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Introducción
El conocimiento e identificación de la configuración interna de los conductos radiculares permitirá el adecuado protocolo de preparación en la terapia endodóntica.1) La anatomía de conductos con configuración en C se evidenció dentro de la literatura científica por Cooke y Cox en el año 1979.2 Este tipo de configuración es la variante anatómica principal que tienen los segundos molares inferiores; sin embargo, se han identificado en otros molares y premolares. La particularidad morfológica primordial de esta variación es que, en vez de que la cámara pulpar tenga dos o más orificios de entrada discretos de los conductos radiculares, presentan una entrada con forma de una cinta formando un arco abierto de 180°. Esta configuración ocurre cuando la pieza dentaria presenta la unión, es decir, la fusión de raíces vestibulares o linguales en los lados mesial o distal.3 El manejo adecuado de la configuración de conductos radiculares es un desafío más en los tratamientos endodónticos, debido a su complejidad, pues complejiza los procedimientos endodónticos.4
El escaso conocimiento acerca de este tipo de conducto podría producir perforaciones durante la preparación, debido a la fina capa de dentina entre el conducto y la pared radicular externa, al usar instrumental de calibres muy grandes; en casos necróticos podría haber poca o nula desinfección en área de istmos.5,6 El clínico debe realizar un correcto diagnóstico con la ayuda de exámenes auxiliares para corroborar la anatomía interna.7
En un estudio realizado en Arabia Saudita se encontró mayor prevalencia de los conductos en forma de C en los segundos molares mandibulares (30,33 %).8) En el espacio latinoamericano, en un estudio realizado en Brasil se encontró una prevalencia de segundos molares con forma de C de 15,3 %;9 en otro estudio en Colombia se evidenció una prevalencia del conducto en C de 6,5 %10) y en Bolivia se realizó una revisión de literatura sobre la prevalencia del radicular del conducto en C, cuyos resultados mostraron una variación entre el 4 y el 55 %.11) Un estudio en Perú encontró una prevalencia de conductos con configuración en forma de C de 40,5 %.12 Otro encontró una prevalencia de 29,3 % en el segundo molar inferior izquierdo y de 26,2 % en el derecho.13 Asimismo, otro la prevalencia fue 29,8 %.14)
Para lograr un tratamiento endodóntico exitoso es importante el conocimiento acerca de la anatomía dental y la configuración en C tiene amplia variación en la morfología, por lo que se deben minimizar errores con el uso adecuado de instrumentos y técnicas de preparación.15,16,17) El uso de las tomografía de haz cónico es un método confiable para identificar los conductos en C.18) El objetivo de la investigación fue determinar la prevalencia de conductos en C de segundos molares mandibulares evaluados en tomografía de haz cónico.
Métodos
El estudio fue descriptivo, de corte transversal y retrospectivo, con tomografías computarizadas cone beam de pacientes referidos por evaluación de rutina en un centro radiológico del Departamento de Piura, Perú. Se evaluó cada una de las tomografías que cumplieron los criterios de inclusión como: segundos molares inferiores erupcionadas, pacientes de 18 años hasta 59 años, de ambos sexos y con estructura corono radicular completa. La muestra estuvo constituida por 200 segundos molares inferiores correspondientes a 100 tomografías computarizadas. Se tomó en cuenta la clasificación de Fan (figura 1).
Se realizó una calibración con un especialista en radiología oral y maxilofacial para el manejo del software del programa NNT Viewer 14.0.1. Para esto se utilizaron veinte segundos molares mandibulares, visualizados en diez tomografías que no pertenecían a la muestra. Se obtuvo un índice de Kappa con un valor de 0,87. Posteriormente, se realizó una evaluación intraexaminador con otros 20 segundos molares y se obtuvo un índice de Kappa con valor de 1. Se analizaron los registros de 200 segundos molares permanentes de 100 tomografías cone beam.
Las tomografías computarizadas fueron de haz cónico con un voxel de 13 x 16, realizadas en 150 micras; el equipo tomográfico utilizado corresponde a la marca Newton de procedencia italiana. La observación consistió en la técnica de 20, 20, 20, establecida por Christopher Starr. Consiste en que por cada 20 minutos que se permanece frente a un computador o dispositivo móvil se disipa la mirada hacia un objeto que esté a una distancia de 20 pies, es decir, de 6 metros de distancia por un lapso de 20 segundos o más.19 Se utilizó una ficha de recolección de datos para el registro; posteriormente, la información obtenida se ingresó en el programa SPSS versión 26 para realizar la estadística descriptiva; ji al cuadrado para la comparación entre sexos, las frecuencias y tablas. La presente investigación contó con la aprobación del comité de ética, con registro Estomatología No0059-2023-/UCV/P y se cumplió respetando los principios éticos de la Declaración de Helsinki.20
Resultados
En la tabla 1 se muestra que la prevalencia que presentaron conductos en C en segundos mandibulares fue 65,5 %.
Tabla 1 Prevalencia de conductos en C en segundos molares mandibulares evaluados en tomografía de haz cónico
| n | % | |
|---|---|---|
| No presenta | 69 | 34,5 |
| Presenta | 131 | 65,5 |
| Total | 200 | 100 |
Fuente: Elaboración propia.
En la tabla 2 se muestra la prevalencia de los conductos en C según la clasificación de Fan, en el tercio cervical fue C1 con 85,7 %; en el tercio medio el tipo C2 con 42,9 %; a nivel apical fue el tipo C3C con el 72,1 % (fig. 1).
Tabla 2 Prevalencia de conductos en C en segundos molares mandibulares evaluados en tomografía de haz cónico según la clasificación de Fan
| Molares | 4,7 | 3,7 | ||
|---|---|---|---|---|
| Clasificación de Fan | n | % | n | % |
| Tercio cervical | ||||
| C1 | 60 | 85,7 | 49 | 80,3 |
| C2 | 1 | 1,4 | 1 | 1,6 |
| C3C | 2 | 2,9 | 4 | 6,6 |
| C3D | 0 | 0 | 0 | 0 |
| C4 | 7 | 10 | 7 | 11,5 |
| Total | 70 | 100 | 61 | 100 |
| Tercio medio | ||||
| C1 | 10 | 14,3 | 7 | 11,5 |
| C2 | 30 | 42,9 | 25 | 41 |
| C3C | 12 | 17,1 | 13 | 21,3 |
| C3D | 8 | 11,4 | 8 | 13,1 |
| C4 | 10 | 14,3 | 8 | 13,1 |
| Total | 70 | 100 | 61 | 100 |
| Tercio apical | ||||
| C1 | 4 | 5,6 | 3 | 4,9 |
| C2 | 7 | 9,9 | 4 | 6,6 |
| C3C | 47 | 66,2 | 44 | 72,1 |
| C3D | 9 | 12,7 | 9 | 14,8 |
| C4 | 4 | 5,6 | 1 | 1,6 |
| Total | 71 | 100 | 61 | 100 |
Fuente: Elaboración propia.
En la tabla 3 se muestra la prevalencia de conductos en forma de C es mayor en el sexo femenino con 65,2 %.
Tabla 3 Prevalencia de conductos en C en segundos molares mandibulares evaluados en tomografía de haz cónico según el sexo
| Prevalencia de conductos en forma de C | Total | p* | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Género | No presenta | Presenta | 0,914 | |||
| n | % | n | % | |||
| Femenino | 39 | 34,8 | 73 | 65,2 | 112 | |
| Masculino | 30 | 34,1 | 58 | 65,9 | 88 | |
| Total | 69 | 34,5 | 131 | 65,5 | 200 | |
Leyenda: *Prueba de chi cuadrado. p < 0,05.
Fuente: Elaboración propia.
Discusión
La correcta identificación de este tipo de variación anatómica favorece el pronóstico de la terapia endodóntica.22 Las particularidades morfológicas de la configuración en los segundos molares pueden limitar una adecuada limpieza y conformación de los conductos radiculares.23
En la presente investigación se encontró que la prevalencia de conductos en forma de C en segundas molares mandibulares fue del 65,5 %, a diferencia de los estudios de Astudillo y otros2) que encontraron una prevalencia de 33,05 %. Si bien es cierto las observaciones tomográficas se realizaron por un especialista, el registro de una menor prevalencia podría relacionarse con un probable sesgo de observación por fatiga visual, si se considera el tiempo tomado para las evaluaciones.19
Alarcón y otros5) encontraron 19,4 % de prevalencia en una muestra de menos de 100 molares; sin embargo no se precisa quién realizó las evaluaciones y la calibración. Hee-Sun y otros24) registraron un 39,8 % de prevalencia en una muestra de 542 molares; no obstante, no se describe cómo se llevó a cabo la calibración y el protocolo de observación. Peña y otros25 encontraron una prevalencia de conductos en C de 7,6 % en una mayor muestra de 456 molares; asimismo, Khawaja y otros23 encontraron 17,9 % de prevalencia en su estudio que utilizó una muestra de 508 molares y un adecuado proceso de calibración, a pesar de tener mayor cantidad de muestra, su prevalencia fue menor al presente estudio, las diferencias étnicas podrían explicar esta discrepancia.
Joshi y otros26) obtuvieron un 12,6 % de prevalencia, a pesar de tener una cantidad de muestra similar al presente estudio; sin embargo no describen el proceso de calibración, ni el protocolo de evaluación de las tomografías. Por último, Yang27 y otros identificaron una prevalencia de 36,8 % de conductos en C con un número mayor de muestra y un adecuado proceso de evaluación con observadores calibrados. La cantidad de muestra, el proceso de calibración, la metodología de evaluación y la etnia podrían relacionarse con los diversos resultados reportados.
La clasificación de Fan describe la configuración de los conductos en C según el tercio radicular; en el presente estudio se identificó el tipo C1 en el tercio cervical con 85,7 %. Los estudios de Khawaja y otros,23 Joshi y otros26 encontraron también mayor cantidad de este tipo de configuración en el tercio cervical. Esta investigación encontró que la clasificación C2 presentó mayor cantidad de casos en el tercio medio con más del 40 % de este tipo de configuración. Cabe resaltar que en este tercio los conductos se separan en dos, uno más amplio que el otro. Yang y otros27 encontraron el tipo C3D con mayor cantidad de casos en este tercio(17,3 %).
Las variantes internas de los conductos radiculares pueden ser muy diversas, cuando de configuración se trata, en los segundos molares inferiores. A nivel del tercio apical en la presente investigación la clasificación con mayor prevalencia fue el tipo C3C con 72,1 %. Attis y otros28 encontraron mayor predominio del tipo C3C con 62 %. Otras investigaciones23,27 reportaron un mayor predominio del tipo C3D. En el tercio apical existe mayor variación anatómica debido a las grandes anastomosis, los conductos laterales y deltas apicales, por lo que podría explicar que en este nivel puede haber múltiples divisiones.23 La clasificación de Fan permite identificar cómo se pueden distribuir los conductos radiculares; esta diversidad de configuración representa un desafío para los clínicos y dejarlos desapercibidos podría comprometer el éxito del tratamiento endodóntico. Muchas veces una radiografía convencional no permite observar estas distintas configuraciones por lo el uso de la CBCT es necesario.29,30)
El corte de la tomografía computarizada cone beam (CBCT), utilizado en este estudio para observar la clasificación de Fan, fue la axial. Los conductos con configuración en C pueden cambiar su disposición en su recorrido a la zona apical de la raíz, por lo que se analizó su distribución con observaciones transversales a nivel de los tercios coronal, medio y apical.13) Se utilizaron tomografías computarizadas de haz cónico con un VOXEL de 13x16, con 150 micras marca Newton. Considerando que el espesor del órgano dentinario es menor en el sector de la ranura, es fundamental ubicar los orificios de los conductos y su distribución para prevenir una excesiva preparación conducto en esa zona que pueda incurrir en una perforación iatrogénica.10,29) Según el sexo en este estudio, el femenino presentó mayor prevalencia, al identificarse 65,2 % conductos en C; no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p > 0,05), al comparar con el sexo masculino; resultados similares se encontraron en otros estudios.5,22,23,25,27
El CBCT proporciona una mejor visualización, no invasiva con el potencial de encontrar, con precisión, las variantes anatómicas mientras crea una representación exacta de la anatomía dentaria, interna y externa, como la clasificación de Fan, observada en el presente estudio.9,31 La endodoncia requiere diagnosticar correctamente la cantidad y configuración de los conductos que puede tener una raíz; el uso CBCT debe ser necesario, lo que permite al clínico identificarlos en su totalidad, establecer protocolos de trabajo para la elección de adecuados sistemas de limas, de irrigación y obturación, minimizar los riesgos y fomentarla salud de los tejidos periapicales.
El presente estudio presentó limitaciones como es el tamaño de la muestra. Se recomienda realizar futuros estudios con mayor número de tomografías. Cabe destacar que, a pesar del número de muestra de la presente investigación, la cantidad de conductos en C fue más de la mitad de los casos evaluados. El conocimiento en el manejo de los distintos tipos de software de tomografías podría ser un limitante para analizar las variantes anatómicas. El odontólogo debe capacitarse en el manejo de sus herramientas, así como de sus actualizaciones.
Los tratamientos de endodoncia se realizan frecuentemente en la consulta clínica y su tasa de éxito y fracaso depende de factores como la ubicación de los conductos, la desinfección y la obturación. El presente estudio encontró variedad anatómica en los segundos molares inferiores; por tal motivo el uso del CBCT apoya de manera precisa su presencia y distribución. Los profesionales odontólogos deben además de utilizar radiografías convencionales, manejar los distintos tipos de software de CBCT y están obligados a conocer los diversos tipos de la configuración interna para mejorar cada vez más la tasa de éxito de los tratamientos de endodoncia.
Conclusiones
La prevalencia de conductos en C en segundos molares mandibulares permanentes evaluadas en tomografías de haz cónico se presentan en más de la mitad de los casos, así como una diversa variedad de su configuración anatómica según el tercio radicular, sobre todo en el tercio apical. El conocimiento de su presencia y distribución interna debe ser tomado en cuenta en los tratamientos endodónticos para una correcta preparación, desinfección y obturación del sistema de los conductos radiculares.
