección existen controversias en cuanto a la viabilidad del tejido injertado y la supervivencia de la grasa.3,4
En este estudio los autores se propusieron determinar el porcentaje de supervivencia del injerto de grasa autóloga y su relación con el volumen inyectado en pacientes sometidas a lipotransferencia glútea.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte longitudinal y prospectivo para determinar el porcentaje de supervivencia del injerto de grasa autóloga en pacientes sometidas a lipotransferencia glútea en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Miguel Enríquez en el período comprendido entre marzo de 2018 y junio de 2021.
El universo estuvo conformado por 312 pacientes que acudieron a consulta solicitando mejoría del contorno de los glúteos. Se empleó un muestreo de tipo no probabilístico y la muestra quedó constituida por 44 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, exclusión y salida; y que fueron sometidas a cirugía de aumento del contorno de los glúteos mediante lipotransferencia autóloga.
En una primera consulta se realizó la valoración clínica. Se registraron los datos específicos requeridos para nuestro estudio como la forma de los glúteos y el promedio del diámetro entre ambos glúteos, este último valor se obtuvo mediante la medición de los límites glúteos. Además, en esta consulta se socializaron los detalles de la investigación y se confirmó la participación en el estudio mediante la firma del consentimiento informado. Se solicitaron exámenes de laboratorio para constatar el estado de salud de las pacientes y radiografía de tórax y electrocardiograma cuando fue necesario. Se pidió la medición de la altura de la grasa localizada en la región glútea; para ello se indicó que se dividiera el glúteo en cuadrantes y se registrara la altura de la porción central de cada cuadrante en ambos glúteos.
En la consulta preoperatoria se delimitaron las áreas a ser liposuccionadas, principalmente a nivel de abdomen, cintura y espalda, variando en dependencia de cada caso. Con la paciente en posición de pie, desde una vista lateral y posterior, se confirmaron y delimitaron las áreas a ser lipoinjertadas según la necesidad de cada paciente. Para ello se tuvo en cuenta los límites de la región glútea, la calidad de piel, la forma, el contorno, el perfil, la proyección, la simetría y las zonas estéticas de los glúteos. Determinando las áreas con depresiones o escasez de volumen que requirieron aumento para mejorar su aspecto.
Se inicia la cirugía con la paciente en decúbito supino, con cambios de posición posteriores, según la técnica quirúrgica planificada. Se realizaron pequeñas incisiones, menores de 0,5 cm, para la lipotransferencia. Para la infiltración se utiliza una cánula de infiltración, número 2,5 que se introduce por las incisiones realizadas y se distribuye la solución en las áreas requeridas. Se utilizó la técnica de liposucción asistida por presión mediante un equipo liposuctor portátil o de pared. Terminada la liposucción, se separa la grasa extraída por decantación natural y se aspiró el líquido excedente presente en la parte inferior del frasco recolector. Se realiza la infiltración de la grasa en la región glútea de forma manual, mediante la técnica de Coleman.5
Se evaluaron las siguientes variables: Aumento del contorno de los glúteos (independiente) y Porcentaje de supervivencia del microinjerto graso (dependiente). Como variables intervinientes se evaluaron: edad, sexo, color de la piel, índice de masa corporal, forma de los glúteos, volumen de grasa infiltrada, altura de la grasa en glúteos en el preoperatorio, posoperatorio mediato y tardío y grado de satisfacción de los pacientes.
El almacenamiento de los datos se realizó mediante la utilización de un sistema de bases de datos (Microsoft Office Access 2013 para Windows) y su procesamiento a través del software estadístico SPSS versión 21. Se determinaron las medidas para las variables cualitativas (número absoluto, porcientos); las variables cuantitativas se expresaron en mediana y percentiles. La comparación entre los grupos se realizó mediante la Prueba χ2. Se consideró un α = 0,05 para garantizar una confiabilidad de las mediciones de un 95 %.
Esta investigación se diseñó y se ejecutó según los principios éticos para la investigación médica con seres humanos, establecidos en la Declaración de Helsinki.6 A cada paciente se le explicó de manera detallada y cuidadosa el proceder a realizar, así como los riesgos, beneficios, posibles complicaciones y molestias que pudieran presentar. En un acta de consentimiento confeccionada para tales efectos se recoge el principio de voluntariedad establecido. A todos los pacientes se les garantizó la confidencialidad de la información que solamente se utilizaría con fines investigativos o docentes.
Resultados
En la tabla 1 se presentan las principales variables clínicas y demográficas estudiadas en los pacientes incluidos. Como se observa, el rango de edad de mayor frecuencia de presentación a lipotransferencia fue el de menores de 30 años. El color blanco de la de piel fue el más frecuentemente encontrado en relación con las características sociodemográficas de Cuba. La totalidad de las pacientes presentaron un IMC entre normal y ligero sobrepeso. Respecto a la forma de los glúteos, la cuadrada fue predominante con el 36 %, seguida de la forma en A 32 %, redonda en el 18 % y en V 14 %. Por último, el volumen promedio inyectado en cada glúteo fue de 481 ml y el promedio inyectado en ambos glúteos fue de 962 ml.
En el posoperatorio hubo una modificación, con un notable predominio de la forma redonda en el 64 %, seguida de la forma en A en un 18 %, cuadrada en 14 % y en V 5 %; lo que indica que, aunque la forma cuadrada fue la predominante en el preoperatorio fue la que más se modificó en el posoperatorio.
Tabla 1 . Variables clínicas y demográficas de las pacientes incluidas en el estudio
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|---|---|---|
| Edad | 32 (22-40) ¥ | |
| Rango de edades | < 30 años | 45,0 % |
| 30-39 años | 36,0 % | |
| ≥ 40 años | 18,0 % | |
| Color de la piel | Blanca | 24 (54,0 %) |
| Mestiza | 14 (32,0 %) | |
| Negra | 6 (14,0 %) | |
| IMC | Bajo peso < 18,5 | - |
| Normal 18,5-24,9 | 32 | |
| Sobrepeso 25-29,9 | 12 | |
| Obesidad ≥ 30 | - | |
| Forma de los glúteos | En A | 32,0 % |
| En V | 14,0 % | |
| Cuadrado | 36,0 % | |
| Redondo | 18,0 % | |
| Volumen de grasa infiltrada en cada glúteo | 200-399 ml | 14 (32 %) |
| 400-599 ml | 16 (36 %) | |
| 600-799 ml | 12 (27 %) | |
| 800-999 ml | 2 (5 %) | |
Fuente: Historias clínicas.
¥media (Mín-Máx).
En la figura 1 se representa la altura de los glúteos en el preoperatorio, el posoperatorio mediato y el posoperatorio tardío mediante estudios de ultrasonido.
Fuente: Planilla de recolección de datos Fig. 1. Distribución según la altura en milímetros de la grasa en glúteos encontrado en el ultrasonido. .
En todas las pacientes se observó cómo la altura de la grasa aumenta en el posoperatorio mediato en relación con la altura de la grasa en el preoperatorio, pero disminuye en el posoperatorio tardío, sin llegar a los valores del preoperatorio. La altura promedio del preoperatorio fue de 21,8 mm; la del posoperatorio mediato, de 31,5 mm y la del posoperatorio tardío, de 26,9 mm.
En la figura 2 se representa el volumen de grasa porcentual en el preoperatorio, el volumen infiltrado y la variación del volumen graso entre el volumen total y los valores de grasa en el posoperatorio mediato y tardío. Como se muestra, el volumen de la grasa glútea aumenta en el posoperatorio mediato con respecto al volumen de grasa del preoperatorio, lo que está en relación con el volumen de grasa infiltrada. Este volumen disminuye en el posoperatorio tardío sin llegar a los valores del preoperatorio. El volumen promedio del preoperatorio fue de 1 144 ml; el del posoperatorio mediato de 1 924 ml y del posoperatorio final de 1 490 ml. Todo ello se corresponde con un aumento de volumen de 91 % en el posoperatorio inicial y de un 72 % en el posoperatorio final en relación con el preoperatorio.
Fuente: Planilla de recolección de datos.Fig. 2 . Distribución porcentual según cálculo del volumen de la grasa en glúteos.
En la figura 3 se muestra la comparación entre el volumen infiltrado y la distribución de esa grasa infiltrada en el posoperatorio mediato y tardío. La comparación del volumen infiltrado muestra una disminución mediata de 182 ml y en el posoperatorio tardío de 591 ml, y de forma tardía solo permanece el 39 % del volumen de grasa infiltrada. Cuando se evalúa la supervivencia del injerto mediante el cálculo entre la diferencia de volumen existente entre el posoperatorio tardío y el posoperatorio inicial, se encuentra que esta es de un 47,6 %.
Fuente: Planilla de recolección de datos.Fig. 3 .Distribución porcentual según supervivencia del injerto de grasa.
Finalmente, se muestra la distribución porcentual a partir de la relación entre el volumen de grasa injertado y la supervivencia del injerto graso (figura 4). Como se observa, en las pacientes con mayores volúmenes aplicados, la supervivencia del injerto graso fue desde un 28 %; sin embargo, en las pacientes a quienes se les injertó menores volúmenes la supervivencia llegó hasta un 81 %. De esta forma se evidencia una relación inversamente proporcional entre el volumen injertado y el porcentaje de supervivencia del injerto.
Discusión
El estudio evidencia que, mediante ultrasonido y fórmulas, el volumen promedio y la altura de la de grasa en los glúteos se duplica en el posoperatorio mediato y disminuye en el posoperatorio tardío, sin llegar a los valores del preoperatorio. Además, se estableció que cerca de la media del volumen de grasa autóloga injertada en los glúteos sobrevive de manera definitiva en el posoperatorio tardío. Además, quedó establecido que la relación entre el volumen infiltrado y la supervivencia del injerto de grasa autóloga es inversamente proporcional: mientras más volumen, menos supervivencia del injerto.
Los resultados del estudio coinciden con lo planteado en previos reportes en la literatura que destacan que, las pacientes que se someten a inyecciones de grasa en los glúteos son generalmente mujeres jóvenes, siguiendo los cánones de belleza de los tiempos actuales.7,8) The American Society for Aesthetic Plastic Surgery,9 en 2018, reporta que el 80 % de las pacientes sometidas a lipotransferencia en glúteos, tenían entre 18 y 50 años.
Desde la década de los años 80 se investiga el injerto de grasa en el aumento de glúteos y diversos estudios han mostrado resultados con la inyección de grandes volúmenes en los contornos glúteos.10,11 O’Neill12 en el año 2020, refiere que los rangos publicados para la cantidad de inyección van de 28 a 1880 ml, con un promedio de 400 a 550 ml de grasa por glúteo.
En nuestro estudio pudimos comprobar, que con un promedio de 400 a 500 ml de grasa inyectada en cada glúteo podemos obtener el resultado estético deseado por las pacientes, aunque esto depende mucho de la anatomía previa del glúteo. Los resultados de nuestro estudio coinciden con lo planteado por otros autores acerca de que un volumen promedio de 500 ml es adecuado para los resultados estéticos; de ese modo se evita la necesidad de inyectar grandes volúmenes con las consecuentes complicaciones que puede traer las grandes lipoinyecciones. Según la valoración clínica realizada, la mayoría de las pacientes incluidas en el estudio tenían en el preoperatorio una forma del glúteo cuadrado, y en el posoperatorio la mayoría concluyeron con una forma redonda; esta última fue la ideal según los conceptos estéticos actuales.
El estudio de ultrasonido reveló cómo la altura de la de grasa aumenta en el posoperatorio mediato con relación a la altura de la grasa preoperatorio, pero disminuye en el posoperatorio tardío, sin llegar a los valores del preoperatorio. Swanson,13 en su estudio de 2016, infiltró un volumen promedio de 287 ml de grasa por glúteo y demostró por ultrasonido un aumento significativo en el grosor de la grasa subcutánea entre 6,6 y 8,6 mm, con una retención de grasa media calculada de 66 %. Cansancao14 reportó en el 2019 un aumento del grosor de la capa subcutánea glútea de 56,5 % en el posoperatorio inmediato con relación al preoperatorio, y una disminución de este valor de 18,2 % en el posoperatorio tardío. De forma semejante, al aplicar la fórmula para el cálculo del volumen se observó cómo el volumen de la grasa glútea aumenta en el posoperatorio mediato con relación al volumen de grasa del preoperatorio, estando en relación con el volumen de grasa infiltrada.
Durante la primera semana posoperatoria disminuye el volumen infiltrado, ya que se reabsorbe la mayor parte del contenido infiltrado que no corresponde a tejido graso. Desde la publicación de Peer15 en 1950, en la que reporta una supervivencia del injerto de tejido graso de 21 %, hasta la actualidad se han publicado varios artículos que refieren valores entre el 20 y el 90 % de supervivencia.16,17,18 Estos valores se corroboran con la publicación de Shih19 en 2020, quien indica que se han informado tasas de reabsorción de injertos de tejido adiposo que oscila entre el 20 y el 90 %. La supervivencia reportada en el estudio de un 48 % se encuentra en el rango esperado, y puede ser atribuida a las particularidades de la técnica quirúrgica que se realiza con mínima manipulación del tejido graso, tanto en la etapa de recolección como en la de infiltración.
Por último, se observa una relación inversa entre el volumen de grasa injertado y la supervivencia.10,11) O’Neill12 refiere que la sobrecorrección, o la inyección de grasa extra para dar cuenta de la inevitable reabsorción de grasa, sigue siendo un área de debate sin un consenso claro. Mientras que algunos cirujanos abogan por la corrección excesiva hasta en un 50 a 100 %, otros cirujanos la evitan por temor a una menor viabilidad del injerto.
Shih19 menciona en un estudio publicado en 2020 que la reabsorción a menudo da como resultado la necesidad de procedimientos repetidos y, en algunos casos, resultados estéticos deficientes, lo que hace que el logro de resultados duraderos después del injerto de grasa sea un desafío significativo.
Luego del injerto graso, el tejido es sometido a isquemia y se nutre por difusión plasmática proveniente del tejido receptor por unos pocos días hasta la revascularización. Esto resulta en muerte de muchos adipocitos en las primeras 24 horas y liberación de múltiples factores procedentes tanto del tejido moribundo, como del tejido receptor. El tejido se infiltra de células inflamatorias y luego de 72 horas las células adiposas, son activadas y tratan de reparar el daño en conjunto con otras células. El injerto es categorizado en tres zonas de la periferia al centro. Sobrevida (superficial), regeneración (intermedia) y necrosis (central). En volúmenes grandes, con el sobreañadido edema e isquemia, la revascularización de la zona central estará más comprometida, aumenta el número de adipocitos necrosados y disminuye el volumen de células sobrevivientes en el sitio receptor.20,21
Conclusiones
El volumen promedio y la altura de la de grasa en los glúteos se duplican en el postoperatorio mediato y disminuyen en el posoperatorio tardío. Solo la mitad del volumen de grasa autóloga injertada en los glúteos sobrevive de manera definitiva, y la supervivencia de la grasa es inversamente proporcional al volumen infiltrado.
