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Revista Cubana de Estomatología

versión impresa ISSN 0034-7507versión On-line ISSN 1561-297X

Rev Cubana Estomatol v.33 n.3 Ciudad de La Habana sep.-dic. 1996

 

Los microbios en el agua de las unidades dentales

Dr. Chris H. Milleri
  1. Tomado de: Microbes in Dental Unit Water. CDA Journal 1946;24(1):47-52.

RESUMEN

Los microbios están presentes en el agua de las unidades dentales y existen en la biocapa que cubre las paredes de las tuberías de agua. El mejoramiento de la calidad microbiana del agua en las unidades dentales según estén disponibles los medios es una parte natural del mantenimiento de la calidad para la atención al paciente y al equipo de trabajo.

Palabras clave: EQUIPO DENTAL; MICROBIOLOGIA DEL AGUA; ATENCION ODONTOLOGICA

INTRODUCCION

El objetivo para el control de las infecciones en la odontología es reducir o eliminar las exposiciones ante los microbios entre los pacientes y el equipo dental. Esto se lleva a cabo mediante el uso de barreras tales como los guantes, las máscaras y las ropas protectoras; superficies ambientales que protegen de la contaminación; superficies para la limpieza y desinfección; instrumentos reusables de esterilización, empaquetamiento y limpieza; el cuidadoso manejo de las superficies afiliadas; la utilización adecuada de los materiales desechables, minimizar el uso de sprays de los líquidos orales y garantizar que los desechos se trasladen a un lugar seguro. Mientras que estas áreas para el control de las infecciones han sido analizadas en detalle, existe otra que está surgiendo: la reducción de la exposición de los pacientes y el equipo de trabajo ante los microbios presentes en el agua de las unidades dentales.

LA PRESENCIA DE MICROBIOS EN EL AGUA DE LAS UNIDADES DENTALES

El primer informe de microbios en el agua de las unidades dentales de los Estados Unidos apareció en 1971 y describió el agua de 10 unidades dentales en 3 clínicas privadas del área de San Francisco que tenían una concentración promedio de 180 000 unidades formadoras de colonias (UFC) de bacterias por mililitros (mL). En contraste a esto, el agua potable de los consultorios mostró un promedio de 15 ufc/mL de bacterias. En 1976, 2 clínicas dentales del ejército reportaron tener entre 200 000 y 500 000 ufc/mL de agua bacteriana en los instrumentos manuales, en las jeringuillas de aire/agua y en los conductos de los contadores ultrasónicos. El agua en las unidades dentales de 20 lugares en Ohio reportaron tener entre 76 y hasta 18 240 ufc/mL de bacterias y 2 unidades dentales que participaron en un estudio que se realizó en 1984 en Chicago produjeron conteos de hasta 54 200 ufc/mL de bacterias. El agua despedida por las jeringuillas de aire/agua en el área de Louisiana mostraron un promedio de 188 600 ufc/mL de bacterias.

Un estudio más reciente sobre el agua en las unidades dentales de los Estados Unidos ha revelado que el 72 % de 150 unidades en 54 lugares de Washington, Oregón y California contenían elevados niveles de bacterias con promedios de 49 700 ufc en los conductos de las jeringuillas de aire/agua y de 72 500 ufc/mL en los conductos de los instrumentos manuales. La mayoría de las correspondientes muestras de agua de las llaves no mostraron ningún crecimiento. El agua de las 12 unidades dentales estudiadas en el área de Baltimore poseían desde 1 700 hasta 1 000 000 ufc/mL de bacterias con un promedio de 288 000.

La contaminación microbiana del agua en las unidades dentales no sólo existe en los EE.UU; sino también al nivel mundial con numerosos informes de Alemania, Gran Bretaña, Austria, Dinamarca, Nueva Zelandia y Canadá. También la concentración de microbios en estos lugares parece ser más elevada que en los de agua potable y en la de los lagos, estanques, ríos y corrientes.

LOS TIPOS Y LA IMPORTANCIA DE LOS MICROBIOS PRESENTES EN EL AGUA DE LAS UNIDADES DENTALES

Tanto los microbios que nacen en el agua como en las cavidades orales humanas, han sido descubiertos en el agua de las unidades dentales, lo que indica que el agua de la comunidad y la cavidad bucal de los pacientes son fuentes de éstos (tabla 1). La mayoría de los microbios detectados son de una muy baja patogenicidad o son patógenos oportunistas que provocan dañinas infecciones sólo bajo condiciones especiales o en las personas inmunocomprometidas.
TABLA. Microbios aislados en el agua de las unidades dentales
Microbio 
Fuente probable
Patogenicidad
Referencia
Bacteria * *      
Achromobacter xyloxidans
agua
baja
7
Acinetobacter sp.
agua
oportunista
7,19,34
Actinomyces sp.
boca
baja
5
Alcaligenes denitrificans
agua
oportunista
6,34
Bacillus sp.
agua
baja
6
Bacillus subtitis
agua
baja
9,12,34
Bacteroides sp.
boca
baja
5
Flavobacterium sp.
agua
baja
6,7,19,34
Fusobacterium sp.
boca
baja
5
Klebsiella pneumoniae
agua
oportunista
7,34
Lactobacillus sp.
boca
baja
5
Legionella pneumophila
agua
oportunista
7,16,18,28-31
Legionella sp.
agua
baja
7,17,31
Methylobacterium mesophilica
agua
baja
21
Micrococcus luteus
agua
baja
7
Moraxella sp.
agua
baja
19
Mycobacterium gordonae
agua
baja
30
Norcardia sp.
boca
baja
7
Ochromobacterium anthropi
agua
baja
7
Pasteurella hemolytica
agua
baja
7
Pasteurella sp.
agua
baja
7
Peptostreptococcus sp.
agua
baja
5
Pseudomonas aeruginosa
agua
oportunista
7,14
Pseudomonas capacia
agua
oportunista
7,10
Pseudomonas posimobilis
agua
oportunista
7,21
Pseudomonas sp.
agua
oportunista
6,7,9,12-14,20,30
Serratia marcescens
agua
oportunista
7
Streptococcus sp.
boca
baja
5,6
Staphylococcus aureus
boca
baja
12
Staphylococcus sp.
boca
baja
6
Veillonella alkalescens
boca
baja
5
Xanthomonas
agua
baja
7
Hongos      
Alternaria sp.
agua
baja
7
Cephalosporium sp.
agua
baja
19
Ciadosporium sp.
agua
baja
7,19
Penicillium sp.
agua
baja
7
Scopulariopsis sp.
agua
baja
7
Protozoos      
Acanthamoeba sp.
agua
baja
7
Naeglaria sp.
agua
baja
17
* Modificado a partir de: Miller CH, Contaminación de la tubería de agua en las unidades dentales. Actualización del control de la Infección Operatoria 2(1):1-8,1994, con autorización de los Sistemas de Aprendizaje Dental Co. Inc.

La Pseudomona aeruginosa y la P. cepacia son habitantes comunes del suelo y de las aguas naturales. Muchas cadenas pueden sobrevivir e incluso, multiplicarse en el agua de muy bajo contenido de nutrientes, tales como el agua destilada. De esta forma, no es inusual encontrar especies de Pseudomonas en casi todos los abastecimientos de agua doméstica, los tanques de almacenamiento o los conductos de drenaje. La P. cepacia ha sido un importante patógeno respiratorio en los pacientes con fibrosis cística. La P. aeruginosa generalmente es oportunista en la ocurrencia de infecciones en las vías urinarias, las infecciones de heridas, la neumonía y la septicemia en los pacientes quemados y junto con la P. cepacia por lo general, tiene un grado más elevado de resistencia que muchas bacterias ante los desinfectantes y los antibióticos.

El único informe científico que ha confirmado directamente la presencia de un microbio en el agua de las unidades dentales fue el que aplicó a la Pseudomona. El informe procedente de Gran Bretaña ratificó a la P. aeruginosa como la causa de las infecciones orales en 2 pacientes dentales comprometidos medicamente.

La Legionella pneumophila y otras especies, son bacterias de gramnegativo y que naturalmente están presentes en el agua y podrían adquirir alguna protección en contra del cloro en el agua doméstica debido a que pueden existir dentro de determinadas amebas que viven libremente y que también están presentes. La L. pneumophila es el agente que provoca un tipo de neumonía denominada enfermedad de legionnaires la cual se reconoció por primera vez en 1976 cuando 182 participantes en la Convención de la Legión Americana en Philadelphia se infectaron con la bacteria, ya que ésta se encontraba en el agua del hotel donde se hospedaron los asistentes. Por lo general, la bacteria se transmite mediante la inhalación de aereosoles o posiblemente la aspiración de agua contaminada. Los ejemplos específicos acerca de cómo la L. pneumophila podría haberse transmitido en los seres humanos a partir de varias fuentes de agua implican a las torres de enfriamiento, los aparatos para el intercambio de calor; los humedecedores, las duchas; las llaves de agua caliente y el agua potable que se utiliza para limpiar el equipamiento médico y los remolinos en los hospitales. Sin embargo, no se ha detectado la ruta de propagación para todos los casos detectados. La L. pneumophila también podría provocar una infección no pulmonar llamada fiebre Pontiac y en raras ocasiones las infecciones de heridas le siguen a la irrigación con el agua contaminada por Legionella. Mientras que la L. pneumophila es el principal patógeno en este género, existen otras 30 especies de Legionella que podrían provocar entre el 20 y el 30 % de todas las infecciones de ésta.

La L. pneumophila u otras especies de Legionella han sido detectadas en el agua de las unidades dentales. La L. pneumophila se descubrió en el agua de alrededor de 42 unidades en 35 lugares de práctica en Austria, en 3 de cada 5 unidades en una clínica hospitalaria dental de Londres, en el 4 % de las 194 unidades dentales en niveles por encima de los 100 ufc/mL de un hospital londinense para la enseñanza, y en varias unidades dentales en la Universidad de Dresden, Alemania. En los Estados Unidos, la L. pneumophila ha sido detectada en el agua de las unidades dentales en una clínica dental escolar de Ohio y en el 8 % de las muestras de agua tomadas de 28 instalaciones dentales en California, Massachussets, Michigan, Minnesota, Oregón y Washington. En la última investigación, nunca se detectó la L. pneumophila en concentraciones por encima de los 1 000 ufc/mL, pero otras especies de Llegionella se descubrieron en el 68 % de las muestras de agua probadas y en niveles de al menos 10 000 ufc/mL en el 19 % de las muestras.

Mientras que la L. pneumophila y otras especies de Legionella podrían estar presentes en el agua de algunas unidades dentales de los Estados Unidos, no existe la documentación que confirme que esta agua haya alguna vez causado la enfermedad de legionnaires en los pacientes o en los miembros del equipo de trabajo. Sin embargo, un trabajo acerca de algunas informaciones no publicadas en un informe relacionado con la Legionella en el agua de una unidad dental sugiere que un estomatólogo en California, quien murió de legionellosis podría haber contraído este agente en su puesto de trabajo, pero también se afirmó que la asociación no podría ser definitiva. Las pruebas indirectas de que los miembros del equipo de trabajo en estos lugares podrían presentar exposición ocupacional ante la Legionella proviene de 2 estudios que demostraron más elevados índices de seroconversión con los anticuerpos ante la Legionella en el personal de estomatólogos que en aquellas personas que no lo son. Una de las investigaciones también mostró que los índices de seroconversión aumentaron según se incrementaron los años de experiencia del especialista.

La Acinetobacter, la Alcaligenes, la Klebsiella y la Serratia (ver tabla 1) son todas bacterias de gramnegativo y patógenos oportunistas que podrían causar infecciones dañinas en personas comprometidas. No existe una documentación específica acerca de que estas bacterias de agua en las unidades dentales hayan provocado infecciones en los pacientes o en los miembros del equipo de trabajo. Las bacterias orales del Bacteroides, el Fusobacterium, la Lactobacillus y el Peptostreptococcus y el Streptococcus aparecen implicadas en las causas de las caries dentales o las enfermedades periodontales y tienen patogenicidad oportunista si se les permite que se acumulen en las placas o en las superficies de los dientes.

LA BIOCAPA EN LOS CONDUCTOS ACUATICOS DE LAS UNIDADES DENTALES

Los microbios existen dentro de los conductos acuáticos de las unidades dentales en 2 tipos de comunidades. Uno está presente en el agua y se le conoce como microbio planctónico. El otro en forma de sésil unido a las paredes interiores de los conductos acuáticos denominado biocapa.

La biocapa se define como una masa de microbios unidos a una superficie expuesta a la humedad. Es muy común la existencia microbiana en una biocapa y para estas hay un ambiente no estéril y húmedo. Esto incluye a las superficies asociadas con los ambientes de agua natural en las corrientes, los lagos y los océanos y aquellas asociadas con los medios "domésticos e industriales" tales como los conductos acuáticos, los sistemas de alcantarillado, los conductos de drenaje, los tanques sépticos, las instalaciones para el tratamiento de las aguas residuales, los contenedores de agua, los humedecedores, etc. Las biocapas también se forman sobre los materiales biomédicos implantados, o asociados con el cuerpo humano, incluidos muchos tipos de catéteres, suturas, tubos para el drenaje de heridas, tubos endotraqueales, válvulas mecánicas cardíacas y los anticonceptivos intrauterinos. El mejor ejemplo de biocapa en la odontología es el de la placa dental. Existe un tipo de "placa" que se desarrolla dentro de los conductos acuáticos de las unidades dentales el cual provoca una infección permanente en el sistema de entrega del agua. La biocapa se forma cuando las células bacterianas se adhieren a una superficie mediante los polímeros celulares de superficie. Muchos de estos polímeros son exopolosacáridos altamente hidratados y a los que se les conoce como polímeros glicocáliz que le otorgan a la biocapa una naturaleza viscosa. Según se multipliquen estas células adheridas dentro del glicocáliz, las nuevas permanecerán fijadas y formarán microcolonias sobre la superficie. La multiplicación continua resulta de la fusión de microcolonias y esto junto con la mantenida incorporación de bacterias adicionales de la fase planctónica, puede resultar en una envoltura de la superficie.

La biocapa se forma ante la presencia del agua fluente en los conductos acuáticos de las unidades dentales debido al estancamiento intermitente del agua y a la dinámica del líquido que resulta en un flujo máximo de agua en el centro de un lumen y en uno mínimo cerca de la superficie. Esta biocapa puede servir como una fuente continua de contaminación del agua fluente según las células o los "grupos" salen naturalmente o debido a la presión física hecha sobre el conducto. El hecho de que la biocapa sea una fuente de microbios en el agua que fluye es un hecho comprobado. Las 11 unidades dentales de una clínica escolar se limpiaron con abundante agua durante 20 minutos, lo cual resultó en la ausencia de ufc en el agua. Después, estos conductos se llenaron con agua estéril y dieron positivo (hasta niveles anteriores a la limpieza) en todos los casos en las primeras 48 horas.

Aunque los seres humanos no pueden vivir sin agua, con frecuencia creemos que ésta tiene un bajo valor nutricional. Sin embargo, el agua potable sí contiene bajas concentraciones de materiales inorgánicos y orgánicos que sirven como una fuente de nutrientes para los microbios. De hecho, la biocapa en los conductos acuáticos funciona como un gran mecanismo mediante el cual la bacteria puede obtener acceso continuo a los bajos niveles de nutrientes en un flujo de agua que nunca termina. También, las bacterias que nacen en el agua se aclimatan a los ambientes de bajo contenido de nutrientes. Por ejemplo, ha sido demostrado que las cadenas de Pseudomonas aeruginosa y de P. cepacia se multiplican hasta elevados niveles en el agua tomada de las reservas de agua destilada y de las que están preparadas para ser comercializadas.

¿CUAL ES LA PREOCUPACION?

Aunque la fuente de microbios que provocan bajos niveles de enfermedades infecciosas en la comunidad no siempre se identifican, con seguridad no existe ninguna prueba de cualquier problema de salud pública propagado a partir de la exposición al agua de las unidades dentales. Sin embargo, las metas para la prevención de las enfermedades infecciosas son eliminar o reducir la exposición ante los microbios y desarrollar enfoques o proyectos de inmunización, los cuales evitarán que se desarrollen las enfermedades si tiene lugar la exposición. Prevenir la exposición ante los microbios también se le conoce como control de la infección y la odontología es un líder en el campo de la atención a la salud en el establecimiento y mantenimiento del control de las infecciones. Debido a que las enfermedades infecciosas podrían ocurrir cuando los seres humanos y los microbios entran en contacto, todos los encargados de brindar la atención a la salud tienen la responsabilidad de reducir este posible contacto particularmente cuando éste podría tener lugar entre pacientes y microbios en una instalación para la salud. De esta forma, el mejoramiento de la calidad del agua en las unidades dentales, según estén disponibles los medios, es una parte natural para el mantenimiento de la alta calidad en la atención al paciente y la protección del equipo de trabajo.

LAS RECOMENDACIONES ACTUALES

En 1933, el CDC hizo importantes recomendaciones relacionadas con los microbios en las unidades dentales y afirman lo siguiente: "Los instrumentos manuales de alta velocidad deben limpiarse para expulsar toda el agua y aire durante un mínimo de 20 a 30 seg después de usarlos en cada paciente. Este procedimiento pretende extraer todo el material que pudiera haber penetrado en la turbina o en los conductos de aire o agua. La utilización de un envase cerrado o la evacuación a alta velocidad debe considerarse para minimizar la propagación del spray y los aereosoles producidos durante los procedimientos de expulsión. Adicionalmente, existen pruebas de que la acumulación microbiana durante la noche o los fines de semana en los conductos acuáticos se pueden reducir sustancialmente mediante el movimiento del instrumental manual de su lugar, para que así el agua corra a través de los conductos acuáticos durante varios minutos al comienzo de cada día de trabajo. Se debe utilizar la solución estéril o el agua estéril como un líquido refrigerante/irrigador cuando se realicen procedimientos quirúrgicos que impliquen la incisión de un hueso.

LOS PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE LAS INFECCIONES

Limpieza de los instrumentos manuales y de los conductos acuáticos de las unidades dentales. Es ampliamente conocido que la biocapa dental no se elimina simplemente mediante el enjuague de la cavidad bucal con agua. Del mismo modo, la biocapa de los conductos acuáticos de las unidades dentales no se expulsa mediante la limpieza de éstos con agua. Si este fuera el caso, esta capa quizás no se formaría inmediatamente. Aunque esta limpieza podría reducir de forma temporal el número de microbios en el agua, no se puede esperar que se obtenga un agua libre de bacterias. Una investigación ha demostrado que 6 minutos de limpieza de una jeringuilla de aire/agua redujo los conteos de 188,600 hasta 6,018 ufc de bacterias por mL, mientras que otro estudio del conducto del instrumento manual mostró que el agua en 10 de los 20 conductos aún poseían bacterias después de hacer correr 1 000 mL de agua a través de éstos, lo cual tomó 4,5 minutos. Se emplearon 20 minutos de limpieza de los conductos para reducir los conteos bacterianos promedios de 100 000 ufc/mL hasta cero en las 11 unidades dentales comprobadas de una clínica escolar. Entonces, pasaron 30 minutos para que la primera de estas 11 unidades produjera otra vez agua contaminada y en las siguientes 24 horas ya todas estaban emitiendo agua contaminada. Sin embargo, es importante mantener como base las directrices del CDC y limpiar los conductos acuáticos de las unidades al comienzo del día, así como los instrumentos manuales utilizados de aire y agua mientras estén conectados al conducto después de cada visita de los pacientes. Tales procedimientos contribuyen con la eliminación de cualquier microbio que haya penetrado el instrumento durante el trabajo con el paciente y también proporciona al sistema acuático de la unidad una pequeña cantidad de cloro proveniente desde los principales conductos acuáticos. En caso de una cirugía, sólo se debe utilizar la solución o el agua estéril.

MINIMIZAR LOS SPRAYS Y LAS ROCIADURAS

El uso rutinario de la evacuación de elevados volúmenes con los instrumentos manuales de alta velocidad y las jeringuillas de aire/agua debe continuar. Esto elimina una gran parte del spray de agua que se despide de los conductos y reduce la exposición del paciente y del equipo de trabajo ante cualquier microbio en el agua.

LAS BARRERAS PARA EL PACIENTE Y EL EQUIPO DE TRABAJO EN LA UNIDAD

El envase de goma sirve como una barrera protectora para el paciente en relación con el agua procedente de la unidad dental. Este no elimina totalmente la exposición, pero reduce en gran medida el contacto directo. También disminuye los efectos de la utilización de aereosoles y rociaduras de los microbios de los pacientes hacia el equipo de trabajo, aunque no reduce la exposición de éstos ante el agua de la unidad dental. Por otra parte, las barreras protectoras de los ojos, las máscaras y las cubiertas faciales sí funcionan como barreras en contra de los microbios que provienen de la cavidad bucal de los pacientes y de los aereosoles y los sprays del agua de las unidades dentales.

FUENTES ALTERNATIVAS DE AGUA

Algunas unidades dentales ofrecen la posibilidad de un suministro diferente de agua, a menudo conocido como sistema de agua limpia. Se une un envase diferente de agua a los conductos y se utiliza éste en vez de los abastecimientos municipales o de las aguas que fluyen hacia el lugar. Este sistema ha demostrado ser capaz de suministrar agua de gran calidad, pero sólo cuando el sistema fue desinfectado de forma rutinaria con hipoclorito de sodio diluido y se dispuso agua de alta calidad en un envase diferente. El agua de gran calidad e incluso la estéril puede ser entregada mediante una jeringuilla de sostén manual o un sistema Steriwater donde ambos evitan el paso por la unidad dental. Desafortunadamente, todavía no existen investigaciones independientes reportadas en las publicaciones de análisis por pareja con el objetivo de definir cómo funcionan mejor estos enfoques.

LA DESINFECCION QUIMICA DE LA UNIDAD

La limpieza de los conductos acuáticos de la unidad con un desinfectante químico ha sido investigada en varias ocasiones. Aunque existen algunas pruebas de que este enfoque -el cual utiliza cloro, un secante, alcohol- podría funcionar, los estudios continuados necesitan demostrar eficacia, suficiencia y que no haya rastros del producto, además de que los efectos a largo plazo sobre la unidad y sobre la viabilidad de los microbios en la biocapa se comprueben. Siempre se debe contactar primero con el productor del equipo antes de utilizar cualquier desinfectante sobre los sistemas internos de la unidad.

LA FILTRACION

La utilización de un filtro para eliminar las bacterias del agua se reportó por primera vez en 1978. En estos estudios ocurrió la recontaminación dentro de las 24 horas, lo cual sugiere que los filtros se tengan que cambiar al menos una vez al día.

Actualmente está disponible el Clear-Line, filtro bacteriano que se utiliza para eliminar estos organismos del agua justo antes de que esta penetre en el instrumento manual. Este filtro no tiene como fin resolver el problema de las biocapas en los conductos acuáticos y se necesitan investigaciones independientes reportadas en las publicaciones de análisis, por parejas, para definir mejor los resultados de este enfoque. Sin embargo, la eliminación de las bacterias del agua reducirá la exposición.

OTRAS CONSIDERACIONES

Otros enfoques en este campo incluyen las consideraciones de desarrollar las tuberías de conductos acuáticos que no permiten la formación de biocapas; el desarrollo de otros tipos de filtros, la identificación de haz de láser y químicos o ultrasónicos que podrían eliminar la biocapa de los conductos acuáticos y entonces establecer un procedimiento que evitará su reformación y la limpieza periódica de los conductos con vapor o agua caliente. En los hospitales existe preocupación respecto a la calidad del agua, debido a los casos nosocomiales de la enfermedad de Legionnaires. Sus enfoques para eliminar los patógenos en los suministros de agua, con diferentes grados de éxito, han incluido una muy cuidadosa clorización del agua, la radiación UV, la ionización metal por medio de electrodos de plata, la inactivación de vapor y la ozonización.

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