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Efecto de la desprogramación neuromuscular en la calidad de vida y sueño en pacientes con disfunción temporomandibular

Juan Manuel Guízar Mendoza^{1  *} 
http://orcid.org/0000-0002-0044-5099

Claudia Salinas Escoboza¹ 
http://orcid.org/0000-0002-2484-1301

Yuridia Ávalos Equihua¹ 
http://orcid.org/0000-0001-8745-1397

Norma Amador Licona¹ 
http://orcid.org/0000-0003-1470-6883

Francisco Espinosa Albo¹ 
http://orcid.org/0000-0001-6847-3937

Salvador Ferrer Tamburini¹ 
http://orcid.org/0000-0002-8899-0402

¹Universidad de la Salle Bajío, Facultad de Odontología. Guanajuato, Mexico.

RESUMEN

Introducción:

La desprogramación neuromuscular reduce los síntomas principales como el dolor de 70 a 90 % en los pacientes con disfunción temporomandibular, pero se dispone de escasa información sobre el efecto en la calidad de vida y sueño.

Objetivo:

Determinar el efecto de la desprogramación neuromuscular en la calidad de vida y sueño en pacientes con disfunción temporomandibular.

Métodos:

Se incluyeron 55 pacientes con disfunción temporomandibular que fueron desprogramados neuromuscularmente (29 mujeres y 26 hombres), con edad promedio de 34,9 ± 16,5 años. Al inicio y final de la desprogramación neuromuscular, se aplicaron las encuestas para evaluar el nivel de dolor crónico, percepción de calidad de vida relacionada con la salud oral, estrés percibido, cantidad y calidad de vida, ansiedad y depresión.

Resultados:

En 37 pacientes (68 %) se identificó dolor a la exploración confirmado en la encuesta de dolor crónico. El puntaje de percepción de calidad de vida se correlacionó con baja calidad de sueño (r = 0,39; p = 0,008); el puntaje de dolor (r = 0,48; p = 0,003); ansiedad (r = 0,55; p = 0,003) y depresión (r = 0,41; p = 0,006). La desprogramación neuromuscular redujo los niveles de dolor referidos por el paciente de 9,9 a 2,9 (p = 0,001), el porcentaje de pacientes con pobre calidad de sueño de 60 % a 29 % (p < 0,0001), el puntaje de la calidad de vida de 40,7 a 23,8 (p = 0,03) y los niveles de estrés percibido de 22,1 a 19,1 (p = 0,002).

Conclusiones:

En pacientes con disfunción temporomandibular, la desprogramación neuromuscular reduce el nivel de dolor, se relaciona con mejor percepción en la calidad de vida, mayor calidad de sueño y disminuye el estrés percibido.

Palabras clave: dolor crónico; estrés; articulación temporomandibular; calidad de vida

Introducción

La disfunción temporomandibular (DTM) es la principal causa de dolor facial que afecta a los músculos de la masticación y a la articulación temporomandibular (ATM).¹⁾ Un reciente metanálisis reportó la prevalencia de DTM en el 11,3 % de los niños y adolescentes, 31,1 % en adultos, en quienes el diagnóstico de DTM más frecuente fue el desplazamiento del disco con reducción.² En estudiantes de odontología se ha reportado hasta en 79 % como DTM leve.³⁾ La causa es multifactorial, incluye factores anatómicos, psicosociales, parafunciones y traumatismos en especial a nivel oclusal.⁴⁾

El dolor en la región orofacial es el principal síntoma de la DTM, lo que genera una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada significativamente con una mala percepción de la calidad de vida y es la principal razón para buscar atención.⁵ Más del 50 % de estos pacientes reportan pobre calidad de sueño que se asocia con la severidad del dolor y el nivel de estrés.⁶⁾ Además, las alteraciones del sueño y la depresión son factores de riesgo para desarrollar DTM y están asociados con el fracaso del tratamiento conservador.⁷ La relación entre la DTM y las alteraciones del sueño puede ser explicada por las alteraciones en los diversos ritmos circadianos asociados con los trastornos del sueño que favorecen mayor sensibilización del sistema nervioso central para la amplificación en la percepción del dolor.⁸ Por tanto, la severidad del dolor así como las limitaciones funcionales de la DTM y la mala calidad del sueño, afectan las actividades diarias, la calidad de vida y el estado de salud en general.

El tratamiento inicial de la DTM tiene el propósito de reducir el dolor e incrementar la función, principalmente la apertura bucal. Incluye relajantes musculares, terapia con láser, termoterapia, fisioterapia y desprogramación neuromuscular (DPNM).⁹ La DPNM reduce la hiperactividad muscular y los síntomas del 70 al 90 % de los pacientes e incrementa la dimensión vertical, que es el espacio que existe entre el maxilar superior y la mandíbula en el plano vertical.¹⁰

El objetivo del presente estudio fue determinar el efecto de la DPNM sobre la calidad de sueño y la calidad de vida, así como su efecto combinado en pacientes con DTM.

Métodos

Se realizó un estudio de intervención, longitudinal y prospectivo. Se incluyeron pacientes mayores de 16 años de edad identificados en la clínica de ortodoncia de la Maestría en Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad De La Salle Bajío con diagnóstico de DTM, durante el período julio 2018 a junio 2019. No se incluyeron pacientes que consumieran narcóticos, antidepresivos, anticonvulsivos o relajantes musculares dos semanas previas a su participación. Se excluyeron a los que no cumplieron con el uso indicado del PDNM, que hubieran desarrollado enfermedades sistémicas o sufrido algún traumatismo en la región cráneo facial.

Tamaño de la muestra

Se calculó con el programa MedCalc, se requirieron n = 26 pacientes por grupo (se decidió duplicar el número de pacientes por ser un estudio de antes y después con su evaluación basal como grupo control), para una diferencia de medias de 16 en el puntaje total de calidad de vida entre la evaluación basal y final, con potencia de 80 % y significancia de 0,05. También se calculó en base a la comparación de proporciones, esperando que la DPNM pudiera disminuir en 50 % la proporción de mala calidad del sueño, con potencia de 80 % y significancia de 0,05 de una cola, habiéndose obtenido la necesidad de incluir n = 33 pacientes por grupo. Se decidió por este último cálculo del tamaño de la mayor muestra y se incrementó a n = 72 pacientes, considerando las pérdidas posibles durante el seguimiento.

Procedimientos

La evaluación dental incluyó medir el índice que contiene los órganos dentales cariados, perdido y obturados (CPOD), y el índice periodontal simplificado (OHI-S). El diagnóstico de DTM se realizó por un especialista en ortodoncia aplicando los criterios de diagnóstico para investigación de las alteraciones de la articulación temporomandibular (RCD/TMD).¹¹ Los pacientes se clasificaron de acuerdo a la siguientes categorías diagnósticas: I) alteraciones musculares, II) desplazamiento del disco de la ATM y III) alteraciones óseas de la ATM.

A través de la palpación se valoraron los músculos de la masticación, de la cabeza y cuello, se midieron los movimientos activos de apertura, lateralidad, protrusión y también la fase de chasquido durante la apertura y cierre. Se evaluaron los puntos dolorosos musculares y articulares con el mapa del dolor de Mariano Rocabado.¹² El diagnóstico de la ATM se complementó con modelos que fueron montados en intento de relación céntrica en el articulador Panadent®, y el Indicador de Posición Condilar (CPI), además de una radiografía panorámica que incluyó ambas articulaciones con 4 tomas y una radiografía lateral de cráneo.

El dolor referido por el paciente se midió con la escala del dolor crónico (GCPS). El paciente eligió en un rango de 0 a 10 según reflejara la intensidad de su dolor, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 la mayor intensidad.¹³

El impacto de la intervención en la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud oral (OHRQoL), entendida como un amplio concepto que incluye los aspectos psicológicos, sociales y emocionales de la salud oral, fue medido usando el instrumento perfil de impacto de salud bucal (OHIP-Mx-49), el cual explora siete dominios: limitación funcional, dolor físico, malestar psicológico, incapacidad física, psicológica, social y minusvalía. Un puntaje de cero indica la ausencia de todos los problemas y a mayor puntaje del OHIP representa mayor daño en la calidad de vida (OHRQoL).¹⁴

La calidad del sueño se midió con el índice de calidad de sueño de Pittsburgh (PSQI), que contiene 19 preguntas y evalúa siete componentes: calidad subjetiva del sueño, latencia del sueño, duración del sueño, eficiencia habitual del sueño, alteraciones del sueño, uso de medicamentos para dormir y la disfunción durante el día. Cada una en un rango de 0 (no dificultad) a 3 (severa dificultad). La puntuación de los siete componentes se sumaron para dar una puntuación global, que oscila entre 0 y 21 puntos.¹⁵ La evaluación subjetiva de la somnolencia diurna, como un complemento de la evaluación del sueño, se midió con la escala de Epworth validada para población mexicana. El instrumento tiene 8 reactivos cada uno responde en una escala de 0 a 3, donde 0 significa nula probabilidad de quedarse dormido y 3 alta probabilidad. La suma de las calificaciones en cada reactivo proporciona la calificación total, con un rango de 0 a 24. Una puntuación total < 10 es considerada normal, 10 a 12 como indicativa de somnolencia marginal y > 12 sugestiva de somnolencia excesiva.¹⁶⁾ Para este estudio, se consideraron los puntajes para Pittsburgh ≥ 8 y para Epworth ≥ 10, como el criterio para definir mala calidad de sueño.

Previo al tratamiento y al final, se aplicó la escala para depresión y ansiedad así como el nivel de estrés percibido, con una encuesta validada para población mexicana que incluye 14 ítems, con un puntaje máximo de 56 puntos.¹⁷

Desprogramación neuromuscular

Al inicio de la intervención, los modelos obtenidos se montaron en un articulador en tentativa de relación céntrica (Panadent Corp., Grand Terrance, CA, USA) para el registro de la posición del indicador condilar (Condylar position indicator) [CPI]. Posteriormente a los pacientes se les colocó un aditamento oclusal superior miorrelajante, hecho con una resina termocurada (Acron-GC). Se les solicitó utilizar el aditamento de manera continua las 24 horas del día, incluyendo la masticación de los alimentos y removerlo únicamente para realizar tareas de higiene oral. En etapa basal, el ajuste del aditamento se hizo para establecer por lo menos un punto de contacto de cada diente inferior con la superficie oclusal del aditamento, seguido de ajustes de las guías funcionales cada semana. La duración del uso del aditamento fue el tiempo necesario para lograr estabilidad en la articulación temporomandibular (ATM). Este estado clínico se consideró cuando el paciente estaba libre de síntomas o con una reducción significativa de ellos, fácil manipulación mandibular y un cambio benéfico de la oclusión. Además, la DPNM se confirmó con tres registros de cera próximos a una relación céntrica en el CPI.

Posterior a la DPNM, se evaluaron nuevamente los síntomas del paciente, el nivel de dolor, calidad de vida, calidad de sueño, ansiedad, depresión y estrés percibido.

Análisis estadístico

Se aplicó estadística descriptiva, resumiendo las variables cualitativas en frecuencias absolutas y relativas y las variables cuantitativas en medias y desviación estándar. Se evaluó la normalidad de los datos con la prueba de Kolmogorov Smirnov. Las variables numéricas con distribución normal se compararon al inicio y al final con la prueba t de Student pareada. En los casos de falta de normalidad y la comparación del nivel de dolor muscular articular, considerada una variable ordinal, se hizo con la prueba no paramétrica de Wilcoxon. Las variables categóricas nominales, se compararon con la prueba chi cuadrada y de McNemar. Se consideró el nivel de significancia estadística con una p < de 0,05. El análisis de los datos se hizo con el paquete estadístico SPSS versión 21.

Aprobación ética

El Comité de Investigación y Ética evaluó y aprobó el protocolo (número 2017/06/15). El proyecto se apegó a los principios éticos de la Declaración de Helsinki¹⁸ y la ley general de salud. Los participantes, que cumplieron los criterios de selección y aceptaron participar, firmaron el consentimiento informado incluido en el estudio.

Resultados

Se incluyeron 72 pacientes con diagnóstico de DTM. En 17 no se logró la DPNM por falta de adherencia al tratamiento o abandono durante el seguimiento. El análisis final se hizo con 55 pacientes en quienes se logró la DPNM (29 mujeres y 26 hombres), con edad promedio de 34,9 ± 16,5 años.

A la exploración dental basal, el índice CPOD promedio fue 12,8 ± 7,9 (intervalo de 0 a 24), caries 3,97 ± 4,1, perdidos 2,19 ± 2,45 y obturados 5,28 ± 4,7. Se identificó enfermedad periodontal en 26 (47 %) pacientes.

El tipo de DTM fue articular 7 (13 %); muscular 1 (2 %) y mixto en 47 (85 %) casos. De acuerdo a la clasificación internacional de la DTM, los diagnósticos fueron subluxación 23 (41 %), enfermedad articular degenerativa 23 (41 %), dolor miofacial 7 (13 %) y artralgia 2 casos (5 %).

En 24 (44 %) pacientes se trató con un aditamento oclusal miorrelajante superior y en 31 (56 %) con uno inferior. El promedio de tiempo para la DPNM fue de 8,7 ± 3,2 meses (intervalo 5 a 23 meses), sin diferencia para guarda superior e inferior (p = 0,809).

En la evaluación basal 37 (68 %) pacientes refirieron dolor que se confirmó en la exploración física. El promedio de dolor referido fue de 9,9 ± 7,7 y la intensidad del dolor muscular mostró una mediana de 2 (intervalo 0 a 6) y articular mediana de 2 (intervalo de 0 a 7). Los pacientes con dolor inicial (n = 37) presentaron mayor puntaje de mala calidad de sueño que los pacientes sin dolor (n = 18) [6,86 vs. 4,72; p = 0,03], respectivamente. En 33 (60 %) de 55 pacientes se identificó mala calidad de sueño previo a la DPNM. El puntaje de calidad del sueño de Pittsburgh basal correlacionó con el puntaje de dolor referido por el paciente (r = 0,42; p = 0,0001); con el dolor identificado en el mapa de dolor (r = 0,49; p = 0,0001), con los niveles de ansiedad (r = 0,55; p = 0,0001) y los niveles de depresión (r = 0,41; p = 0,006).

El puntaje de mala calidad de vida en la medición basal, fue mayor en los pacientes con trastornos del sueño que en aquellos sin trastornos del sueño (48,1 ± 25,6, versus 30,9 ± 17,7; p = 0,02), y correlacionó con el puntaje de mala calidad del sueño (r = 0,35; p = 0,01) y con el nivel de dolor referido (r = 0,37; p = 0,004). Aunque no se observaron cambios en la ansiedad y depresión con la DPNM, el estrés percibido disminuyó significativamente (tabla 1).

Tabla 1 Estrés, ansiedad y depresión en pacientes con disfunción temporomandibular 

	Basal n = 55	Final N = 55	Valor de p
Estrés	22,1 ± 7,9	19,1 ± 6,5	0,002
Ansiedad	5,3 ± 3,3	4,4 ± 2,5	0,103
Depresión	4,3 ± 3,2	3,5 ± 2,6	0,097

Los valores se expresan como media ± DS.

Los puntajes totales de Pittsburgh y Epworth, la proporción de pacientes con mala calidad de sueño y algunos componentes de Pittsburgh disminuyeron significativamente después de la DPNM (tabla 2).

Tabla 2 Calidad del sueño basal y después de la desprogramación neuromuscular 

	Basal n = 55	Final n = 55	Valor de p
Eficiencia	0,73 ± ,95	0,27 ± ,62	0,35
Duración	0,91 ± ,94	0.60 ± .76	0,02
Latencia	1,18 ± 1,02	0,64 ± ,65	0,003
Interrupciones	1,16 ± ,60	0,98 ± ,45	0,28
Calidad	1,00 ± ,79	0,73 ± ,78	0,001
Disfunción	0,95 ± ,97	0,55 ± ,76	0,03
Pittsburgh total	6,16 ± 3,73	3,89 ± 2,83	0,02
Epworth total	8,50 ± 5,19	7,93 ± 4,37	< 0,0001
Mala calidad del sueño	33 (60 %)	16 (29 %)	< 0,001

Los valores se muestran en media ± DS o como n (%).

La DPNM redujo el nivel de dolor referido de 9,9 a 2,9 (p = 0,001), el porcentaje de pacientes con mala calidad de sueño de 60 % a 29 % (p < 0,0001), el puntaje de calidad de vida de 40,7 a 23,8 (p = 0,03) y los niveles de estrés percibido de 22,1 a 19,1 (p = 0,002). También mejoró la percepción de la calidad de vida con reducción del puntaje total, dado por la disminución del puntaje en los componentes: limitación funcional, dolor físico, malestar psicológico, discapacidad psicológica y minusvalía, sin cambio en discapacidad física ni social (tabla 3).

Tabla 3 Efectos de la desprogramación neuromuscular en la calidad de vida 

	Basal n = 55	Final n = 55	Valor de p
Limitación funcional	11,35 ± 6,21	7,17 ± 5,79	0,012
Dolor físico	9,98 ± 6,15	5,43 ± 4,79	0,0001
Malestar psicológico	6,06 ± 4,52	3,07 ± 3,35	0,025
Discapacidad física	6,48 ± 5,35	5,15 ± 5,22	0,570
Discapacidad psicológica	4,08 ± 4,83	1,62 ± 2,95	0,004
Discapacidad social	1,55 ± 2,52	0,53 ± 1,69	0,528
Minusvalía	2,00 ± 3,03	0,96 ± 1,84	0,034
Puntaje total	40,7 ± 22,5	23,8 ± 19,9	0,0001

Los valores son mostrados como medias ± DS.

Discusión

En el presente estudio, el dolor referido e identificado durante la exploración afectó a casi el 70 % de los pacientes, quienes mostraron menor calidad de vida que los pacientes sin dolor. Además, la DPNM redujo la intensidad del dolor referido, así como el dolor muscular y articular de manera significativa. El dolor asociado a la DTM está condicionado por cambios en las vías aferentes de las estructuras cerebrales y en las vías moduladoras, que amplifican la percepción del dolor. Esto condiciona el dolor crónico. También, el dolor y la función oral limitada asociadas con DTM son frecuentemente agravados por alteraciones emocionales como el estrés y la ansiedad.^6,19) El tratamiento con el aditamento oclusal miorrelajante en la DPNM ha sido el pilar en el tratamiento de la DTM, ya que permite retornar al sistema masticatorio a una posición fisiológica. Logra la reposición del cóndilo en la fosa articular en posición céntrica y aumenta la dimensión vertical, por lo que disminuyen las cargas sobre la ATM, así como la actividad y fatiga muscular masticatoria. Lo anteriormente expuesto favorece la disminución de los síntomas.²⁰⁾ Se ha reportado que posterior a la DPNM, tanto las alteraciones funcionales como el dolor, pueden mejorar entre el 70 % a 90 % de los casos, dependiendo del diagnóstico y severidad de la DTM y el tipo de aditamento oclusal.²¹

El cuestionario OHIP identificó los mayores puntajes en los dominios del dolor, limitación funcional y la discapacidad física. La intensidad del dolor, tanto percibido como a la exploración física, se relacionó con la pobre percepción de calidad de vida. Posterior a la DPNM hubo una reducción significativa en la percepción adversa de la calidad de vida que se vinculó con la disminución en la intensidad del dolor. Se ha reportado que el dolor crónico es la variable que explica hasta el 48 % en la variabilidad del puntaje de la percepción de la calidad de vida.²² Además del dominio dolor, los problemas funcionales y la discapacidad física, principalmente por la limitación en la capacidad masticatoria, fueron los factores con mayor puntaje en la escala de percepción adversa de la calidad de vida. La mejoría en la capacidad masticatoria se relaciona con la calidad de vida y autopercepción de bienestar general.²³⁾ Por lo tanto, se considera que el tratamiento ortodóntico, independientemente de la severidad de los problemas oclusales, sexo y condición socioeconómica, mejora la apreciación estética, reduce el dolor, incrementa la capacidad funcional y mejora la percepción de la calidad de vida.²⁴

La pobre calidad del sueño se reporta hasta en el 50 % de los pacientes con DTM.⁶⁾ En el presente estudio se identificó somnolencia diurna en casi una tercera parte de los participantes y trastornos en la calidad de sueño en 6 de cada 10. La DPNM redujo la proporción de pacientes con pobre calidad de sueño y la intensidad del dolor como se ha reportado previamente.²⁵ La pobre calidad de sueño incrementa la percepción en la severidad de dolor y el estrés psicológico, reportándose una asociación entre insomnio primario con hiperalgesia en pacientes con DTM.²⁶⁾ Los pacientes con alteraciones del sueño, también tuvieron mayor puntuación en la percepción adversa de la calidad de vida.

La pobre calidad del sueño y la somnolencia afectan las actividades diarias, y se manifiestan como fatiga, cefalea, alteración de las actividades cognitivas, lo que repercute en la capacidad de trabajo y en la calidad de vida.²⁷⁾ Las alteraciones del sueño en los pacientes con DTM, además de estar relacionadas con el dolor, también pueden explicarse por alteraciones estructurales del cráneo. De ahí la importancia de mejorar la salud bucal a través de la corrección de alteraciones estructurales y funcionales, lo que puede ayudar a mejorar las alteraciones en la calidad del sueño, disminuir la somnolencia diurna y consecuentemente mejorar la calidad de vida.⁶

Es evidente la estrecha relación entre los factores psicosociales, el dolor y los trastornos del sueño en la DTM.²⁸ Posterior a la DPNM, la disminución del dolor se relacionó con una menor percepción de estrés, así como una mejora en la percepción de la calidad de vida y el sueño, pero no en la ansiedad y la depresión. Se ha reportado que la terapia conductual, en la atención de factores psicosociales, debe ser coadyuvante en el tratamiento de los trastornos temporomandibulares, ya que estos pueden ser expresión somática de un trastorno psicológico.²⁹⁾ De la misma manera, los problemas de maloclusión con excesivo overjet, incompleto cierre labial, apiñamiento y grandes diastemas entre los incisivos, se han asociado con el bullying y la baja autoestima entre los adolescentes, condiciones que afectan principalmente la dimensión emocional y social de la calidad de vida.³⁰

Una limitación del estudio fue el pequeño tamaño de la muestra que no permitió comparar el efecto de la DPNM, según el tipo y gravedad de la DTM. Sin embargo, una fortaleza es que evaluamos los efectos de la DPNM no solo en el nivel del dolor o la función articular, sino también sobre la calidad de vida y el sueño, características importantes para el bienestar a largo plazo. En estudios futuros debe evaluarse la coadyuvancia con otras intervenciones, como la terapia psicológica conductual y la fisioterapia combinadas con el tratamiento de ortodoncia en el los pacientes con DTM.

Conclusiones

La DPNM disminuye el dolor significativamente y se relaciona con mejor calidad de vida y de sueño en pacientes con DTM

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Recibido: 05 de Diciembre de 2020; Aprobado: 20 de Mayo de 2021