Artículos de revisión

Universidad Estadual Paulista, UNESP, Brasil
Facultad de Odontología de Araraquara

Sobredentadura inmediata y con carga tardía: revisión de la literatura

Dra. Celina Wanderley de Abreu,1 Phd. Francisco de Assis Mollo Junior,2 y Dr. Alejandro Munõz Chávez3

RESUMEN

La rehabilitación oral de los pacientes desdentados totales presenta grandes dificultades, pues diversos factores actúan limitando el tratamiento con prótesis totales convencionales como la severa reabsorción del proceso alveolar, que genera para los pacientes dificultades fonéticas y de masticación, incomodidad, falta de retención y estabilidad de las prótesis. Con el surgimiento de los implantes osteointegrados ideados por el Profesor Branemark, estos aspectos fueron mejorados, por la posibilidad de nuevas opciones de tratamiento como las sobredentaruras muco-implantosoportadas. Sin embargo, el protocolo de Branemark exigía un período de cicatrización de 3 a 6 meses, tiempo que los pacientes deben esperar para la colocación de la prótesis final. De esta forma, la técnica quirúrgica de carga inmediata fue propuesta para abreviar este período, mejorando la fase de transición, al mismo tiempo que reduce los problemas psicológicos asociados. El objetivo del presente estudio es realizar una revisión de literatura acerca de los trabajos que utilizaron sobredentaduras comparando carga inmediata y tardía, discutir la mejor alternativa, así como los factores envueltos en el éxito del procedimiento.

Palabras clave: sobredentadura, implante, carga inmediata, carga tardía.

La rehabilitación oral entre los pacientes desdentados que utilizan prótesis totales convencionales puede satisfacer bien el objetivo estético de los individuos por medio de la reposición de los dientes naturales perdidos y del proceso alveolar, suministrando así un buen soporte a los tejidos blandos.1 Pero en los casos de prótesis realizadas en el maxilar inferior, podemos observar de manera rutinaria que los pacientes presentan algunas quejas frecuentes como dificultad en la masticación, incomodidad, falta de retención y estabilidad, así como dificultades fonéticas, que frustran las expectativas de los profesionales acerca del restablecimiento adecuado de la función del sistema estomatognático.

Desde tiempos remotos, el hombre procuró sustituir los órganos dentales ausentes por medio de prótesis confeccionadas en marfil, piedra, madera, o utilizando dientes extraídos de animales o del propio hombre.2 Ya en la era más moderna de la implantodontia, el hombre continuaba presentando dificultades en lograr un material que no causara rechazo al organismo. Ese descubrimiento comenzó a aplicarse en la década de los 60, marcando la gran evolución de la implantodontia, cuando Branemark , considerado el pionero de la odontología moderna, trabajó con materiales a base de titanio puro y notó que el organismo “aceptó” este material, con una íntima adhesión entre hueso e implante, lo que dio inicio al período de la osteointegración en la implantodontia. Esta se define como una conexión estructural directa y funcional entre el hueso y la superficie de un implante soportando carga.3

De todas las modalidades de prótesis sobre implantes osteointegrados, existen opciones que pueden utilizarse de manera fija o removible (sobredentadura). Aunque en los pacientes hay una preferencia por la prótesis fija, todavía las sobredentaruras presentan ventajas por permitir su remoción, que facilita el acceso a la higiene oral, principalmente entre los pacientes más de edad que presentan dificultad para ejecutar una correcta higienización.4 Además, las sobredentaduras pueden aumentar la posibilidad de la rehabilitación funcional de pacientes desdentados totales, cuando el número de implantes colocados haya sido reducido de forma que una prótesis fija no sea posible.1 En implantodontia, un período de cicatrización de 3 a 6 meses se consideró un pre-requisito para obtener osteointegración sin interposición de tejido fibroso,5 para alcanzar así la deseada osteointegración. Ese protocolo sugerido por el Profesor Branemark, determinaba la realización del procedimiento en 2 etapas, de modo que el paciente era sometido a 2 cirugías, aguardando el período de cicatrización para la colocación de la prótesis final. De esta forma, se han propuesto nuevas técnicas para abreviar el tiempo entre la colocación del implante y la instalación de la prótesis. Esta técnica fue designada de procedimiento quirúrgico de un estadio, que consiste en la aplicación de carga inmediata en los implantes dentales, o sea, la colocación de una prótesis después de la fase quirúrgica, tornando una alternativa favorable a la rehabilitación de pacientes con pérdida parcial o total de los dientes.6

Los primeros antecedentes de carga inmediata fueron introducidos por Lederman en 1979, cuando unió 4 implantes interforaminales en una barra y puso una sobredentadura el mismo día de la cirugía.7 Después de esto, surgieron muchos trabajos sobre carga inmediata,8-11 y la técnica se consolidó como una alternativa viable, pues los pacientes no necesitaban usar una restauración removible durante la cicatrización ósea inicial, provocando mayor confort, reducción de los problemas psicológicos asociados, y en muchas situaciones clínicas, puede preservar la pérdida ósea, instalando implantes con carga inmediata en alvéolos recién extraídos.12

De esta forma, el objetivo del presente estudio fue realizar una revisión de literatura acerca de los trabajos que utilizaron sobredentaduras confrontando carga inmediata y tardía, como también discutir la mejor alternativa y factores asociados con el éxito del procedimiento.

DISCUSIÓN

Las prótesis totales presentan gran importancia en la rehabilitación estética y funcional de los pacientes.1 Todavía en tales prótesis se observan muchas veces problemas de retención y estabilidad, reduciendo así el confort, la eficiencia masticatoria y la estética facial, lo cual causa una general insatisfacción del paciente. Sin embargo, el uso de sobredentaduras implanto-soportadas puede superar esos problemas y tornarse una alternativa confiable con relevante satisfacción del paciente.13

La introducción de los implantes en la odontología proporcionó una gran evolución debido al surgimiento de alternativas para la rehabilitación de pacientes desdentados. Sin embargo, era necesario esperar el período de cicatrización de 3 a 6 meses sugerido por Branemark para ser lograda la osteointegración. Esto podría causar desaliento para los pacientes debido al tiempo de espera y consecuente atraso de la rehabilitación final.10

Diversos trabajos 9,10,14 sobre carga inmediata se realizaron, los que probaron ser este un método viable, pues abrevia significativamente el período del tratamiento, aumentando, por lo tanto, la satisfacción del paciente. Sin embargo, para que el éxito sea alcanzado, es necesario una planificación adecuada desde casos bien seleccionados. Así, el criterio de exclusión de pacientes fue bastante riguroso, y agrupó a individuos fumadores, con severos hábitos parafuncionales, con historia de abuso de alcohol y drogas, gravidez en fase de evolución, paciente con comprometimiento del estado de salud general, deficiente higiene bucal, historia de radioterapia en la región de la cabeza y cuello, pobre cualidad y cantidad ósea de acuerdo con la clasificación de Lekholm y Zarb.8-11,15 Este patrón de selección no fue seguido por todos los autores, como demuestra el estudio de Johns y colaboradores (1992) a través de la inclusión de hueso tipo 4, como también en el estudio de Engquist y coloaboradores (1988), que agrupó a pacientes con extrema reabsorción ósea, clasificados como tipo 4 y 5. El criterio utilizado en esos 2 estudios influyó en el suceso de los implantes, y mostró que el número de fallas fue inversamente proporcional a la cualidad ósea.1,16

Además del riguroso criterio de selección de los pacientes, diversos aspectos como la selección del sistema de attachment, el número de implantes utilizados, como también el área de colocación de esos implantes, deben ser observados, porque tienen una influencia directa en la previsibilidad del tratamiento.16

Asimismo, Naert y colaboradores, en 1994 realizaron un estudio donde compararon 3 diferentes sistemas de attachments: magnetos, attachment O'ring y barra recta con clips, probando que las barras poseen una mayor capacidad retentiva para sobredentaduras además de que mantenerlas permite una menor exigencia en comparación con magnetos y attachment O'ring, pero esto no reflejó diferencias en relación con la satisfacción del paciente.17 Hemmings y colaboradores utilizaron magnetos solo en 2 pacientes en el grupo de la sobredentadura, lo cual no permite una conclusión debido al reducido número de la muestra.18 El limitado número de pacientes también no permitió una definitiva evaluación de la media del éxito en relación con los diferentes sistemas de attachments.1 La utilización de la barra Dolber en forma de U se observó en diversos estudios, selección que se justifica por minimizar los movimientos de rotación y transferir las cargas de los implantes principalmente en la dirección vertical, reduciendo el riesgo del comprometimiento de la osteointegración.9,10,14 Esta técnica se ha aplicado libre de estrés solo en la área interforaminal de la mandíbula, donde frecuentemente existe una buena calidad ósea.7

Lorenzoni y colaboradores en 2003 sugerieron en los casos de mandíbulas sin dientes donde se planificaron implantes de carga inmediata, el uso de 4 implantes en la área interforaminal de la mandíbula rígidamente conectados para minimizar el potencial de micromovimientos.19 Chiapasco y colaboradores en 1997 observaron en sus estudios, que el área interforaminal de la mandíbula es apropiada para el empleo de 4 implantes de adecuado largo y diámetro.10 Este mismo autor, en el 2001 utilizó 4 implantes rígidamente conectados por una barra curva en forma de U, lo cual mostró que este método permite una buena estabilización de los implantes de carga inmediata.9 A pesar de las evidencias reportadas en la literatura acerca del número de 4 implantes, en un estudio realizado por Bernard y colaboradores, en 1995, utilizaron solo 2 implantes en la región de los caninos inferiores, y de acuerdo con los resultados obtenidos, esa posibilidad fue favorable para el procedimiento quirúrgico de un estadio por medio de la inserción de attachments esféricos para estabilización.8

En la mayoría de los estudios revisados se obtuvieron buenos resultados en relación con los implantes y las prótesis en ellos retenidos, sin embargo, también se observó un reducido número de fallas.Wismeijer y colaboradores en 1992 realizaron un estudio de sobredentaduras con carga inmediata y presentaron una media de éxito del 97 %, mostrando que la causa de los fallos de los implantes ocurrieron en áreas de injerto. Ya en los estudios realizados con sobredentaduras de carga tardía, Engquist en 1988 mostró una gran pérdida de los implantes en la arcada superior en pacientes con extrema reabsorción o con pobre cualidad ósea (tipos 4 y 5), presentando una media de éxito del 87 % anterior a la carga con sobredentaduras, mientras que en la mandíbula, la media de sobrevenida fue del 99 % después el tratamiento con sobredentadura. Jemt y colaboradores, en 1996 presentaron una media del éxito en el maxilar para los implantes del 72,4 % y para las sobredentaduras soportadas por los implantes del 77,9 %. Esa elevada media de fallo fue resultado de la pobre calidad ósea. En la mandíbula esa media de éxito de los implantes fue del 94,5 %. Johns y colaboradores en 1992 insertaron implantes en el maxilar y mandíbula que abarcaron los tipos óseos 1-3 y también tipo 4. Los mayores índices de fallas ocurrieron en el maxilar con hueso tipo 4, que presentó una media de supervivencia del 50 %.1,13,16,20

En relación con el éxito proporcionado por la carga inmediata, Degidi y Pittelli en 2005 mostraron mediante resultados clínicos y radiográficos, que los implantes de carga inmediata han permanecido osteointegrados por un largo período, lo que aprueba la posibilidad de la utilización de la técnica de carga inmediata en los casos seleccionados. Estos autores en el 2003 realizaron un estudio utilizando carga inmediata funcional en 39 mandíbulas totalmente edentes y obtuvieron una media de sobrevenida del 100 %, lo cual muestra que esta técnica puede utilizarse como un método seguro. Romeo y colaboradores en el 2002 compararon los resultados de implantes con carga inmediata y tardía en sobredentaduras retenidas en la mandíbula y no observaron diferencias estadísticamente significativas en los 2 grupos, lo que muestra que los implantes de carga inmediata pueden alcanzar los mismos resultados de la técnica tradicional. Chiapasco y colaboradores, en el 2001, realizaron un estudio confrontando implantes de carga inmediata y tardía retenidas en sobredentaduras mandibulares. La media de éxito en los implantes fue del 97,5 % en ambos grupos. Estos resultados mostraron que implantes endoóseos de carga inmediata rígidamente conectados con una barra en forma de U, no parecen tener ningún efecto prejudicial en la osteointegración.9,11,14,15

CONCLUSIONES

1. La técnica de carga inmediata para sobredentaduras puede utilizarse con éxito en los casos seleccionados rigurosamente, alcanzando los mismos resultados que la técnica tradicional.