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Introducción
Las bacterias desempeñan un papel primordial en la patogenia de las lesiones pulpares y perirradiculares. La instrumentación quimomecánica junto con la utilización de soluciones irrigantes, juegan un papel esencial en la desinfección y limpieza del conducto radicular. La consecuencia de un sellado endodóntico adecuado que prevenga el ingreso de bacterias y fluidos, tanto de la cavidad oral como de los tejidos periapicales, es un objetivo fundamental en el tratamiento ya que los túbulos dentinarios pueden ser una fuente de infección recurrente.1,2
Entre los factores que intervienen en la obturación, los selladores endodónticos (SE) desempeñan un papel crucial, dado que este material seguirá actuando y protegiendo el periodonto apical contra los organismos microbianos presentes. Los selladores endodónticos se clasifican dependiendo de su composición química y aplicaciones clínicas.3) Idealmente, deben tener buenas propiedades fisicoquímicas y antimicrobianas, ya que se considera benéfico reducir más el número de microorganismos existentes y erradicar la infección del conducto periapical. La biocompatibilidad juega un papel importante dentro de las propiedades de los SE, ya que estos podrían estimular el proceso de reparación de los tejidos periapicales o afectar dicho proceso, lo que contribuiría al fracaso del tratamiento.4 Se ha referido sobre los SE que contienen hidróxido de calcio, que son biocompatibles, pudiendo proveer un adecuado sellado periapical de los conductos radiculares. Dentro de sus propiedades destaca la actividad antimicrobiana, atribuible a la liberación de iones hidroxilo, lo que permite la desinfección de bacterias residuales en los túbulos dentinarios y en la región periapical y, esto último impide la recolonización bacteriana.2,4
La existencia en el mercado de varios SE diferentes en composición y marca hacen que el profesional tenga un reto muy difícil al momento de escoger el sellador ideal. Por tanto, es necesario realizar una revisión sistemática sobre la eficacia antibacterial de distintos tipos de SE utilizados en la terapia endodóntica, para contribuir a la selección basada en evidencia de un material adecuado para la práctica clínica. Por lo cual el propósito de esta revisión sistemática fue comparar el efecto antimicrobiano en los cementos SE actuales más utilizados en odontología.
Métodos
Proceso de selección de artículos originales
En la presente revisión sistemática, los artículos disponibles sobre SE asociados en el tratamiento de endodoncia fueron recopilados de las bases de datos electrónicas PubMed y Science Direct, de acuerdo con recomendaciones PRISMA para revisiones sistemáticas.5 Se realizó una búsqueda de estudios originales de los diferentes SE empleados en el tratamiento de endodoncia durante los primeros meses del 2019. Se rastrearon las siguientes descriptores y términos (según el Decs): selladores endodónticos, antibacterial, E. faecalis, agentes antibacterianos; y para los artículos en idioma inglés se utilizaron los siguientes descriptores y términos (según el MeSH): antibacterial, endodontic sealer, E. faecalis, antibacterial agents.
Para refinar aún más la búsqueda, se tomaron los siguientes criterios de elegibilidad: artículos de texto completo en idioma inglés y español, publicados de 2015-2019, artículos originales de estudios in vitro, centrados en el objetivo de esta revisión, que son aquellos estudios metodológicamente coherentes sobre actividad antimicrobiana de los SE, publicados en revistas odontológicas indexadas. Dichos criterios se consideraron determinantes para garantizar la calidad de los artículos incluidos en la presente revisión.
Las referencias bibliográficas de los artículos consultados también se consideraron como búsqueda manual, es decir, artículos pertinentes incluidos en otras fuentes si contaban con los criterios de elegibilidad de la búsqueda. Tras obtener los registros de ambos buscadores, se procedió a verificar si existían duplicados para su eliminación, posteriormente se realizó el tamizaje por título y resumen, para poder ejecutar la evaluación de los textos completos. La extracción de datos, el manejo y análisis de datos consistió en la descripción de la evidencia relevante la cual se presenta en diagrama de flujo de acuerdo a los lineamientos PRISMA (Fig.).
Criterios de elegibilidad y exlusión
Se incluyeron estudios originales in vitro, cuyo objetivo principal era evaluar los efectos antimicrobianos de al menos uno de los SE, (AH Plus, AH 26, TotalFill, BC Sealer y MTA Fillapex), artículos en idioma inglés y español. Solo se consideraron los que habían sido publicados entre 2010-2019.
Se excluyeron estudios que evaluaron otras propiedades diferentes a las antimicrobianas de los SE, y acerca de otros cementos. Asimismo, se excluyeron revisiones de la literatura.
Resultados
La búsqueda arrojó 29 referencias en total, quedando 23 registros de artículos después de remover los duplicados, 14 artículos fueron excluidos por no cumplir con los criterios de selección, las razones de esta exclusión se detallan en el cuadro que aparece debajo. Finalmente se seleccionaron un total de 9 artículos de texto completo para la revisión cuyo análisis se incluye en la tabla.
Cuadro Estudios y razones de exclusiones
| Autor | Razón de exclusión |
|---|---|
| Camilleri6 | Año |
| Saunders y Saunders7 Ørstavik8 | Revisión de literatura |
| Islam, Chng, y Yap9 Thosar10 | Cementos no incluidos para la evaluación |
| Liu y otros11 Coomaraswamy, Lumley, Hofmann12 Lin y otros13 Pameijer y Zmener14 Paranjpe y otros15 Mozayeni y otros16 Ahuja y otros17 Silva y otros18 Thu y otros19 | Evaluación de otras propiedades |
Tabla Tabla comparativa del efecto antibacterial de los selladores endodónticos contra E. faecalis
| Autor y año | Sellador | Metodología | Resultados |
|---|---|---|---|
| Alsubait y otros20) (2019) | AH PlusTM, BioRootTM, TotalFillTM. | En un modelo in vitro de biofilm en dentina empleando LIVE/DEAD kit. | El AH Plus tuvo 35 % de inhibición bacteriana en el día 1, 31% en el día 7 y 29 % en el día 30; mientras que BioRoot en el día 1 fue 49 %, día 7 fue 12 %, día 30 fue de 63 %; y, TotalFill en el día 1 una inhibición de 39 %, en el día 7 de 49 % y en el día 30 de 42 % del biofilm. |
| Huang y otros21) (2019) | AH PlusTM, GuttaFlow 2 TM, MTA ProRoot TM. | Difusión en agar | AH Plus y GuttaFlow 2 mostraron halos de inhibición de 0 mm en comparación con MTA ProRoot que mostró un halo de 8±0mm. |
| Zordan-Bronzel y otros22) (2019) | AH PlusTM, TotalFillTM. | Microdilución en caldo modificado | AH Plus y TotalFill en contacto directo, durante 1,5 h mostraron inhibición bacteriana de 5,02 y 44,88 %; mientras que en contacto con biofilm por 15 h mostraron una reducción bacteriana de 0,62 y 33,54 %, respectivamente. |
| Kapralos y otros23) (2018) | AH PlusTM, Guttaflow 2TM, TotalFillTM. | Dilución en caldo modificado | AH Plus, Guttaflow 2 y TotalFill mostraron inhibición bacteriana de 0,0; 0,25 y 90,04 % recién mezclado, respectivamente; en el test sin agua, AH Plus a las 24 h inhibición de 4,15 %, a los 7 días mostró crecimiento de 2,73 %. Guttaflow 2 mostró crecimiento a las 24 h y 7 días de 2,29 y 7,35 %, respectivamente. TotalFill mostró 0 % de inhibición tanto a las 24 h como a los 7 días. |
| Shakya y otros24) (2018) | AH PlusTM, MTA FillapexTM, Guttaflow2TM. | Difusión en agar | AH Plus, MTA Fillapex y GuttaFlow2 mostraron halos de inhibición a las 24h de 4,15 ± 0,02 mm, 13,5 ± 0,01 mm y 0 mm, respectivamente. A los 7 días fueron de 2,15 ± 0.23, 11,12 ± 0,25 y 0 mm, respectivamente. |
| Candeiro y otros25) (2017) | AH 26TM, BC SealerTM. | Microdilución en caldo contacto directo | AH Plus y BC Sealer mostraron inhibición bacteriana de 100 % y 99,92 % después de 1 h, respectivamente. A las 24 horas y hasta los 7 días exhibieron el 100 % de inhibición. |
| Kangarlou y otros26) (2016) | AH PlusTM, AH26TM. | Difusión en agar | AH Plus y AH26 mostraron halos de inhibición de 10 y 25 mm recién mezclado, en el día 1 de 0 y 17 mm, en el día 3 de 0 y 13,5 mm, y en el día 7 de 0 y 0 mm, respectivamente. |
| Wainstein y otros27) (2016) | AH PlusTM, EndoFillTM, GuttaFlow2TM. | Difusión en agar | AH Plus, EndoFill y GuttaFlow2 a las 24 h mostraron halos de inhibición de 4,15; 13,5 y 0 mm, respectivamente; mientras que en el día 7 los halos fueron de 2,15; 11,12 y 0 mm, respectivamente. |
| Jafari y otros28) (2015) | MTA FillapexTM, AH 26TM. | Microdilución en caldo modificada | Los resultados mostraron la media de la lectura espectrofotométrica. MTA Fillapex mostró a las 24 h una lectura de 2,72, a las 48 h fue 2,65, a las 72 h fue 2,36, en el día 7 fue 2,13; en cambio, el AH 26 a las 24 h fue de 1,81 a las 48 h fue 1,35, en 72 h fue 0,82, en 7 días fue 0,73. |
Selladores a base de resina
De acuerdo a los resultados del trabajo de Candeiro y otros,25 el AH Plus mostró una completa inhibición bacteriana de E. faecalis y además, dicho efecto se mantuvo sin disminución hasta el día 7, el máximo tiempo en el cual se evaluó el material en dicho estudio. Asimismo, Albusait y otros20 reportaron una inhibición bacteriana ligera. Sin embargo, Zordan-Bronzel y otros22) mostraron que el AH Plus presentó inhibición bacteriana mínima en contacto directo, lo cual contrasta con las dos investigaciones anteriores. De igual manera, Kapralos y otros23 expusieron que AH Plus no presentó inhibición bacteriana cuando el SE fue recién mezclado ni a los 7 días, solamente reveló una inhibición escasa, e hipotetizaron que el efecto antimicrobiano puede ser influido por la presencia o no de agua. Huang y otros21 informaron que el AH Plus exhibió una actividad antimicrobiana nula. Jafari y otros28 mostraron que AH 26 exhibió una reducción gradual del efecto antimicrobiano del 59,66 % entre el día 1 al día 7. Kangarlou y otros26 mostraron que, desde las 0 h hasta los 7 días, un mayor halo de inhibición producido por AH26 en comparación con AH Plus. Shakya y otros24 reportaron que el AH Plus mostró un halo de inhibición. Wainstein y otros27 revelaron que el AH Plus, producía un halo de inhibición que disminuyó el 2 % entre las 24 h al día 7.
Selladores biocerámicos
Alsubait y otros20 informaron que efecto antibacterial del BioRoot contra el E. faecalis aumentó del día 1 al día 30. Por otro lado, los resultados de Zordan-Bronzel y otros22 sobre TotalFill determinaron una inhibición moderada contra la bacteria en estudio. En cambio, Kapralos y otros23 apuntaron que el TotalFill que tuvo efecto excelente fue el recién mezclado cuando la prueba se realiza sin presencia de humedad contra E. faecalis, sin embargo en condiciones de humedad la actividad fue nula.
Selladores a base de agregado trióxido mineral y a base de siliconas
Jafari y otros28 publicaron que el efecto antibacteriano del MTA Fillapex disminuyó desde las 24 h hasta el día 7 en un 21,69 %. Huang y otros21 reportaron que el MTA Fillapex mostró una zona de inhibición, lo cual indica actividad antibacteriana, mientras que en el trabajo de Shakya, y otros24, dicho halo fue mayor.
Huang y otros21 en experimentos realizados con GuttaFlow2 describieron la ausencia del halo de inhibición, lo cual también coincide con los resultados de otros investigadores.24,27
Discusión
La endodoncia es una especialidad odontológica en donde pueden tratarse con éxito órganos dentarios con afectación pulpar y/o de los tejidos perirradiculares, el éxito depende de que el sistema de conductos radiculares sea sellado en sus tres dimensiones y si la condición periodontal es saludable o puede alcanzarse a través de un tratamiento adecuado.29
Una de las mayores preocupaciones del endodoncista es disminuir la microbiota del diente tratado a lo largo de las diversas etapas del tratamiento de conductos, ya que, incluso después del desbridamiento, la conformación y la irrigación de los conductos con agentes antimicrobianos, no es posible eliminar completamente los microorganismos del sistema de conductos radiculares. En este sentido, el sellado es una parte esencial del tratamiento para el éxito a largo plazo, por lo que el uso de materiales SE con actividad antimicrobiana podría ayudar a lograr este objetivo.30) Debido a lo anterior, se ha planteado que, un sellador endodóntico ideal debe prevenir la recolonización bacteriana a través del sellado apical, poseer actividad antibacteriana sin mostrar toxicidad en los tejidos perirradiculares, exhibir una adecuada radiopacidad, proporcionar un sellado resistente al medio, ser dimensionalmente estable, así como consolidar la obturación endodóncica gracias a la adhesión del material de relleno a las paredes dentinales del conducto radicular.31,32
La especie bacteriana abordada en esta revisión sistemática, E. faecalis, es un patógeno asociado con enfermedades endodónticas persistentes.33 A pesar del hecho de que, los microorganismos aeróbicos y facultativos generalmente constituyen una proporción menor de las infecciones endodónticas primarias, se encuentran con mayor frecuencia en tratamientos prolongados y en tratamientos fallidos. Por lo tanto, E. faecalis fue de interés en el presente estudio, porque es un microrganismo estándar en las pruebas antimicrobianas de materiales empleados en el área endodóncica.3,30,31
El análisis de los resultados aportados por la literatura revisada,20,22,23,24,26,28) permite precisar que en la mayoría de los artículos se argumentan una disminución del efecto antimicrobiano a través del tiempo.
Tomando en cuenta la bibliografía analizada, se puede concluir que los cementos a base de hidróxido de calcio, resina o biocerámicos son biocompatibles y presentan algún porcentaje de actividad antimicrobiana. Sin embargo, también se puede apreciar que existe variabilidad en los resultados obtenidos en los estudios incluidos en la presente revisión, debido al uso de condiciones diferentes para la evaluación antibacteriana, excepto en los selladores endodónticos a base de silicona, los cuales tuvieron de forma consistente un efecto antibacterial nulo contra E. faecalis.
