Centro para el control estatal de la calidad de los medicamentos

Evolución y perspectivas del registro de medicamentos en Cuba

Celeste A. Sánchez González1 y Rodrigo Omar Pérez Massipe2

Resumen

Se realizó una evaluación de las autoridades sanitarias a cargo de la autorización para la comercialización de medicamentos en Cuba desde 1959 hasta el 2001 y de su nivel de subordinación. Se describió la evolución de los documentos normativos y legales que dan la base al Registro de Medicamentos en Cuba y a su evaluación, con lo que se caracterizó el enfoque nacional de los requerimientos y procedimientos exigidos para registrar un medicamento. Se identificaron etapas en la evolución de las autoridades y se enumeraron los aspectos que han marcado saltos de calidad en la espiral de desarrollo de la actividad. Se identificó la situación actual y perspectivas para garantizar la elevación del nivel normativo y legal del Sistema Regulador de Medicamentos.

DeCS: LEGISLACION DE MEDICAMENTOS; CONTROL DE MEDICAMENTOS Y NARCOTICOS; VIGILANCIA DE PRODUCTOS COMERCIALIZADOS.

Las razones que fundamentan el control por el Estado de los productos farmacéuticos son tanto legales como éticas e históricas: legales, porque los medicamentos son productos de fabricación en serie, de comercialización ampliada y de uso general; éticas, dado que el paciente/consumidor no está en capacidad de hacer el diagnóstico, de elegir el producto requerido para su tratamiento, de evaluar su utilidad, eficacia ni riesgos; e históricas, ya que con el tiempo y sobre todo a partir de la década de los 50, se evidenció que estos eran capaces de producir graves efectos secundarios, ejemplo elocuente lo constituye el lamentable desastre con el uso de la talidomida.

El Estado es representado para este control por las autoridades sanitarias y particularmente por las Autoridades Reguladoras de Medicamentos (ARM), en nuestro caso, por el Ministerio de Salud Pública (MINSAP), quien delega estas funciones a partir de 1989, en el Centro para el Control Estatal de la Calidad de los Medicamentos (CECMED) en su condición de ARM nacional.

El primer deber de una ARM es registrar los medicamentos, con lo que define el mercado farmacéutico del país y hace posible distinguir entre los productos comercializados legalmente y los ilegales o fraudulentos. En el registro se evalúa para verificar la calidad, eficacia, seguridad, balance, riesgo/beneficio y la justificación sanitaria del producto en cuestión. Esto es la base de la selección de los medicamentos para determinar los que pueden ingresar al mercado por representar utilidad, beneficio adicional o ventaja. La selección se refina para definir, entre todos los productos autorizados, los de mejor balance beneficio-riesgo y costo, para las más frecuentes afecciones.

El concepto moderno de registro lo define como un sistema que sujeta a todos los productos farmacéuticos a una evaluación antes de su comercialización, a obtener un registro o autorización de comercialización y a una permanente revisión poscomercialización, para asegurar que cumplen con los patrones requeridos de calidad, seguridad y eficacia establecidos. La salida más conocida del proceso es el certificado de Registro del producto, documento legal que define el producto, sus componentes y especificaciones de calidad, el fabricante y titular, y las condiciones de uso aprobadas.

El Registro es parte del aseguramiento de la calidad del Sistema Regulador de Medicamentos y no constituye una licencia ilimitada, ni en tiempo ni en las condiciones de operación. Es decir, no es un permiso sin restricciones, sino que obliga a su titular a comercializar el producto únicamente para ser utilizado en las condiciones terapéuticas aprobadas y las características fijadas en el Certificado. Cuando la ARM registra un producto, aprueba también su información pública sobre las indicaciones para el uso racional, contraindicaciones, precauciones y advertencias, la información a médicos y pacientes. La información facilita su uso correcto y se le ha llamado “soporte lógico” que acompaña al “soporte físico” constituido por las sustancias activas que otorgan las propiedades terapéuticas. Un medicamento del que no se sabe mucho no es un producto farmacéutico útil.

El Registro ejecutado por las ARM se basa, como componente del Sistema Regulador de Medicamentos, en la legislación y la regulación farmacéutica; por lo que, con la realización de este estudio, nos proponemos evaluar las transformaciones ocurridas en el Registro cubano con el desarrollo de la ARM y del entorno regulador, desde 1959 hasta el 2001, así como sus perspectivas.

Evolución del registro

Se seleccionaron 2 indicadores para medir la evolución del Registro, dados en la autoridad a cargo de autorizar la comer-cialización, y la composición de la base legal y normativa del país en este período.

Para evaluar la evolución de la autoridad, se caracterizaron las instituciones responsables de aprobar la circulación de medicamentos en el país, su nivel de subordinación y el procedimiento de aprobación utilizado. El análisis de la base legal y normativa se realizó mediante evaluación comparativa de los documentos, ordenados cronológicamente y de acuerdo con su nivel jerárquico, a saber: leyes, decretos leyes, resoluciones ministeriales y otras normativas del CECMED.

En el análisis del indicador sobre la autoridad se identificaron 3 etapas con diferencias significativas de las instituciones responsables y los procedimientos aplicados, como sigue:

Punto de partida. Corresponde al período prerrevolucionario, antes de 1959, se caracteriza por un Registro ubicado en el Ministerio de Salubridad y con la presencia de aspectos más de tipo comercial que científico-técnico, acordes con la esencia de la sociedad capitalista de aquel momento.

Durante la primera etapa identificada (1959-1978) debido a las transformaciones sociales que trajo consigo el triunfo de la Revolución, el país atravesó un período transitorio de ausencia de Registro como tal, en el cual, el control y autorización para la comercialización de medicamentos estuvo a cargo del Consejo del Formulario Nacional, órgano creado por el MINSAP que agrupó a especialistas médicos de los diferentes grupos de especialidades y farmacéuticos calificados y expertos, quienes garantizaron la supervisión necesaria en la entrada de productos al mercado, los ensayos clínicos y sentaron bases para el desarrollo ulterior.1

En la segunda etapa (1979-1989), se produce la reinstauración del Registro de Medicamentos en Cuba, ubicado como parte del Departamento de Farmacia en la Dirección Técnica de Medicamentos y posteriormente en la Dirección Nacional de Farmacia, subordinado siempre al Viceministerio de la Industria Médico- Farmacéutica del MINSAP. Con un reducido número de especialistas, se realizaba la evaluación y aprobación de los medicamentos y de su información conjuntamente con el control poscomercialización de sus reacciones adversas. La actividad presentaba entonces la limitación lógica que ocasionaba la ausencia de una ARM como tal, en la que se realizaran actividades normativas y de control interrelacionadas, de las cuales el registro es el centro de ordenamiento, pero no la única función. La segunda limitante era la de estar dirigida y rendir cuenta a la dirección a cargo de la producción e importación de medicamentos, por lo que, como función de control, carecía de la independencia de funcionamiento necesaria (Resolución Ministerial No. 42. Reglamento para el Registro de Medicamentos Nacionales y Extranjeros. MINSAP. La Habana, 1979).

A inicios de la tercera etapa (1989-1999), se crea el CECMED con el objetivo de centralizar, unificar y desarrollar las actividades de control, en su carácter de ARM nacional (Resolución Ministerial No. 73, 1989). Esto permitió un entorno organizativo adecuado para el registro, al nuclear las actividades de evaluación para la comercialización y ensayos clínicos, inspección y controles analíticos, las que se complementan y retroalimentan entre sí. El CECMED se subordinó al Viceministerio de Ciencia y Técnica del MINSAP eliminando la dualidad de funciones de productor y controlador. En 1992, pasó al Viceministerio de Docencia e Investigaciones. El registro entonces fue un departamento a cargo de todo el proceso, desde la recepción y evaluación preliminar de las solicitudes, su distribución para la evaluación, hasta la emisión de certificados.

La etapa actual (2000-2001), se caracteriza por cambios importantes en el nivel de subordinación dentro del MINSAP al entrar en funcionamiento el Buró para la Protección de la Salud, órgano al cual se subordinan no solamente el CECMED, sino otras instituciones de control del MINSAP (Resolución Ministerial No. 132. La Habana, 1996). Otro aspecto fundamental es la actual reestructuración interna del CECMED en busca de su perfeccionamiento, con la separación del Registro de Productos Biológicos y Biotecnológicos en una Subdirección al respecto, así como el establecimiento de las bases para el Registro de Productos Naturales. La creación de un Departamento de Secretaría garantiza la entrada de solicitudes, salida de certificaciones y distribución para la evaluación. Toda esta evolución se resume en el anexo 1.

En cuanto a la composición de la base legal y normativa que asiste al Registro se identificaron:

Leyes. Con posterioridad al triunfo de la Revolución ha sido promulgada solamente una Ley al respecto, la No. 41 “Ley de la Salud Pública”,2 la que se refiere a la Producción, Distribución y Comercialización y en particular al Registro de Medicamentos. Su importancia radica en que brinda un reconocimiento oficial a la existencia del Registro de Medicamentos y a su obligatoriedad para los medicamentos nacionales y extranjeros previo a la comercialización, lo que existía desde 1979, por Resolución Ministerial, sin un amparo legal superior.

Decretos Leyes. Se tomó en consideración el único Decreto Ley dictado, el No. 139 “Reglamento de la Ley de la Salud Pública”, del 4 de febrero de 1988.3 Este aborda el Registro de Medicamentos en un total de 5 artículos, los que refieren cuáles son objeto de registro; la facultad del MINSAP para establecer los requisitos y procedimientos para la inscripción; la obligatoriedad de registrarlos antes de su circulación, inscritos a nombre de su fabricante; la potestad del MINSAP para autorizar la importación y exportación de medicamentos en casos excepcionales, sin registro y las funciones del Registro de Medicamentos del MINSAP. Tal como corresponde al reglamento de una ley, su importancia en la trayectoria que estamos evaluando radica, en que instrumenta y complementa lo establecido y brinda detalles para la aplicación de la ley en los aspectos del Registro.

Resoluciones Ministeriales sobre Reglamentos del Registro de Medicamentos. Se evaluaron mediante 3 aspectos, las 3 resoluciones ministeriales del MINSAP, todas relativas en cuanto a su alcance a los Reglamentos para el Registro de Medicamentos como únicos documentos de esta categoría legal, los cuales se promulgaron en 1979, 1995 y 2000 (Resolución Ministerial No. 42. “Reglamento para el Registro de Medicamentos Nacionales y Extranjeros”. MINSAP. La Habana, 1979; Resolución Ministerial No. 31 “Reglamento para el Registro de los Medicamentos de Uso Humano en la República de Cuba”. La Habana, 1995 y Resolución Ministerial No. 169/2000 “Reglamento para el Registro Sanitario de Medicamentos de Uso Humano en la República de Cuba”. La Habana, 2000).

• Motivo de promulgación: para el primer reglamento fue la incompatibilidad de la estructura política, económica y administrativa del país con el procedimiento para la autorización de la comercialización de medicamentos por el Consejo del Formulario Nacional, conforme a sus normas, pero sin la existencia de un registro como tal, mientras que para los restantes lo fue la línea ascendente del desarrollo regulador y los niveles científico-técnicos alcanzados por la industria Farmacéutica Nacional y por el CECMED, lo que conllevó la necesidad de establecer procedimientos más completos.
  
  
• Organización: está dada en función de Capítulos, Artículos, Disposiciones Generales, Transitorias y Finales, los que se fueron incrementando notablemente, ilustrando cuantitativamente el enfoque de una mayor cantidad de aspectos contemplados y una mayor precisión en su tratamiento. El resumen de la evolución en cuanto a la estructura organizativa, se muestra en la tabla.
  
  
• Evolución del contenido: en el primer Reglamento se establecieron como aspectos fundamentales, el alcance, los productos objeto de registro, requisitos separados para la inscripción de medicamentos de producción nacional y de im-portación, requerimientos de información para etiquetas y estuches, procedimientos para el registro, plazos y cuotas, vigencia (por 3 años) y empleo de marcas. Desde el punto de vista legal se repitió la facultad del Ministro de Salud de importar medicamentos sin registrar; la potestad del solicitante de apelar las decisiones del Registro y el Registro de Oficio.

Tabla. Evolución de la estructura de los Reglamentos de Registro emitidos

Edición del Reglamento	I	II	III
Capítulos	5	6	7
Artículos	15	38	54
Disposiciones Generales	6	7	9
Disposiciones Transitorias	3	1	1
Disposiciones Finales	-	8	7
Total	29	60	78

Con el segundo Reglamento se observó la evolución mediante el alcance que incluyó los productos no registrables; se incorporaron 13 términos y definiciones, destacándose los referidos a las figuras legales, modificaciones y grados de novedad. Se trataron unificadamente los requisitos y procedimientos para el Registro de Medicamentos nacionales y extranjeros, se eliminaron del Reglamento los requisitos, disponibles en documento independiente, al igual que las regulaciones de los textos para impresos. Se establecieron por vez primera, plazos para dar respuesta a las diferentes etapas de la solicitud de inscripción, por el CECMED y los solicitantes y el procedimiento para el otorgamiento y rechazo de las solicitudes, con lo que el proceso adquirió superior nivel de transparencia y ordenamiento. Se incorporó el seguimiento para los medicamentos registrados con la renovación, la modificación, la cancelación y la limitación de sus plazos, completándose con ello el proceso y trámites y dotándolos de integralidad. Se definieron las facultades de las figuras legales, lo que brindó continuidad y enriquecimiento al procedimiento regulado. Se eliminó el Registro de Oficio.

A partir del tercer Reglamento se ampliaron las definiciones hasta 35, destacándose la necesidad de una persona de contacto para registrar acepciones de importancia como la de medicamento fraudulento, ampliación del procedimiento para modificaciones y precisiones sobre aspectos de la Ley de Salud, como Condición de Necesidad y el Registro Provisional. Establecimiento de un mecanismo para la evaluación y aprobación acelerada de medicamentos que prometan ventajas sustanciales y que se empleen en enfermedades serias o mortales. Publicación del concepto de confidencialidad vigente y posibilidad de los solicitantes de justificar más restricción. Perfeccionamiento de los plazos, diferenciados por tipo de trámite y grados de novedad del producto.

Resoluciones Ministeriales sobre Requisitos para el Registro de Medicamentos. Fueron evaluadas las 6 emisiones aplicadas durante la etapa, tres de ellas no amparadas por resoluciones del MINSAP y emitidas en los años 1979, 1991, 1993, 1996, 1998 y 2000 (Resolución Ministerial No. 42. “Reglamento para el Registro de Medicamentos Nacionales y Extranjeros”. MINSAP. La Habana, 1979; Resolución Ministerial No. 220 “Requisitos Generales para la Solicitud de Registro de Medicamentos en Cuba”. La Habana, 1991; “Requisitos para la Solicitud de Inscripción en el Registro de Medicamentos de Uso Humano”. República de Cuba. CECMED. La Habana, 1993; “Requisitos para las Solicitudes de Inscripción, Renovación y Modificación en el Registro de Medicamentos de Uso Humano.” República de Cuba. CECMED. La Habana, 1996; “Requisitos para la Solicitudes de inscripción, Renovación y Modificación en el Registro de Medicamentos de Uso Humano”. República de Cuba. CECMED. La Habana, 1998 y Resolución Ministerial No. 168/2000. “ Requisitos para las Solicitudes de Inscripción, Renovación y Modificación en el Registro de Medicamentos de Uso Humano”. La Habana, 2000).

El punto de partida lo constituye el Reglamento de 1979, en el que se incluyeron los requisitos en 14 aspectos legales, referidos a la información de producto, solicitante y fabricante, datos de etiquetas y estuches, composición y calidad del producto, resultados farmacológicos, toxicológicos y clínicos.

a) La evolución de los Requisitos para el Registro hasta 1991 está dada porque se alcanzó un documento específico de requisitos independiente del Reglamento, enfocado hacia la contribución al desarrollo de medicamentos en el país y a mejorar el nivel de información sobre el registro de los investigadores nacionales, se organizó la documentación necesaria en 4 partes: administrativa, químico-farmacéutico, preclínica y clínica, lo que brindó a los solicitantes mayor exactitud sobre la información a presentar en sus expedientes y al CECMED bases más sólidas para su evaluación. Se establecieron por primera vez categorías para los medicamentos de acuerdo con el grado de novedad en Cuba y se especificó la documentación necesaria en cada caso. Se mejoró considerablemente el contenido de la información administrativa sobre el solicitante y del producto. Se confirió una función dentro de la calidad a las especificaciones de los materiales del envase primario. Se reglamentó la presentación de evidencias de la calidad para principios activos y productos terminados mediante Certificaciones Analíticas del Fabricante, aspecto relevante para evaluar la capacidad de controlar la calidad de su proceso y producto. Se adoptó la primera clasificación internacional de los productos, con el Sistema Anatómico-Químico-Terapéutico (ATC) de las autoridades nórdicas, lo que presentó ventajas normativas y de respaldo por su rigor y actualización permanente.
Desde el punto de vista preclínico y clínico se enumeraron por primera vez los ensayos farmacológicos y toxicoló-gicos en animales y de farmacodinamia, farmacocinética y clínicos en humanos, según grado de novedad. En clínica fue un avance la inclusión de elementos de eficacia terapéutica, rango de dosis, reacciones adversas y otros de valor para la seguridad del uso.