Instituto Nacional de Endocrinología

Nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento de reacciones "alérgicas" durante la insulinoterapia

Dra. Daysi Navarro Despaigne,¹ Dra. Martha Pol Fortuna,² y Dra. Juana Morales Letts³

1. Candidata a Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigadora Titular. Profesora Asistente.
2. Residente de 3er Año en Endocrinología.
3. Residente de 2do Año en Endocrinología.

RESUMEN

Se realizó estudio retrospectivo en pacientes diabéticos ingresados por reacciones alérgicas durante la insulinoterapia, entre los años 1980-1992, para conocer sus características clínicas y su respuesta al tratamiento. Los síntomas más frecuentes fueron: rash (88,9 %), prurito (83,3 %), e induración (29,4 %). De los pacientes estudiados, el 55,6 % presentó alergia insulínica durante el curso del tratamiento. El 26,3 % al inicio del mismo y el 21,05 % posterior a la interrupción. El 21,05 presentó alergia cuando se utilizó insulina altamente purificada. La desensibilización (rápida o lenta) fue la modalidad terapéutica más empleada. La complicación presentada durante la misma fue el rash en el 50 % por ello fue necesario usar antihistamínicos (44,44 %) y corticoides (11,11 %). Para facilitar la atención de los pacientes con alergia a la insulina se propone: evitar la interrupción del tratamiento insulínico y precisar otras causas para las manifestaciones cutáneas.

Palabras clave: INSULINA/efectos adversos; HIPERSENSIBILIDAD A LAS DROGAS/diagnóstico; HEPERSENSIBILIDAD A LAS DROGAS/terapia; DESENSIBILIZACION INMUNOLOGICA/uso terapéutico.

INTRODUCCION

Si bien el descubrimiento de la insulina abrió una nueva era y una esperanza de vida para los pacientes diabéticos, también trajo consigo reacciones adversas, una de ellas la alergia. En principio éstas se atribuyeron al uso de insulinas poco purificadas, se reportó una incidencia entre 40 y 60 %. En la actualidad, el uso de insulinas purifica das incluyendo la humana, ha hecho que estas reacciones disminuyan y se presenten sólo en el 5-10 % de los pacientes, aunque vale señalar que se desconoce la verdadera incidencia de la alergia a la insulina. En la literatura se encuentran variaciones entre el 5 y el 56 %.1-5

Desde el punto de vista clínico, las manifestaciones pueden ser locales, caracterizadas por sensación de prurito en el sitio de la inyección, seguidas o no de induración, eritema y urticaria; dichas reacciones se pueden presentar de forma inmediata o mediata; se ha demostrado aumento de IgE y de IgG en las primeras,2,3,5-8 así como de la inmunidad celular en las mediatas.4,6

En el 0,1-0,2 % de los pacientes se presentan alergias generalizadas (casi siempre precedidas de las locales) que van desde el prurito severo hasta la anafilaxia.1,6,8-10

Hoy día se disponen de métodos que permiten precisar o confirmar su diagnóstico, así como demostrar su mecanismo de producción.1,4,7,9,10

En nuestra institución, con cierta frecuencia se reciben pacientes que refieren reacciones alérgicas "supuestamente" originadas por el uso de insulina, a los que se les imponen di- versos esquemas terapéuticos, sin que hasta el presente se hubiese conocido en su totalidad y a largo plazo los resulta dos de esta terapéutica.

El presente trabajo se realizó con el objetivo de conocer las características clínicas y la respuesta al tratamiento de pacientes con alergia durante el uso de insulina.

MATERIAL Y METODO

Revisamos las historias clínicas de pacientes codificados con el diagnóstico de alergia a la insulina, atendidos en la institución desde enero de 1980, hasta diciembre de 1992. De cada historia clínica obtuvimos:

1. Datos generales: sexo, color de la piel, escolaridad.
2. Antecedentes familiares y/o personales de alergia (alimentos, medicamentos, polvo) y parasitismo por giardia.
3. Síntomas clínicos: forma de presentación.
4. Tipos de insulinas, dosis, tiempo de uso previo a la manifestación alérgica.
5. Exámenes complementarios realiza dos, exclusivamente relacionados con parasitismo, función vesicular y eosinofilia, así como presencia de sepsis oral, vaginal o urinaria.
6. Esquema terapéutico.
7. Estado actual, es decir, presencia o no de reacciones alérgicas con el tratamiento empleado.

ANALISIS ESTADISTICO

Dividimos el grupo en: pacientes con "probable" alergia a la insulina (A) y aquéllos con reacciones cutáneas de otras causas (B).

Expresamos los resultados como promedio, porcentaje y empleamos la prueba t de Student o chi-cuadrado, para establecer diferencias de media entre subgrupos, con un nivel de significación de p < 0,05.

DEFINICIONES

a) Probable alergia a la insulina: ante la presencia de 3 o más de las proposiciones siguientes:

• Antecedentes personales de alergia.
• Presencia de reacción cutánea o sistémica que se presenta desde el inicio del tratamiento insulínico.
• Ausencia de nuevas reacciones alérgicas después de la desensibilización.

b) Reacciones alérgicas de otras causas: ante la presencia de 1 o más de las siguientes proposiciones:

• Presencia de reacción cutánea durante el uso continuo de insulinas precedidas por períodos sin reacciones adversas.
• Respuesta adecuada durante la desensibilización.
• No necesidad de desensibilización ni cambio de insulina.
• Presencia de giardiasis.
• Alergia alimentaria.

c) Concordancia.

• Sí: en aquellos pacientes en quienes existió diagnóstico presuntivo de alergia a la insulina y fueron asignados al subgrupo A.
• No: ante pacientes con diagnóstico de alergia a la insulina y que fueron asignados al subgrupo B.

RESULTADOS

El grupo estuvo constituido por 19 pacientes, 18 correspondieron al sexo femenino (94,74 %) y 1 al masculino (5,26 %). El promedio de edad fue de 55,31 años y el nivel de escolaridad, secundaria. Según tipo de diabetes, 17 (89,47 %) eran no insulinodependientes (DMNID) y 2 (10,53 %), insulinodependientes (DMID).

Con probable alergia a la insulina (subgrupo A) hubo 11 pacientes (57,89 %) y con alergia de otra causa (subgrupo B) 8 pacientes (42,10 %).

En 5 pacientes (26,3 %) las manifestaciones cutáneas aparecieron desde la primera vez que se usó insulina, en 4 después de la interrupción de su uso. En relación con el tipo de insulina, 11 emplearon insulina bovina; y 8, insulina porcina purificada (tabla 1).

TABLA 1. Características del tratamiento insulínico, previo a la alergia

Características	n	%
Inicial	5	26,3
Tiempo de alergia Durante	10	55,6
Posinterrupción	4	21,1
Porcina	8	44,4
Tipo de insulina Bovina	11	61,1
(especie) No específica	1	5,9
Sí	4	21,1
Purificación No	15	78,9

En 16 pacientes (94,12 %) se recogieron antecedentes personales de alergia a medicamentos; en 4 (21,05 %) antecedentes de parasitismo, de los cuales 2 fueron por giardias, mientras que las sepsis oral, ginecológica y urinaria se presentaron en el 11,76 %, 23,53 % y 32,29 %, respectivamente.

En la tabla 2 observamos que las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: rash y prurito, que se presenta ron de forma inmediata en 10 pacientes.

TABLA 2. Manifestaciones clínicas durante el tratamiento insulínico

Manifestaciones clínicas	n	No.	%
Sudación	17	5	29,4
Rash	18	16	88,9
Prurito	18	15	83,3
Shock	17	3	17,6
Inmediato	18	10	55,6
No especificada	17	9	52,9

La eosinofilia ocurrió en 8 pacientes (47,6 %).

En cuanto a la terapia utilizada (tabla 3), a 13 pacientes se les realizó desensibilización lenta (68,4 %). Durante la misma, en 9 pacientes se presentó rash y prurito en 7 (tabla 4), por lo que fue necesario emplear antihistamínicos en 8 pacientes (44,4 %) y corticoides, en 2 (11,11 %).

TABLA 3. Conducta terapéutica ante las manifestaciones cutáneas

Conducta terapéutica	n	%
Cambio de insulina	5	27,8
Desensibilización lenta	13	68,4
Desensibilización rápida	3	16,4
Insulina más corticoides	1	5,3
Total	22	117,9

TABLA 4. Complicaciones durante la desensibilización

Complicaciones	n	No.	%
Rash	18	9	50,0
Edema	17	1	5,9
Prurito	17	7	41,2

En la actualidad el 100 % de los pacientes no presentan manifestaciones de alergia a la insulina y el diagnóstico presuntivo fue confirmado en 15 pacientes (88,24 %).

DISCUSION

La alergia como reacción indeseable al tratamiento insulínico se presenta con una frecuencia que varía entre el 5 y el 56 %, nuestro trabajo no permite llegar a conclusiones en este sentido, dadas las características de la muestra.

La mayoría de los pacientes de nuestra serie padeció DMNID, hecho de difícil explicación, aunque podría depender de alguna característica genética, pues es conocido que la presencia de HLA Dr4 protege a los diabéticos para que no desarrollen alergia a la insulina.5

Las manifestaciones clínicas referidas por nuestros pacientes así como el antecedente de alergia medicamentosa son similares a los reportados por otros investigadores.3,4,8,9

La mayoría de los pacientes presentó manifestaciones alérgicas en el curso del tratamiento, fundamentalmente con el uso de insulina bovina y no purificada, pero también se presentaron en pacientes que utilizaban insulinas purificadas, lo cual pudiera estar relacionado con la aparición de dímeros y hexámeros secundaria a error de manufactura o mala manipulación de la insulina (exposición al calor, movimiento excesivo del frasco, congelación) que hacen que el preparado sea altamente inmunogénico, sin olvidar que también se puede desencadenar reacción alérgica por la molécula de insulina per sé,10,11 estos resultados no niegan que la purificación de la insulina disminuya la frecuencia de reacciones alérgicas.2,3,4,12

Se conoce que la terapia interrumpida con insulina, en muchas ocasiones, conduce a reacciones alérgicas debido a la respuesta humoral de memoria que se desencadena,1,9,10,13,14 lo cual unido al hecho de que la mayoría de nuestros pacientes padecen DMNID tendría importancia práctica pues sugiere la necesidad de mayor cuidado al indicar, suspender y/o reiniciar el tratamiento insulínico, esto requeriría tener presente antecedentes de alergia del paciente y el tipo de insulina empleada con anterioridad, entre otros aspectos, a la hora de reiniciar el tratamiento.

La presencia de lesiones cutáneas que aparecen durante el empleo de la insulina no necesariamente reflejan o significan alergia a la insulina, pues resulta necesario discernir entre:

a)Mala técnica de la inyección, lo cual fue imposible precisar en nuestros pacientes, pues no se recogió el dato en las historias clínicas.

b)Alergia o manifestaciones de otra causa, lo que probablemente ocurrió en el 20 % de los pacientes con giardiasis y el 6,25 % con antecedentes de alergia alimentaria.

Otros autores realizan pruebas cutáneas, de transformación blástica, entre otras,1,4,7,9,10 para confirmar el diagnóstico, sin embargo, no nos fue posible realizarlas en nuestro medio por no contar con las técnicas necesarias.

La modalidad terapéutica utilizada fue la desensibilización ya sea lenta o rápida; durante la misma se presentaron complicaciones como rash, prurito y edema por lo que fue necesario usar antihistamínicos y esteroides, respectivamente.

Actualmente, ninguno de los casos estudiados y tratados ha presentado manifestaciones de alergia a la insulina.

En nuestro estudio, el diagnóstico presuntivo de alergia a la insulina se confirmó en 15 pacientes, lo cual significó una concordancia del 88,24 %.

Nuestros resultados y la literatura revisada permiten sugerir que ante un paciente con manifestaciones cutáneas en el curso del tratamiento con insulina se deberá:

1.Realizar un interrogatorio exhaustivo y complejo buscando:

a) Antecedentes personales y/o familia res de alergia.

b) Parasitismo intestinal.

c) Precisar la técnica de inyección.

d) Interrupción del tratamiento insulínico.

e) Tipo y conservación de la insulina.

2.Utilizar las técnicas terapéuticas según el caso.

3.No suspender el tratamiento insulínico una vez lograda la desensibilización.

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Recibido:

Dra. Daysi Navarro Despaigne. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.