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Introducción
La sonrisa constituye una de las expresiones faciales más significativas y está relacionada con la expresión social de amistad, aprobación y aprecio.1) Además, es uno de los principales motivos por los cuales los pacientes procuran atención ortodóntica.2) La expresión facial y una sonrisa atractiva están relacionadas directamente, de tal manera, que en la interacción social se ha demostrado que el principal foco de atención se centra en la boca y los ojos de la persona.3) De forma tradicional la sonrisa es valorada en norma frontal; sin embargo, se sabe que la población valora y aprecia la estética facial desde una perspectiva integral. Esta apreciación está determinada por normas culturales y temporales e influye en la percepción de lo que es estéticamente bello para cada sociedad en particular.4
El tratamiento ortodóntico posee un gran efecto sobre los tejidos blandos, ya que los cambios en la posición de los dientes y procesos alveolares pueden afectar la posición y postura de los labios.5) La posición anteroposterior e inclinación labiopalatina de los incisivos es uno de los factores que tiene mayor repercusión en la expresión de la sonrisa en norma frontal y, principalmente en norma lateral.6
La posición de estos dientes ha sido estudiada a través del análisis de radiografías laterales de cráneo, tomando como puntos de referencia las estructuras esqueléticas, pero se sabe que no siempre el logro de estos objetivos oclusales se asocia a una mejora en el aspecto facial de los pacientes.7 Los valores considerados normales para estos análisis se basan en promedios poblacionales, sin considerar su individualización. Probablemente, esto sea producto de la poca información respecto a la relación de la posición de los dientes con puntos de referencia extracraneales.
Andrews y Andrews8 propusieron un método para estimar la correcta posición anteroposterior de los incisivos, basado en los principios de los seis elementos de la armonía orofacial, donde la frente es considerada una marca de referencia primaria, estable y reproducible, lo que optimizaría la expresión estética de los tejidos blandos en norma lateral de manera personalizada.9) Resumidamente, el método de Andrews y Andrews usa como referencia el plano frontal en relación a la inclinación de la frente para determinar la línea límite de objetivo anterior (GALL: goal anterior limit line) pasando por el punto glabela.8,9 Así, la correcta posición anteroposterior de los incisivos superiores estará definida cuando el punto facial axial (FA), que es el punto situado en un plano medio sagital de la cara vestibular de la mitad de la corona clínica de los incisivos, entre en contacto con la línea GALL.10
Se sabe que la percepción estética de la sonrisa puede diferir en cuanto al grado de conocimientos relacionados con conceptos de belleza. Las opiniones de los dentistas respecto a la estética suelen ser más objetivas, pues tienen en consideración normas y proporciones, mientras que la percepción de personas no expertas está más motivada por sentimientos subjetivos, como las normas sociales.11) Schlosser y otros,12) demostraron que los ortodoncistas, así como personas sin experiencia previa en evaluación estética, cuando se les pidió evaluar fotografías de sonrisa en perfil, prefirieron las posiciones ligeramente protruidas de los incisivos, antes que las retruidas.
Como se mencionó anteriormente, la percepción de la estética puede estar influenciada por factores sociales y culturales; como consecuencia de ello, el objetivo de la investigación fue evaluar el efecto del cambio de la posición anteroposterior del incisivo central superior respecto a la frente sobre la percepción estética entre un grupo de ortodoncistas, cirujanos dentistas y personas no expertas.
Métodos
Se realizó una investigación observacional, analítica, prospectiva y de carácter transversal. La investigación fue aprobada por el comité de ética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Privada de Tacna con el registro nro. 043-2019-FACSA/UPT. Se seleccionaron tres paneles de evaluadores para la valoración de las fotografías, cada uno estuvo constituido por 30 personas. El panel 1 estuvo constituido por 30 ortodoncistas con, al menos dos años de experiencia, residentes en la ciudad de Tacna, Perú. El panel 2 lo integraron 30 cirujanos dentistas con dos años de egresados como mínimo, residentes de la misma ciudad. El tercer y último panel estuvo compuesto por personas no expertas en el área de la odontología y que tampoco estuvieran relacionadas con áreas como las artes plásticas o que tuvieran conocimientos previos sobre conceptos de estética facial. No existió distinción de edad o sexo para la selección de los evaluadores.
Selección del participante para la toma fotográfica
Se seleccionó a una mujer peruana mestiza, de 22 años, que reunía los siguientes criterios de inclusión: patrón facial I, relaciones molares y caninas de clase I, sobremordida vertical y sobremordida horizontal en parámetros normales, posición anteroposterior ideal del incisivo central superior respecto a la línea GALL del elemento II de la armonía orofacial de Andrews. Se consideraron las magnitudes de normalidad de la convexidad facial, altura vertical y ángulo naso-labial. La participante firmó un consentimiento informado autorizando el uso de sus registros con fines de investigación.
Obtención de las fotografías
Se realizaron fotografías del perfil derecho en posición natural de cabeza sobre un fondo blanco. La primera fotografía fue tomada con una expresión facial neutral para el análisis de tejidos blandos. La segunda fotografía, en sonrisa plena, se empleó para la valoración de la posición anteroposterior del incisivo superior. Se usó una cámara Nikon, modelo D7100, con objetivo macro-L 100 mm y twinflash, a una distancia de 2,5 metros. La cámara fue calibrada con los siguientes valores: ISO 100, velocidad de obturación 1/100 s y apertura f/5. Adicionalmente, se solicitó una radiografía lateral de cráneo en proporción 1:1 para verificar la correcta posición de los incisivos en elemento I de Andrews.8
Alteración de la fotografía
Para la modificación digital de la fotografía en empleó el programa Adobe Photoshop CC 2015. El incisivo central fue movido en relación al plano horizontal 4 mm por delante y 4mm por detrás de la posición inicial de coincidencia del punto FA del incisivo central superior con respecto a la línea GALL. Los bordes del incisivo fueron definidos según los criterios de Rains y Nanda,13 de la siguiente manera (Fig. 1):
el punto FA representó el borde anterior
el borde posterior fue la última porción visible de la dentadura maxilar
el límite superior fue el borde inferior del labio superior
el límite inferior estuvo representado por los bordes incisales de los dientes maxilares
Fig. 1 Fotografías para la evaluación de la percepción estética. A - Posición del incisivo retruido. B - Posición ideal del incisivo. C - Posición del incisivos protruido.
Para el movimiento retrusivo se tomó como referencia el punto labrale superior a una proporción de 1:2 en relación al movimiento dentario, para el movimiento de protrusión la proporción fue de 1:3 sobre el movimiento dentario. Las fotografías fueron acompañadas por una escala visual análoga de 100 mm, con los descriptores “muy desagradable” (0) y “muy agradable” (10). Las fotografías fueron impresas de manera individual en papel fotográfico A4 (EPSON®, América, Long Beach, Calif) con una impresora HP® (Hewllet-Packard, Palo Alto, Calif) y colocadas en un orden aleatorio en carpetas que fueron entregadas a cada evaluador.
Evaluación de las fotografías
Se solicitó a cada evaluador marcar sus evaluaciones de atractividad de la sonrisa sobre la escala visual análoga. Se indicó a los evaluadores no regresar las fotografías una vez hayan sido calificadas. No se brindó información sobre las modificaciones realizadas ni el dato de la edad de la paciente.
Análisis de los datos
Las marcas realizadas en la escala visual análoga de las fotografías fueron medidas con un calibrador vernier digital (TRUPER®, T14388). Los datos fueron procesados y analizados en el programa SPSS para Mac OS en su versión 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Los datos numéricos fueron evaluados con un modelo de análisis factorial anidado, donde los factores empleados fueron: los paneles de evaluadores, las fotografías y el anidamiento entre los evaluadores y la fotografía, y los evaluadores y la percepción estética. Se realizó, además, una prueba Post hoc de Scheffé para las comparaciones múltiples, este método permite comparaciones simultáneas de todas las posibles combinaciones entre los factores.14 El nivel de significancia establecido fue del 5 %.
Resultados
La estadística descriptiva para los valores de la percepción estética de la posición anteroposterior del incisivo central en sonrisa respecto a la línea GALL se muestran en la tabla 1. En la figura 2 se puede observar que los ortodoncistas tuvieron una percepción estética más agradable de la posición del incisivo central respecto a GALL cuando el punto AF del incisivo central se encontraba coincidente con la línea GALL. Asimismo, la posición retruida del incisivo fue considerada como la más desagradable; el mismo patrón fue observado para los evaluadores no expertos. Por otro lado, los cirujanos dentistas puntuaron a la posición protruida del incisivo como la más agradable; pero coindicen con los otros grupos de evaluadores en que la posición menos agradable era la del incisivo retruido.
Tabla 1 Estadística descriptiva de la percepción estética de la sonrisa
DS = desviación estándar; ES = error estándar.
Los resultados para la prueba de análisis factorial se muestran en la tabla 2. Se encontraron diferencias significativas entre los grupos de evaluadores y las fotografías (p < 0,05).
Para poder identificar la comparación entre las valoraciones de los paneles respecto a las fotografías se realizó una prueba Post hoc de Scheffé. En general no se observó diferencias significativas entre la apreciación de los cirujanos dentistas y los no expertos (p = 0,739) (Tabla 3).
Discusión
El uso de la frente como marca de referencia extracraneal fue propuesta como método para definir la correcta posición de los incisivos superiores de forma personalizada y reproducible.8,9 Además, ha sido estudiada en diversas poblaciones, lo que ha permitido demostrar su utilidad para evaluar la atractividad en relación a la posición anteroposterior de los incisivos superiores y ha reforzado su utilidad como meta de tratamiento. Gidaly y otros10) demostraron que la línea glabela vertical es un punto de referencia adecuado para evaluar la posición anteroposterior de los incisivos superiores en una muestra de mujeres afroamericanas, también describieron que la posición de los incisivos fue anterior a la glabela vertical y se encontraba fuertemente asociada a la inclinación de la frente. Gómez-Delgado15 evaluó la posición anteroposterior de los incisivos centrales superiores en relación a la norma del elemento II de Andrews en una población de jóvenes peruanos y concluyó que en el 89,15 % de los casos, la posición de los incisivos estaba dentro de la norma.
Zou y otros16 compararon la inclinación y posición anteroposterior del incisivo central superior entre personas con un perfil normal y oclusión normal y pacientes con relaciones esqueléticas y oclusales de clase III sometidos a tratamiento orto-quirúrgico. Los resultados de Zou mostraron que en el grupo control la posición anteroposterior de los incisivos coincidía con el eje facial de la frente (FFA) en el 84,6 % de los casos; sin embargo, en el grupo de estudio el 79,1 % de los pacientes presentó la posición de sus incisivos posterior a la línea FFA luego de ser sometidos a cirugía correctiva de los maxilares.
He y otros17 evaluaron las posiciones anteroposteriores de los incisivos superiores en relación a las líneas FFA y glabelar en pacientes mongoles con tratamiento ortodóntico de extracciones, sus resultados mostraron que la posición final de los dientes se encontró entre ambas líneas y esta posición estuvo relacionada a la inclinación de la frente.
El nivel de concordancia en la aceptabilidad de la estética de la sonrisa entre profesionales y personas sin conocimientos previos sobre estética dentofacial es contradictorio. Algunos sugieren que la percepción de la estética de la sonrisa entre profesionales odontólogos y personas comunes es similar; por otro lado, también se propone que los profesionales odontólogos poseen consideraciones más objetivas al momento de valorar el aspecto estético de la sonrisa. Schlosser y otros12 demostraron que el entrenamiento ortodóntico no afecta significativamente la valoración en los cambios de posición anteroposterior de los incisivos centrales superiores cuando fueron comparados con personas sin entrenamiento previo. También demostraron que ambos grupos prefirieron las posiciones protruidas de los dientes, modificaciones menores de 4 mm no fueron capaces de generar diferencia entre los observadores. Resultados similares fueron reportados por Cao y otros,18 quienes describieron en su estudio que modificaciones menores a 3 mm en la posición anteroposterior de los incisivos no afectan la estética de la sonrisa en perfil. Nuestra investigación corrobora estas observaciones, pues la posición normal y adelantada por 4 mm de los incisivos superiores respecto a la línea GALL fueron las que recibieron mejores valoraciones de estética de la sonrisa en perfil, además los tres grupos de evaluadores consideraron a la posición retruida del incisivo como la menos atractiva.
Giron de Velasco y otros19 demostraron que los ortodoncistas prefieren los perfiles en sonrisa con dientes más protrusivos que los especialistas en estética y los no expertos. Estos hallazgos sugieren que, como meta terapéutica, en referencia a la posición anteroposterior de los incisivos superiores, es preferible considerar posiciones protruidas que las retruidas de los dientes, teniendo presente el aspecto estético de la sonrisa en norma lateral.
Para el presente estudio se decidió emplear una escala visual análoga para la valoración de la percepción estética de la sonrisa. Este método ha sido recomendado debido a su simplicidad y al hecho de que evita el sesgo de valores estándar, ya que emplea escalas numéricas o categorías preestablecidas.12,20 Lo anterior facilita la valoración y análisis de los datos, además permite su categorización al momento del procesamiento informático.
La estética facial es un importante objetivo del tratamiento ortodóntico y es necesario entender la apreciación de las personas sobre lo que consideran estético. La ubicación anteroposterior de los incisivos juega un rol importante en la expresión de la sonrisa y sus posiciones finales como meta de tratamiento deben ser tomadas en cuenta. Nuestros resultados nos permiten apoyar la propuesta del uso del elemento II de la armonía orofacial de Andrews como método para establecer la posición anteroposterior ideal de los incisivos superiores como objetivo final de los tratamientos ortodónticos, aportando a la mejora de la estética de la sonrisa.
En este estudio, los ortodoncistas mostraron valoraciones de la estética de la sonrisa en perfil más próximas a la normalidad cuando se empleó la frente como referencia para la posición anteroposterior de los incisivos superiores. La posición retruida fue considera como desagradable por los tres grupos de evaluadores. En general, las posiciones más adelantadas de los incisivos superiores fueron consideras más estéticas.
