Presentación de casos

Facultad de Estomatología, Instituto Superior de Ciencias Médicas “Carlos J. Finlay”
Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Manuel Ascunce Domenech”, Camagüey

Distracción osteogénica alveolar con dispositivo simple. Revisión del tema a propósito de un caso

DrC. Oscar N. García-Roco Pérez1

RESUMEN

Con el objetivo de validar un dispositivo simple con tornillos de distracción para aumentos del reborde alveolar deficitario mediante distracción osteogénica, se realiza la presentación de un caso y se revisa la literatura médica actual disponible sobre el tema, se describe su evolución histórica y bases fisiológicas. La paciente de 56 años presenta una atrofia alveolar mandibular, con una altura de 7 mm. Se realizó incisión en vestíbulo, despegamiento de colgajo mucoperióstico, marcado de la osteotomía y colocación del distractor. Previo período de latencia, que se observó durante 7 días, el período de distracción se realizó activando el distractor 1,0 mm al día, hasta alcanzar un aumento en la altura de 8 mm. Una vez finalizada la distracción se mantuvo el dispositivo durante 8 semanas, hasta que consolidó el callo de fractura. Posteriormente se retiró el distractor y se colocaron los implantes a las 10 semanas de finalizada la activación. El dispositivo intraoral de distracción en estudio es una técnica novedosa y los resultados obtenidos son todavía variables, pero en este caso resultó eficaz y fiable para conseguir un determinado volumen de masa ósea en una posición predeterminad sobre la cual insertar implantes osteointegrados y lograr una correcta rehabilitación protésica.

Palabras clave: distracción osteogénica, aumento del reborde alveolar, implantes osteointegrados..

Un reborde alveolar adecuado es fundamental para el éxito de la rehabilitación protésica convencional o implanto-soportada, por lo tanto, en pacientes portadores de atrofia alveolar se requiere alguna técnica de aumento previa.1,2

De acuerdo con los conocimientos actuales y considerando las disponibilidades terapéuticas para corregir la atrofia alveolar, la distracción osteogénica es uno de los procesos más biológicos; se forma tejido óseo entre 2 fragmentos de hueso que son separados gradualmente, según los conceptos establecidos por Ilizarov.1,3,4 El nuevo tejido solamente se origina bajo una serie de condiciones, que posteriormente mencionaremos, y que son aquellas que no alteran los fenómenos fisiológicos que ocurren entre los fragmentos.

La distracción osteogénica ha demostrado ser una tecnología de punta con ventajas sobre los injertos óseos, la regeneración tisular guiada y los materiales aloplásticos, ya que no requiere de sitio donante, no existe límite definido de elongación, existe histogénesis activa y simultánea de los tejidos blandos circundantes: piel, mucosa, músculos, vasos sanguíneos y nervios. No obstante, tiene el inconveniente de un período de tratamiento prolongado y la necesidad de un dispositivo adecuado,1,5-7 cuya adquisición es difícil debido a los altos costos en el mercado internacional y las dificultades que impone a Cuba el bloqueo económico y financiero a que la somete Estados Unidos, lo cual ha limitado la incorporación de la técnica en nuestro país.

El presente trabajo tiene como objetivo presentar los resultados obtenidos con un dispositivo simple constituido por tornillos de distracción y una estructura laminar de soporte, desarrollado con recursos propios para aumentos del reborde alveolar deficitario mediante distracción osteogénica y realizar una revisión del tema a propósito de un caso.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

La distracción ósea fue usada inicialmente para la corrección de las discrepancias en el largo de las extremidades al comienzo del siglo XX. Descrita como “distracción esqueletal”, los moldes eran repetidamente cortados y avanzados usando una cama especial que utilizaba grandes marcos. Fue descrita por Codivilla en 1905, y se observaron rápidamente una gran cantidad de complicaciones, ya que la fuerza de distracción o separación de los fragmentos no se aplicaba directamente al hueso, sino a la escayola.2,8

La técnica después fue modificada con el uso de los pines largos en los fragmentos de la fractura y el primer sistema de distracción controlada incorporaba un mecanismo de tornillo entre el molde de yeso y el lugar de la osteotomía. En 1927, Abbot describió la aplicación de unas agujas intermedulares transfixivas, insertadas en los extremos de los fragmentos, a las cuales aplicaba la fuerza de distracción. Aunque no se observaron los casos de necrosis cutáneas que aparecían con la técnica anterior, sí se apreciaban infecciones y falta de unión de los fragmentos. A pesar de la gravedad y frecuencia de las complicaciones, máxime teniendo en cuenta que se realizaban en la era preantibiótica, despertaron un gran interés en Kirschner, Carrel, Putti y Dickson.6,9

Es a partir de 1940 cuando la técnica revisada por el doctor Gavriel O. Ilizarov comienza a tener éxito. Siendo el único médico en Kurigen (Siberia), Ilizarov fue requerido para tratar a los supervivientes de la Segunda Guerra Mundial que habían sufrido fracturas de las extremidades y que habían cicatrizado con pseudoartrosis o consolidaciones con desviación. Utilizando los únicos materiales que tenía a su alcance, como partes de bicicletas, sierras y elementos de ferretería, diseñó unos fijadores externos que aplicaba sobre los fragmentos óseos que previamente había re-osteotomizado, y sobre los cuales había resecado la zona de pseudoartrosis o había enderezado. Inicialmente esperaba que el miembro intervenido cicatrizase correctamente, pero se produjese un acortamiento del mismo. Sin embargo, para su sorpresa, observó que manipulando las agujas del fijador externo que se introducían en el hueso, podía alargar el miembro a sus dimensiones normales. Esta fue la base de sus investigaciones sobre la biología de la técnica de la distracción, durante los siguientes 50 años. El doctor Ilizarov es considerado actualmente como el padre de la moderna técnica de distracción osteogénica. 3,4,10,11

BIOLOGÍA DE DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA

Los estudios de los procesos biológicos involucrados en lA formación de hueso a través de la distracción, han sido llevados a cabo en hueso endocondral y membranoso. La formación ósea en general, sigue a través de cartílago intermedio al igual que en el esqueleto axial (osificación endocondral) o a partir de la acumulación y diferenciación de células primitivas mesenquimatosas (osificación membranosa), como se ve en la osificación del esqueleto craneofacial. La osteogénesis asociada con la distracción ocurre primariamente por el último método, aún cuando se aplique en el esqueleto axial. Con la disrupción de la cortical sucede la migración de células inflamatorias y hematoma. A medida que la distracción progresa, se observa una marcada reacción vascular con la aparición de células mesenquimales y la síntesis de colágeno tipo I. Se establece un puente fibrovascular y las fibras colágenas aumentan su densidad y se orientan a lo largo del eje de distracción. 2,4,12

La mineralización comienza entre 10 y 14 días en el borde de la disrupción ósea, mientras se mantiene una zona central “zona de tejido fibroso”. Espículas óseas eventualmente remplazan los nudos colágenos y el espacio se cierra gradualmente después de la cesación de la distracción.1,7

Los patrones moleculares envueltos en la cicatrización ósea tipo distracción han sido estudiados de manera preliminar. Un número de factores de crecimiento ha sido implicado en la regulación de la síntesis ósea. En experimentos en ratas con distracción mandibular han sido encontradas proteínas óseas morfogénicas (BMPs), factores de crecimiento insulínicos tipo I y II, miembros de la familia de transformadores de factores de crecimiento (TGFBs) y factores básicos de crecimiento de fibroblastos (BFGF); estos han sido los mejor caracterizados.3,9

La expresión de estos factores está aumentada al igual que en la cicatrización de fracturas y estimulan la proliferación de osteoblastos y formación de hueso. La BMPs es única en sus efectos sobre las células precursoras como se demuestra en la formación ósea ectópica. Este grupo de factores de crecimiento también promueve la quimiotaxis, mitosis y la formación acelerada de hueso durante la distracción y promocionando una más rápida consolidación de la zona de distracción.11-13

De este modelo se puede concluir que la osificación se origina lateralmente y progresa centralmente hasta que se organiza en 4 zonas: la zona de tejido fibroso, la zona de formación de tejido óseo, la zona de remodelación y la zona de hueso maduro. Clínicamente este proceso de osificación centrípeta ocurre continuamente durante todo el proceso de distracción.8

PRINCIPIOS DE ILIZAROV 3,4

Quirúrgicamente la técnica de distracción osteogénica se caracteriza por:

1. Se realiza una osteotomía/ corticotomía en el área de hueso deficitaria y se fija a los extremos el dispositivo de distracción.
2. Se respeta un período inicial de cicatrización (período de latencia) en el que se produce la formación del puente de tejido fibrovascular o callo blando entre los 2 fragmentos.
3. Los extremos óseos son separados en una cantidad y frecuencia diarias, determinadas (tasa y ritmo de distracción).
4. Una vez que se ha obtenido el crecimiento deseado de tejido óseo y tejidos blandos, el proceso de distracción se detiene, permitiendo que el tejido osifique, para lo cual hay que mantener la fijación de los fragmentos (período de consolidación).

Ilizarov describió la técnica quirúrgica en las extremidades realizando una corticotomía del hueso, preservando la medular y su aporte vascular. Recomendó un período de latencia de 5 días para permitir la formación del callo blando. Los fragmentos óseos los separaba 1 mm al día en 3 ó 4 activaciones del distractor. El ideal sería que la fuerza de distracción fuese aplicada de forma continua, a lo largo de todo el período de distracción, pero esta posibilidad está aún en fase experimental. Si la tasa de distracción es muy lenta, el tejido regenerado osificará prematuramente y no se podrán separar ya los fragmentos. Si la tasa es demasiado rápida, la calidad del hueso producido es muy pobre. El período de consolidación permite que el tejido regenerado se osifique, con evidencia de una opacidad en las radiografías, que es el mejor indicador de la finalización de esta técnica.4,14

La gran contribución de Ilizarov a esta técnica consiste, tras haber ensayado con multitud de modelos experimentales, en haber determinado las circunstancias bajo las cuales se obtiene el éxito y en el descubrimiento de 2 fenómenos fisiológicos nuevos conocidos como principios de Ilizarov:3,4

1. La tracción gradual crea un estrés que puede estimular o mantener la regeneración de los tejidos vivos.
2. La forma y volumen de huesos y articulaciones depende de una interacción entre la carga mecánica y el aporte sanguíneo.

Distracción osteogénica en el esqueleto craneofacial

El primer artículo reportado es de Snyder en 1973, quien realizó elongación mandibular en perros.8 La aplicación clínica de la técnica en el esqueleto craneofacial fue descrita inicialmente por McCarthy en 1992, que la utilizó para corregir deformidades congénitas como las microsomías craneofaciales, síndromes de Treacher-Collins y Nager´s y las micrognacias. Utilizando unos aparatos de distracción externos, rígidos, consiguió regenerar tejido óseo y tejidos blandos en mandíbulas hipoplásicas.14 Al mismo tiempo, Molina y Ortiz Monasterio,6 desarrollaron un aparato de distracción semirrígido que les permitió utilizar la corticotomía como corte óseo para la distracción. Los dispositivos extraorales presentaban una gran cantidad de inconvenientes. Se producían cicatrices antiestéticas, lesiones del nervio facial y alveolar inferior, infecciones y aflojamiento de los pins transcutáneos. Cuanto más grueso era el tejido blando que tenía que atravesar el pin, había mayor riesgo de infección, además el pin debía ser más largo, lo que facilitaba que se doblara y aflojase. Por otro lado, afectan la calidad de vida del paciente, pues son muy incómodos de mantener y visibles desde el exterior.1,15

Block sugirió las ventajas de aparatos sumergidos, intraorales y de pequeño tamaño para ser aplicados en esta región anatómica. Al penetrar solamente la delgada mucosa oral, el dispositivo está más cerca del hueso y por lo tanto, el sistema de fijación es mucho más corto. Por otra parte, no son visibles y no generan cicatrices. También comprobó que la lesión del nervio dentario inferior es menos frecuente. Bell en 1997 publicó los resultados de un ensanchamiento de 8 mm en zona sinfisaria mandibular en monos con un dispositivo intraoral.1,16,17

Modificaciones de los principios básicos de Ilizarov en la región craneofacial

1. Debido al gran aporte vascular en la región craneofacial, se puede realizar una osteotomía completa como corte óseo, sin que sea necesario conservar el hueso intermedular; sin embargo, es más importante despegar el colgajo mucoperióstico como una unidad, preservando la integridad del periostio. En la mandíbula se debe conservar el paquete vasculo-nervioso dentario inferior.2,11
2. Por término medio, un período de latencia de 5 días es el indicado. En pacientes jóvenes se puede acortar a 2 días, y en pacientes mayores que tienen una vascularización más pobre o un hueso de peor calidad y cuando ha habido excesivo trauma quirúrgico, se debe aumentar a 7 días.15
3. En la mayoría de los casos clínicos la tasa de distracción apropiada es de 1 mm al día. El factor que determina esta tasa es más que el hueso los tejidos blandos, sobre todo en aquellos casos en los que se realiza una distracción bifocal. La distracción se debe repartir en 2 ó 3 veces al día. Si el paciente refiere dolor o espasmos musculares se debe aumentar a 4 ó 6 veces al día.6,12
4. El hueso regenerado debe mantenerse en una fijación neutra, sin tensiones, para permitir que osifique y cicatrice correctamente. Generalmente esto se obtiene 6 semanas después de la distracción. El mejor indicador del final de la consolidación es el aspecto radiológico del hueso regenerado. La retirada prematura del distractor conduce a un colapso del hueso regenerado por debilidad del mismo.9,18

La utilización de esta técnica en la patología craneofacial resulta especialmente útil para realizar elongaciones mandibulares, avances de tercios medios faciales (Le Fort III) y reconstrucción del proceso alveolar para la inserción de implantes dentales.1,9,13,17

Distracción ósea del proceso alveolar

La distracción vertical alveolar, fue descrita inicialmente por Chin y Tooth en 1996.7,9
Como resultado de la distracción ósea, un segmento de hueso maduro separado del hueso basal mediante una osteotomía, es transportado verticalmente en el defecto, convirtiéndose en el nuevo reborde alveolar. Se regenera nuevo hueso en la zona de la osteotomía, así como los tejidos blandos afectados por el defecto, y es posible colocar posteriormente sobre este hueso implantes osteointegrados, lográndose una correcta rehabilitación masticatoria al disponer de una mejor calidad y mayor volumen de hueso residual. Hidding refiere que es posible aplicar la distracción también a zonas dentadas, en las que haya una mordida abierta localizada.10

La distracción ósea del proceso alveolar puede aplicarse en varias deformidades dentoalveolares congénitas o adquiridas. Las causas más comunes de los defectos alveolares son la avulsión traumática, las resecciones tumorales, atrofia alveolar por la edad, la fisura palatina y la enfermedad periodontal. Estas patologías afectan al tejido óseo y a los tejidos blandos. La distracción tiene la capacidad de reconstruir simultáneamente ambos tipos de tejidos.3,18

Otras opciones terapéuticas para la solución de este tipo de patología son los injertos superpuestos o en onlay sobre el reborde alveolar, pero sufren una reabsorción casi total a los 2 años cuando sobre ellos se coloca una prótesis mucosoportada. Si sobre estos injertos se insertan implantes osteointegrados, se mantiene la altura por los estímulos que recibe el hueso.7,19 Los injertos de interposición o en inlay proporcionan una excelente estabilidad de la altura ganada, pero las lesiones del nervio dentario inferior son muy frecuentes. En ambos casos, además, se plantean conflictos con los tejidos blandos, y resultan muy frecuentes las dehiscencias de suturas e infecciones de los injertos.14 La distracción ósea, siempre a la espera de los resultados a largo plazo, representa una técnica muy ventajosa en este sentido.13,19,20

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica consiste básicamente en movilizar, con la ayuda de un dispositivo mecánico, un segmento óseo del maxilar o la mandíbula, localizado apicalmente a una línea de osteotomía.21 

La incisión puede hacerse en el vestíbulo o sobre la cresta alveolar. A continuación se realiza un despegamiento subperióstico, para exponer la cortical vestibular y si es necesario, también la lingual. En este momento de la intervención se debe superponer sobre el hueso el dispositivo de distracción, estableciendo la zona en la que se va a anclar la parte del mismo que va a ser estable y señalizar, entonces, con un rotulador quirúrgico, las líneas de osteotomía que se van a realizar. 21,22 Si el distractor queda fijado al hueso con tornillos de fijación, se deben colocar estos y luego retirarlos, para una vez hechas las osteotomías, lograr que la posición sea idéntica a la que se había proyectado. Si se trata de un dispositivo intraóseo se debe marcar sobre el reborde su lugar de colocación.

Una vez expuesto el reborde alveolar residual y proyectada la posición del distractor, se marcan las líneas de osteotomía verticales y horizontales con una fresa de fisura muy fina o una microsierra sagital. La capa cortical ha de ser seccionada, completando la osteotomía con un escoplo laminar que secciona la medular y comprobando finalmente y de forma muy delicada, que el fragmento óseo está completamente separado. Posteriormente se debe fijar el distractor a ambos segmentos, el que queda unido a maxilar o mandíbula y el segmento apical que se ha separado. Finalmente se sutura la incisión, quedando la parte del distractor sobre la que se va a efectuar la activación expuesta.5,10,15,21

Protocolo de distracción

En la distracción ósea del reborde alveolar se respetan los principios generales de distracción, adaptados al tamaño del fragmento óseo que se va a movilizar, el grado de vascularización de este y la altura que se quiere ganar. El período de latencia oscila según los distintos autores entre 5 y 8 días. La distracción se lleva a cabo separando los fragmentos 1 mm al día. La separación que se obtiene de los fragmentos oscila entre 5 a 9 mm , y no debe superarse esta longitud. El período de consolidación suele ser de 4 a 8 semanas, en dependencia siempre del control radiológico de la zona distraída.1,3,14

Cuando se van a insertar implantes en el reborde en el que se ha realizado la distracción, conviene realizar simultáneamente la retirada del distractor y la inserción de los implantes que se debe llevar a cabo 10 a 16 semanas después de finalizada la fase de activación. Los implantes se pueden cargar a los 3 meses de su inserción.10,21,22

CASO CLÍNICO

Paciente de 56 años con antecedentes de buena salud, remitida al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Provincial “Manuel Ascunce Domenech” por presentar una atrofia alveolar mandibular, con una altura de 7 mm desde el reborde alveolar al borde inferior en región canina (fig. 1), la cual imposibilita la utilización de una dentadura convencional y obligaría a colocar unas prótesis implantosoportadas excesivamente largas.13,22

Fig. 1. Ortopantomografía preoperatoria donde se aprecia la atrofia alveolar mandibular.

Se realizó la técnica descrita anteriormente, con la incisión en vestíbulo, despegamiento de colgajo mucoperióstico, marcado de la osteotomía y colocación del distractor. La osteotomía se completó con un escoplo laminar y una vez finalizada, se fijaron las placas de soporte (fig. 2).

Fig. 2. Dispositivo de distracción en posición y osteotomías realizadas.

 Durante el período de latencia, que se observó durante 7 días, se indicó al paciente que llevase a cabo una rigurosa higiene bucal con colutorios de clorhexidrina. El período de distracción se realizó activando el distractor 1,0 mm (una vuelta del activador) al día, hasta alcanzar un aumento en la altura de 8 mm. Una vez finalizada la distracción, se mantuvo el distractor durante 8 semanas, hasta que consolidó el callo de fractura, retirándose posteriormente. La imagen radiolúcida en el período de latencia muestra únicamente las líneas de osteotomía realizadas. El fragmento óseo se separa gradualmente durante el período de distracción (fig. 3), y se aprecia radiolucidez en el espacio entre el fragmento y la basal, que posteriormente y según va osificando el callo de fractura (fig. 4), se transforme en una zona radiopaca, lo cual indica que la consolidación ha finalizado. Se puede entonces retirar ya el distractor y colocar los implantes en el reborde alveolar obtenido (fig. 5) a las 12 semanas de finalizada la activación. A las 8 semanas de colocados se aprecia clínicamente el reborde neoformado completamente remodelado y los implantes endoóseos osteointegrados (fig. 6).

 

Fig. 3. Radiografia lateral durante la distracción osteogénica alveolar.

  Fig. 4. Radiografia posdistracción osteogénica, a las 8 semanas de consolidación.

  Fig. 5. Aspecto clínico del reborde alveolar aumentado posdistracción osteogénica.

Fig. 6. Reborde alveolar aumentado posdistracción osteogénica e implantes endoóseos osteointegrados.

El dispositivo intraoral de distracción en estudio es una técnica novedosa, y los resultados obtenidos son todavía variables, pero en el caso presentado, resultó eficaz y fiable para conseguir un determinado volumen de masa ósea en una posición predeterminada, sobre la cual insertar implantes osteointegrados y lograr una correcta rehabilitación protésica.

SUMMARY

Osteogenic alveolar distraction with simple appliance. Review of the topic apropos of a case

In order to validate a simple appliance with distraction screws for the enlargement of the deficient alveolar crest by osteogenic distraction, a case is presented, the current medical literature available on this topic is reviewed and the historical evolution and physiological bases are described. The 56-year-old patient presents an alveolar mandibular atrophy with a height of 7 mm. An incision was made in the vestibule, followed by the detachment of the mucoperiosteal flap, the marking of the osteotomy and the placing of the distractor. After a previous period of latency that was observed during 7 days, the distractor was activated 1.0 mm a day during the period of distraction, until attaining a height increase of 8 mm. Once the distraction was finished, the appliance was maintained during 8 weeks till the fracture callus was consolidated. Later on, the distractor was removed and the implants were placed 10 weeks after ending the activation. The intraoral distraction appliance under study is a novel technique, and the resutls attained are still variable, but in this case it proved to be efficient and reliable to achieve a certain volume of bone mass in a position predetermined to insert osteointegrated implants and to obtain a correct prosthetic rehabilitation.

Key words: Osteogenic distraction, enlargement of the alveolar crest, osteointegrated implants.

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Recibido: 24 de abril del 2006. Aprobado: 3 de junio del 2006.
DrC. Oscar N. García-Roco Pérez. Sta. Rita 5. Camagüey. e-mail: [e-mail]

1Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Master en Salud Pública. Investigador Auxiliar. Instructor de la Facultad de Estomatología del ISCM-C.