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Introducción
Existe un grupo de pacientes que por determinadas enfermedades crónicas constituyen un riesgo durante la atención estomatológica, sobre todo, los tratamientos quirúrgicos, que, aunque en la mayoría de los casos son técnicas menores, exigen pautas de preparación del preoperatorio y de valoración del riesgo. En este grupo se incluyen: pacientes diabéticos, cardiópatas, con nefropatías, con discrasias sanguíneas, epilépticos, y otros. Estos pacientes son denominados en la estomatología cubana como pacientes de riesgo quirúrgico, lo que, a su vez, se define como posible daño que amenaza al individuo que será sometido a una intervención quirúrgica.1
En la actualidad, el vínculo entre la estomatología y la medicina resulta insuficiente para preparar a los estudiantes en el manejo de pacientes con problemas médicamente más complejos y, como consecuencia, no se brinda una atención adecuada a los pacientes de riesgo quirúrgico.2
A pesar de los esfuerzos de algunas instituciones educativas, por orientar la enseñanza clínica hacia una atención integral, se ha identificado que los resultados obtenidos, constituyen más un ideal que una realidad y la instrucción aún se enfoca principalmente en los procedimientos mismos, más que en la atención al paciente, derivándose en una visión utilitarista del alumno en su etapa de formación, la misma que aplicará durante su ejercicio profesional.2
Al tratar pacientes con deficiencias graves de salud, no deberíamos equivocarnos intentando solo conseguir una mejora estética a veces imposible de conseguir. La calidad de vida de estos pacientes debe primar y el estomatólogo debe estar comprometido con ello.3
El estomatólogo se enfrenta diariamente al peligro potencial de un paciente enfermo crónico, de mayor o menor gravedad, quien debe realizar el tratamiento dental. El peligro estriba en que la mejor técnica, llevada a cabo en la persona equivocada, puede poner en grave riesgo su salud. Es indudable, por ejemplo, que un paciente que ha sido recientemente irradiado debido a un cáncer bucal, tenga un gran riesgo de sufrir una osteorradionecrosis y que una simple exodoncia pueda poner en grave riesgo su salud.3
El objetivo primordial es adecuar, en lo posible, el tratamiento estomatológico, con la consecución de una boca libre de procesos infecciosos que no expongan la salud al peligro. Se debe lograr el mejor estado de salud oral posible, permitiendo anticiparse a potenciales complicaciones.
Al planificar el tratamiento estomatológico dentro del contexto de pacientes de riesgo quirúgico, es necesario introducir como parámetro su estado físico. Para evaluar correctamente a un paciente de riesgo se debe, en primer lugar, identificar la enfermedad sistémica, así como conocer los medicamentos que tienen indicado.4
Tradicionalmente, los antecedentes médicos se obtienen haciendo una correcta anamnesis, durante la primera visita o, indirectamente, por medio de un cuestionario de salud que llena el paciente. Este último método se emplea mucho en las consultas estomatológicas de algunos países donde el paciente puede llenarlo en la primera visita mientras espera y, de esta forma, certifica legalmente lo que escribe. Otra posibilidad interesante es dejar al paciente que llene el cuestionario de salud y, con posterioridad, completarlo o corregirlo de forma rápida por el profesional.5
Se considera que para una correcta atención a los pacientes de riesgo quirúrgico se debe realizar un exhaustivo interrogatorio y examen físico. En muchas ocasiones un simple interrogatorio en el cual el paciente solo debe responder “SÍ” o “NO” es insuficiente. Algunos pacientes no encuentran relaciones significativas entre su padecimiento y el tratamiento dental que solicitan, por lo que pueden pasar por alto algún tipo de información, mientras que muchos estomatólogos obvian alguno de los elementos fundamentales de la historia clínica, se enfocan en el motivo principal de la consulta o en el padecimiento actual.6
Según el Manual para la confección de la historia clínica en la atención primaria de salud estomatológica en Cuba, en los antecedentes patológicos se describen todos aquellos que son importantes para el diagnóstico de determinada enfermedad bucal. A partir de los antecedentes referidos por el paciente, se pueden realizar estudios previos para el tratamiento, evitar complicaciones y establecer los cuidados especiales que pudiera necesitar. Para conseguir las respuestas se utilizan cuatro indicadores: antecedentes personales, familiares, hemorrágicos y reacción a medicamentos. En muchas ocasiones, las estas respuestas son las únicas consideraciones con las que se cuenta para identificar riesgos en los pacientes, por lo que los estomatólogos deben desarrollar habilidades para en el transcurso del interrogatorio realizar transformaciones según la información que van dando los pacientes.7
Considerando importante todo lo que anteriormente se ha descrito y teniendo en cuenta que no se ha encontrado una historia clínica ideal que incluya todos los elementos a interrogar, ni las consideraciones durante el examen físico en los pacientes de riesgo quirúrgico, los autores de este artículo realizaron una investigación con ela intención de tener elementos suficientes para perfeccionar la atención a este grupo de pacientes y, a su vez, prevenir o aminorar las complicaciones, lo cual mejoraría la condición de salud global de los individuos. Para el logro de este propósito se estableció como objetivo describir el comportamiento de la confección de historia clínica en los pacientes de riesgo quirúrgico en la Clínica Estomatológica “Salvador Allende”.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal. Se revisaron 114 historias clínicas de pacientes de riesgo quirúrgico atendidos en el servicio de Estomatología General Integral, en un periodo de tres meses; de ellas, se trabajó con 108 que cumplieron con los criterios de selección: buen estado de conservación y letra legible, y constituyeron el universo de esta investigación. Esta revisión fue realizada en el archivo de la Clínica Estomatológica “Salvador Allende” del municipio Cerro, La Habana, Cuba.
Las variables estudiadas fueron: antecedentes patológicos personales y uso de medicamentos para enfermedad de base (dentro del interrogatorio), ambas cualitativas, nominales, dicotómicas. Dentro del examen físico, el extraoral e intraoral (cualitativas, nominales, dicotómicas), se incluyeron las variables tratamientos quirúrgicos realizados (cualitativa nominal politómica) y comentarios en las evoluciones (cualitativa, nominal, dicotómica). Se tuvo en consideración en esta última variable la presencia o no de comentarios recogidos al respecto en la historia clínica.
Con los aspectos anteriores fue determinado si se profundizaba en los antecedentes patológicos personales, es decir, si se especificaba cualquier otro dato que no solo se refiriera a la enfermedad, si se abordaba sobre el uso de los medicamentos prescritos para la enfermedad de base, ya que estos medicamentos pudieran ser la causa de alguna contraindicación del tratamiento estomatológico, si en el examen físico se buscaban datos que coadyuvaran a identificar el estado de la enfermedad sistémica y si en la evolución se describía algún dato sobre dicha enfermedad que, en relación con el tratamiento estomatológico, se pudiera tener en cuenta en tratamientos posteriores. Cada acápite fue valorado SÍ cuando cumplían con lo anteriormente examinado y NO cuando se obviaban.
Se informó en la institución el objetivo de la investigación y se obtuvo la autorización mediante el consentimiento informado de los departamentos involucrados.
Después de recogida y revisada la información, se creó una base de datos en la hoja de cálculo EXCEL para el procesamiento estadístico. Los datos recogidos fueron procesados por medio del paquete estadístico SPSS versión 22. Los datos se procesaron utilizando como medida de resumen el método porcentual, los cuales se presentaron en tablas y gráficos estadísticos.
Resultados
El mayor porcentaje de enfermedades que constituyeron riesgo quirúrgico estuvo en la hipertensión arterial (HTA) (41,6 %), este resultado fue seguido por pacientes que presentaban dos o más enfermedades (37 %) (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución porcentual de pacientes según enfermedades que constituyeron riesgo quirúrgico
| Enfermedades que constituyeron riesgo quirúrgico | Pacientes | |
|---|---|---|
| No. | % | |
| HTA | 45 | 41,6 |
| Dos o más | 40 | 37,0 |
| Asma bronquial | 8 | 7,4 |
| Diabetes | 6 | 5,5 |
| Cardiopatía | 3 | 2,7 |
| Hipotiroidismo | 2 | 1,8 |
| Insuficiencia renal | 2 | 1,8 |
| Insuficiencia respiratoria | 2 | 1,8 |
| Total | 108 | 100 |
De las 108 historias clínicas revisadas observamos que el acápite en que más se describe en la tabla 2, es el que respecta al uso de medicamentos para la enfermedad de base, aunque un 43,5 % no lo tiene en cuenta, en los antecedentes patológicos personales se observa bajo porcentaje en la inclusión de datos inherentes a especificidades de la enfermedad de riesgo quirúrgico.
Tabla 2 Distribución porcentual según variables analizadas en las historias clínicas de los pacientes de riesgo quirúrgico
| Variable (n = 108) | Sí | No | ||
|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | |
| Antecedentes patológicos personales | 35 | 32,4 | 73 | 67,5 |
| Medicamentos para enfermedad de base | 61 | 56,4 | 47 | 43,5 |
| Extraoral | 3 | 2,7 | 105 | 97,2 |
| Intraoral | 7 | 6,4 | 101 | 93,5 |
| Tratamiento quirúrgico | 86 | 79,6 | 22 | 27,6 |
| Evolución | 19 | 17,5 | 89 | 82,4 |
Según los datos no se explota suficientemente en examen físico extraoral (97,2 %) e intraoral (93,5 %). Por otro lado, el estudio arrojó un alto porcentaje de pacientes de riesgo con tratamiento quirúrgico realizado (79, 6 %); mientras que en un 82,4 % no se hizo ningún comentario del tratamiento quirúrgico en la evolución de las historias clínicas analizadas.
Discusión
Se han encontrado muy pocos estudios que analicen las variables de este trabajo, precedente que limita o restringe la probable discusión pero que sirve de punto de partida para futuras investigaciones.
La enfermedad más frecuente identificada en los antecedes patológicos personales de las historias clínicas revisadas fue la hipertensión arterial. Hoy en día la hipertensión arterial constituye un serio problema de salud, se le considera el asesino silencioso, ya que es el principal factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y eventos cerebrovasculares y una de las causas principales de consulta en atención primaria con prevalencia en aumento. Aunque en sus inicios puede ser asintomática, con el tiempo la HTA tiene repercusiones en todos los tejidos y órganos, principalmente en el corazón, el cerebro, el riñón y los ojos, y puede ser mortal.8) En el estudio de Álvarez Razo,9) la hipertensión arterial estuvo en segundo lugar y en el estudio de Leyva,10 las enfermedades del sistema cardiovascular fueron la que más prevalecieron, coincidiendo con nuestro trabajo y ratificando la importancia del conocimiento de estas enfermedades por los estomatólogos para realizar tratamientos seguros sin daños colaterales.
Los pacientes con enfermedades crónicas no trasmisibles son portadores de entidades múltiples, lo que se corrobora en los datos obtenidos durante la investigación, en la que los pacientes que tenían dos o más enfermedades de riesgo ocupó el segundo lugar en frecuencia. Estos pacientes son, por lo tanto, polimedicados (en promedio, los pacientes con enfermedades crónicas consumen entre tres y cinco medicamentos por día, y el porcentaje aumenta a medida que la persona avanza en edad). Además, la adherencia terapéutica decae en la medida que la complejidad del régimen terapéutico aumenta: cuanto mayor es el número de medicamentos indicados, también aumentan los efectos adversos y las interacciones medicamentosas.11,9) Todo lo cual complejiza aún más el tratamiento estomatológico, sobre todo durante el uso de la anestesia o tratamientos farmacológicos de uso estomatológico.
De acuerdo con lo anteriormente planteado, la revisión de la literatura y la experiencia de los autores de esta investigación, se considera adecuado abundar más en el interrogatorio del paciente de riesgo quirúrgico, el cual se limita actualmente a lo indicado en el instructivo de confección de historia clínica. Se sugieren las siguientes interrogantes:
¿Cumple con el tratamiento para su enfermedad sistemáticamente? Sí ___ No___
¿Cuándo asistió a la última consulta especializada para su enfermedad de base?
¿Se ha realizado alguna exodoncia anteriormente? Sí ___ No___
De responder afirmativamente, ¿Ha tenido alguna complicación? Sí ___ No___
¿Lo han intervenido quirúrgicamente?
De responder afirmativamente, ¿Qué tipo de intervención? ¿Cuándo se la realizó?
¿Lo han hospitalizado?
Si es así, se debe tratar de mencionar la razón, lo cual permite a los estomatólogos determinar la gravedad del tipo de enfermedad por la que fue intervenido.12
En el estudio realizado se corroboró que la confección de historia clínica de los pacientes de riesgo quirúrgico se limita el interrogatorio y al examen físico según lo establecido por el manual. Se encontraron muy pocos datos que pudieran relacionarse con algunas características que se debieran describir en un paciente de riesgo quirúrgico. Las lesiones extrabucales e intrabucales descritas fueron las correspondientes a alguna estructura diferente a lo que normalmente debe aparecer en boca, como aftas bucales, estomatitis subprótesis, fibromas, entre otras, que no se tienen que relacionar directamente con un paciente de riesgo quirúrgico, aunque, de cualquier manera, se tuvieron en cuenta. Consideramos que sería de utilidad precisar algunas características que pueden aparecer en los pacientes de riesgo quirúrgico y que deben ser valoradas en los exámenes intrabucal y extrabucal.
Examen extraoral
Si el paciente es obeso o de extrema delgadez, la postura, la marcha (característica como el enfermo de Párkinson), dificultad respiratoria.
Fascie: Color de la cara (como el color azulado o cianótico que se relaciona con la insuficiencia cardiaca, el amarillo con los procesos hepáticos o las pigmentaciones típicas de ciertas endocrinopatías).5)
Examen intraoral
Aliento (el olor a acetona en alguno diabéticos o el de amoniaco asociado con la insuficiencia renal crónica o el desagradable olor a putrefacción de los pacientes con infecciones pulmonares).
Manifestaciones bucales de enfermedades sistémicas.12)
Otros exámenes que se pudieran considerar son la toma del pulso y la frecuencia respiratoria, lo que ayudaría a completar un examen físico más completo.
El Pulso
Frecuencia: Debe ser de70 pulsaciones por minuto (pul/min), en adulto normal en reposo. Su aumento se conoce como taquisfigmia, su disminución bradisfigmia. Pulsos ≤a 50 pul/min o ≥120 pul/min requieren necesariamente interconsulta médica, previa a la atención del paciente.
Ritmo: regular o rítmico, cuando tiene intervalos iguales; irregular o arrítmico, cuando los intervalos no tienen regularidad, requiere evaluación médica.
Se hace preferiblemente por observación física de la parte superior del abdomen, sin que el paciente sea consciente que se están midiendo su frecuencia.
Independientemente de los avances tecnológicos y su aplicación en las áreas de salud, la historia clínica con su interrogatorio y exploración física sigue siendo el factor fundamental para la elaboración de un diagnóstico apropiado. Se evidencia en este estudio que el paciente de riesgo quirúrgico recibe con frecuencia tratamientos estomatológicos quirúrgicos, como la exodoncia, lo que hace reflexionar la importancia de realizar una valoración previa al procedimiento estomatológico planificado, teniendo en cuenta el tipo de tratamiento, los medicamentos a utilizar en el procedimiento y sus efectos para la enfermedad de base, para la que pudieran ser utilizados medicamentos como antiagregantes, anticoagulantes, antihipertensivos, entre otros. También se considera el uso de la profilaxis de endocarditis infecciosa previo a algunos procedimientos.13,14
Para las consideraciones anteriores se hace necesario una preparación adecuada del estomatólogo y se estima importante estar conscientes del manejo médico y dental para esta extensa población de pacientes. Otros estudios revelan evidencias de muchas falencias en cuanto a un manejo adecuado de los pacientes de riesgo quirúrgico, y plantean como causa la falta de capacitación del personal estomatológico, el desconocimiento por parte de los pacientes del padecimiento de su enfermedad en relación con la estomatología y la ausencia de guías de atención actualizadas y específicas para la atención a cada uno de estos pacientes.15,16,17,18,19
Los factores que pueden minimizar el riesgo médico en la consulta dental se relacionan con realizar una correcta evaluación clínica previa al tratamiento estomatológico, valorar el riesgo inicial con interconsultas cuando sea necesario, monitorizar antes y durante el empleo de determinadas técnicas o procedimientos.5
Se coincide con el planteamiento de Haro Samaniego,20 quien expuso que la falta de información consolidada puede ser uno de los problemas, el profesional de la estomatología necesita un acceso rápido y confiable de información, ya que en la mayoría de los casos está dispersa, siendo muy difícil obtenerla de manera que le permita al estomatólogo agilizar todos los procesos al momento de atender los pacientes.
Se recomienda evaluar el estado sistémico del paciente y establecer las prioridades de tratamiento en función de la identificación de las situaciones que pudieran constituir una amenaza a la vida del paciente, como la valoración de la ansiedad extrema. Una de las situaciones de riesgo que debe considerarse en el manejo de los pacientes médicamente comprometido es el estrés y la ansiedad extrema. En el sujeto sano los cambios fisiológicos que se producen suelen ser compensados rápidamente debido a su capacidad de resistencia al estrés. Sin embargo, en los pacientes médicamente comprometidos, estos cambios pueden no ser compensados, lo que da lugar a una complicación o agravamiento de su estado de salud, pudiendo llegar a desencadenarse una emergencia médica.
Los autores de este trabajo coinciden que el plan de tratamiento que se realiza durante la confección de la historia clínica a un paciente de riesgo quirúrgico se deben describir los riesgos, los típicos de la enfermedad y los que pueden considerarse de muy graves, tener en cuenta la descripción de consecuencias que pudieran derivarse al realizar el tratamiento requerido con los riesgos identificados y tener en cuenta alternativas al procedimiento.
Una vez tomadas las decisiones, sería de mucha validez poder contar con la declaración del paciente de que recibió información, carece de dudas y está satisfecho con la actuación del profesional.
Finalmente, se recomienda utilizar la evolución para plasmar cualquier decisión de realizar, posponer o de adecuación del tratamiento estomatológico, así como los exámenes realizados con los resultados.
Las enfermedades de riesgo quirúrgico más frecuente fueron la hipertensión arterial seguida de los pacientes con más de dos enfermedades crónicas. Se constató que en una gran parte de las historias clínicas no se recogen los datos necesarios en la atención del paciente quirúrgico. La utilización de los aspectos adicionados a la historia clínica presentados en este artículo, proporcionará al estomatólogo herramientas para abundar más en los riesgos de los pacientes de riesgo quirúrgico y le permitirá realizar cualquier ejercicio de la profesión de manera más eficaz y con menor riesgo.
