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Introducción
El traumatismo craneoencefálico (TEC) en edades pediátricas constituye un problema de salud relevante a nivel mundial y en Cuba. La causa más frecuente la constituye las colisiones con vehículo a motor en pacientes entre 15 y 18 años, mientras que para los menores de 14 años lo son las caídas. Desafortunadamente, en lactantes, la causa más frecuente de TEC son golpes no accidentales.1
En Estados Unidos los traumatismos son la primera causa de muerte en individuos menores de 18 años, sobre todo, aquellos con TEC grave. En este país se producen cerca de 7 mil muertes, 29 mil casos de invalidez permanente, 95 mil hospitalizaciones, y más de 50 mil consultas a los servicios de urgencias al año. Su coste es superior al billón de dólares.2
En España no existe un registro nacional de la incidencia de TCE, aunque se estima que cada año se producen entre 80 mil y 100 mil nuevos casos (incidencia de 150 a 250/100 mil habitantes/año), y se acepta que el 50 % de todos ellos afectan a individuos menores de 15 años. Se estima que uno de cada diez niños sufrirá un TCE durante la infancia.3
En Cuba los accidentes constituyen la quinta causa de muerte para todas las edades; sin embargo, en los niños mayores de un año son la segunda causa de mortalidad. La tasa de mortalidad por 100 mil habitantes de cada grupo se eleva con la edad, en el año 2020 fue de 0,4 (1-4 años), de 2,7 (5 - 18 años), con mayor afectación en el sexo masculino. Resulta relevante señalar que estas cifras son considerablemente menores a las reportadas en el año 2019, presumiblemente debido al confinamiento por la COVID-19.4
Los TCE son más frecuentes en los varones y más graves en los menores de dos años. Los lactantes y preescolares tienen más probabilidades de sufrir un TCE y también de fallecer o sufrir una incapacidad a largo plazo por dicha causa. Más del 50 % de estos traumas se dan en menores de cuatro años.5
La valoración de los factores que influyen en el pronóstico de los pacientes con TCEG es difícil, ya que intervienen numerosas variables clínicas, radiológicas y analíticas, además con frecuencia se asocia a otras lesiones extracraneales. Influyen factores que dependen del paciente, del tipo de traumatismo y de las complicaciones y actuaciones posteriores.6
En la evolución del paciente pediátrico con este tipo de afección influyen una serie de factores dentro de los que se encuentran las características del mismo y del traumatismo, dados por factores genéticos, demográficos (edad, sexo, raza), antecedentes personales y mecanismo de la lesión.7,8
En un estudio realizado en el año 2018 en Camagüey, en pacientes menores de 15 años con traumatismo craneoencefálico, predominó el grupo etario de 6-10 años, y la causa más frecuente resultó las caídas. De modo general la mortalidad fue baja, con una puntuación satisfactoria en la Escala de Coma de Glasgow al egreso.9
Dado que el manejo del TEC grave en la población pediátrica difiere de los adultos, es preciso su manejo interdisciplinario en centros especializados para alcanzar mejores resultados, con enfoque en el control y modificación de los factores pronósticos, lo que sirvió de motivación para plantearnos, como objetivo del artículo, determinar los factores pronósticos del trauma craneoencefálico grave en niños que requirieron craneotomía descompresiva.
Métodos
Se realizó un estudio correlacional, de tipo serie de casos, con el objetivo de determinar los factores pronósticos del trauma craneoencefálico grave en niños que requirieron craneotomía descompresiva en el servicio de neurocirugía del Hospital Pediátrico Docente Provincial Eduardo Agramonte Piña de Camagüey durante el período comprendido de enero de 2019 a diciembre de 2021.
El universo y muestra incluyeron un total de 27 niños con TCE atendidos en la mencionada institución asistencial y docente, que cumplieron con los siguientes criterios de selección de la investigación:
Inclusión:
Evaluación cuantitativa del nivel de consciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow entre 3 y 9.
Lesiones intracraneales III o IV según clasificación de Marshall.
Hipertensión endocraneana refractaria.
Exclusión:
Se realizó además formación de variables canónicas mediante un análisis multivariado factorial de extracción de componentes principales basado en autovalores mayores de 1 y se presentaron los resultados sin rotación. Esto permitió la conformación de tres variables canónicas:
Intensidad de la lesión = tipo de lesión preoperatoria + presión intracraneal (PIC) preoperatoria + Glasgow Outcome Scale (GOS) alta.
Perfusión cerebral = presión de perfusión cerebral (PPC) preoperatoria + presión arterial media (PAM) preoperatoria.
Resultado de la craneotomía = tipo de lesión posoperatoria + PIC posoperatoria + GOS a los 6 meses + GOS a los 12 meses.
Los datos provenientes de los expedientes clínicos fueron recogidos en una planilla de recolección que contenía las variables de interés para la investigación. Se conformó una base de datos en Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 25.0, en computadora Pentium V, que permitió su procesamiento estadístico.
Este se realizó mediante técnicas de estadística descriptiva consistentes en distribuciones de frecuencias absolutas y relativas.
La asociación entre variables cualitativas se realizó mediante el estadígrafo Chi-cuadrado con nivel de confiabilidad del 95 %.
El contraste entre las variables canónicas (cuantitativas) y el resto de las variables de interés (cualitativas) se realizó mediante un Análisis de Varianza (ANOVA) con nivel de confiabilidad del 95 %.
Los resultados se agruparon en forma de tablas y gráficos para su mejor comprensión.
El estudio fue aprobado por el Consejo Científico, el Comité de Ética del hospital, y la confidencialidad de los datos se mantuvo mediante la codificación de las variables, siendo accesibles únicamente para los investigadores. La información obtenida no se empleó para otros fines ajenos a la investigación y se siguieron los principios de la Declaración de Helsinki.10
Resultados
En el estudio de factores pronósticos en niños con traumatismo craneoencefálico grave que requirieron craneotomía descompresiva predominó el grupo etario de 11-18 años (45,5 %) y el sexo masculino (72,7 %).
El mayor puntaje en la variable canónica intensidad de la lesión se correspondió con la realización de craneotomías bilaterales (tabla 1) (media = 78,63), con diferencia de medias significativa (p = 0,007).
Tabla 1 Relación entre la intensidad de la lesión y la técnica quirúrgica
| N | Media | Desviación típica | Error típico | Intervalo de confianza para la media al 95 % | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Límite inferior | Límite superior | |||||
| Unilateral | 17 | 69,3928 | 5,12457 | 1,24289 | 66,7579 | 72,0276 |
| Bilateral | 10 | 78,6300 | 11,24325 | 3,55543 | 70,5871 | 86,6730 |
| Total | 27 | 72,8140 | 8,97673 | 1,72757 | 69,2629 | 76,3651 |
La tabla 2 muestra la disminución significativa (p = 0,024) de la perfusión cerebral en los pacientes con edad menor o igual a ocho años (media = 61,6387).
Tabla 2 Relación entre la perfusión cerebral y los grupos etarios
| N | Media | Desviación típica | Error típico | Intervalo de confianza para la media al 95 % | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Límite inferior | Límite superior | |||||
| <= 8 | 6 | 61,6387 | 7,99640 | 3,26452 | 53,2470 | 70,0304 |
| 9 - 11 | 6 | 84,8437 | 7,58073 | 3,09482 | 76,8883 | 92,7992 |
| 12 - 14 | 10 | 80,7825 | 18,04653 | 5,70681 | 67,8728 | 93,6922 |
| Mayores de 15 | 5 | 72,7558 | 10,81674 | 4,83740 | 59,3250 | 86,1865 |
| Total | 27 | 75,9444 | 15,18370 | 2,92210 | 69,9379 | 81,9509 |
La perfusión cerebral se encontró más disminuida en los pacientes que requirieron craneotomía bilateral (p = 0,001) (tabla 3).
Tabla 3 Relación entre la perfusión cerebral y la técnica quirúrgica
| N | Media | Desviación típica | Error típico | Intervalo de confianza para la media al 95 % | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Límite inferior | Límite superior | |||||
| Unilateral | 17 | 82,7326 | 12,59177 | 3,05395 | 76,2585 | 89,2067 |
| Bilateral | 10 | 64,4044 | 12,21218 | 3,86183 | 55,6683 | 73,1404 |
| Total | 27 | 75,9444 | 15,18370 | 2,92210 | 69,9379 | 81,9509 |
Los peores resultados obtenidos (Marshall posoperatorio, PIC posoperatoria, GOS a los 6 y 12 meses) correspondieron a los pacientes que requirieron craneotomías bilaterales (tabla 4).
Tabla 4 Relación entre la técnica quirúrgica y los resultados
| N | Media | Desviación típica | Error típico | Intervalo de confianza para la media al 95 % | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Límite inferior | Límite superior | |||||
| Unilateral | 17 | 43,7112 | 13,51260 | 3,27729 | 36,7637 | 50,6588 |
| Bilateral | 10 | 65,3624 | 27,05352 | 8,55507 | 46,0095 | 84,7154 |
| Total | 27 | 51,7302 | 21,89136 | 4,21299 | 43,0703 | 60,3901 |
Los peores resultados se asociaron a los pacientes con edad biológica igual o menor a ocho años (tabla 5).
Tabla 5 Relación entre los grupos etarios y los resultados
| N | Media | Desviación típica | Error típico | Intervalo de confianza para la media al 95 % | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Límite inferior | Límite superior | |||||
| <= 8 | 6 | 69,1332 | 27,75216 | 11,32977 | 40,0091 | 98,2573 |
| 9 - 11 | 6 | 35,3812 | 11,49490 | 4,69277 | 23,3181 | 47,4444 |
| 12 - 14 | 10 | 49,0456 | 18,49134 | 5,84748 | 35,8177 | 62,2735 |
| Mayores de 15 | 5 | 55,8346 | 17,98519 | 8,04322 | 33,5031 | 78,1662 |
| Total | 27 | 51,7302 | 21,89136 | 4,21299 | 43,0703 | 60,3901 |
Discusión
Los adolescentes pertenecientes al sexo masculino constituyen el grupo poblacional más vulnerable a los TCE en etapa infantil, debido a su relación con las actividades que hoy aportan la mayor incidencia de trauma craneoencefálico a nivel mundial, dentro de las que se encuentran accidentes de tránsito, domésticos y actividades deportivas.8
Ticí Hernández y otros9 describen que el grupo de edad entre 11 y 15 años y el sexo masculino fueron las particularidades predominantes, con lo cual coinciden los resultados hallados. Se ha descrito también asociación entre el peor resultado del TCE en niños menores de ocho años, lo cual puede deberse a mayor intensidad de las lesiones intracraneales debido a mayor vulnerabilidad de los mismos.
Los resultados hallados coinciden con el trabajo de Jiménez Aguilar y otros,3 quienes encuentran que, de 224 pacientes con traumatismo craneoencefálico, el 64,7 % de los casos fueron de sexo masculino y aunque la edad promedio fue de 4,5 años, un número considerable de pacientes eran adolescentes.
Se ha descrito en la literatura la asociación entre la intensidad de la lesión y la técnica quirúrgica empleada. En muchas ocasiones, la repercusión sobre las estructuras intracraneales de las lesiones a consecuencia del TCE no pueden ser evitadas o minimizadas con la realización de una craneotomía unilateral solamente. La presencia de lesiones bilaterales o edema global condicionan la necesidad de intervenciones quirúrgicas bilaterales para disminuir la presión intracraneal en los pacientes.11
Naveda Romero y otros12 señalan en su investigación que la mortalidad tardía fue del 20,7 %. En el análisis univariable los factores asociados a mortalidad luego de 24 horas de admitido el paciente fueron: trauma craneoencefálico, lesión de víscera sólida abdominal, GCS (Glasgow Coma Score) < 9 puntos, PTS (Pediatric Trauma Score) < 4 puntos, PRISM (Pediatric Risk of Mortality score) > 20 puntos, coma prolongado, shock, coagulopatía y falla multiorgánica. Mediante regresión logística binaria se identificó como predictores independientes de mortalidad tardía en niños politraumatizados: trauma craneoencefálico (RO: 2,5; 95 % IC 1,8 - 8,9, p = 0,039), lesión de víscera sólida abdominal (RO: 1,9; 95 % IC 1,5 - 17,3, p = 0,047), PTS < 4 puntos (RO: 3.1; 95 % IC 1,7 - 12,8, p = 0,012) y PRISM score > 20 puntos (RO: 3,3; 95 % IC 2,2 - 9,2, p = 0,010). La curva ROC mostró un área bajo la curva de 0,803.
La lesión cerebral traumática es la de mayor potencial para el desarrollo de secuelas devastadoras de todos los tipos de trauma en los niños. La hipertensión intracraneal está presente en más del 65 % de los que sufren de un TCE grave y se relaciona con más de la mitad de las muertes por esta causa. No existe consenso sobre los valores normales de PIC y PPC en los niños, se estima que son dependientes de la edad, pero es un tema en controversia en la actualidad.13,14,15,16
La asociación entre valores bajos de perfusión cerebral y peores resultados coincide con otros estudios revisados. Abreu Pérez y otros,14) estudiaron 41 niños y describen que la presión de perfusión cerebral en menores de 1 año fue > 47 mmhg en los dos casos estudiados, de 1 - 4 años > 47 mmhg en 2 casos y < 47 mmhg en 2 casos. De 5 - 17 años fue > de 50 mmhg en 23 casos (65,7 %) y < 50 mmhg en 12 (34,3 %). A 28 pacientes se les realizó craniectomía descompresiva, en 17 (60,7 %) se logró controlar la presión intracraneal. La presión de perfusión cerebral > 50 mmhg se asoció con el grado V de la escala de resultados de Glasgow. El control de la presión de perfusión cerebral con valores diferentes ajustados a los diferentes grupos de edades, a través de la manipulación de la presión intracraneal y la presión arterial media en el niño, mostró una adecuada relación con los resultados favorables.
El presente estudio alcanza a explorar algunos aspectos quirúrgicos desde el punto de vista relacional entre variables, lo cual resulta un aporte a la Neurocirugía, a la vez que resulta una limitante el poco estudio de los factores de riesgo a tener en cuenta como parte de la medicina preventiva.
Conclusiones
La edad menor a 8 años se relacionó con mayor deterioro de la perfusión cerebral y peores resultados. La necesidad de craneotomías bilaterales se relacionó con mayor intensidad de la lesión encefálica, presión intracraneal preoperatoria más elevada y deterioro de la perfusión cerebral.
En relación con los hallazgos obtenidos se recomienda educar sobre la base de la prevención del traumatismo craneoencefálico, debido a que esta patología puede evitarse. Para ello es fundamental difundir tanto en padres como en cuidadores las medidas de seguridad que se deben aplicar en los niños como: educación vial, fomentar el uso de dispositivos adecuados (sillas) para el transporte de niños en automóvil; así como el uso de casco al realizar prácticas deportivas. Tomar medidas con respecto al consumo de alcohol en adolescentes, así como en lo que respecta a la prevención de las caídas.
