Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Prueba de estimulación por frío como método predictivo del comportamiento tensional perioperatorio en pacientes hipertensos

Dr. Haydee del Pozo Jerez, Dra. Lays Rodríguez Amador, Dr. Jorge L. León Alvarez y Dr. Alberto Roque Guerra

RESUMEN

Se estudiaron 77 pacientes hipertensos pendientes de cirugía mayor electiva, a los cuales se les realizó prueba de estimulación por frío, 72 horas antes de la intervención para precisar la sensibilidad y especificidad de esta prueba en la predicción del comportamiento tensional perioperatorio en estos pacientes, así como precisar el punto de corte óptimo para el diagnóstico positivo de la prueba. Se encontró una correlación adecuada entre el comportamiento tensional perioperatorio y los resultados de la prueba. Su sensibilidad fue del 95,7 % y la especificidad del 98,1 %: el punto de corte óptimo se correspondió con el planteado en la literatura revisada.

Palabras clave: HIPERTENSION; DETERMINACION DE LA PRESION SANGUINEA/métodos; CIRUGIA ELECTIVA; PERIODO INTRAOPERATORIO; ESTRES.

INTRODUCCION

El problema frecuente de hipertensión arterial (HTA) en el paciente que ha de someterse a una intervención quirúrgica y sus definidos riesgos en el período perioperatorio ante las acciones anestésicas y quirúrgicas, justifican las frecuentes consultas médicas a internistas y cardiólogos por cirujanos y anestesistas, y explican numerosas suspensiones de operaciones electivas en múltiples centros asistenciales.^1,2

La problemática de la HTA en el perioperatorio ha constituido durante más de 30 años objetivo destacado en las investigaciones sobre HTA. El grado y duración del control tensional preoperatorio en relación con las complicaciones perioperatorias constituye el principal punto de controversia en la literatura,³ así como la extensión en la evaluación integral preoperatoria y búsqueda de causas secundarias.^3-6

Las alteraciones fisiopatológicas propias del hipertenso, el efecto de los agentes anestésicos, alteraciones de la volemia y efectos medicamentosos, junto con las enfermedades asociadas, como diabetes mellitus y cardiopatía isquémica, producen deficiencias en la autorregulación de la TA, exponen a estos pacientes hipertensos, y con mayor frecuencia a los no controlados, a peligrosas fluctuaciones entre hipertensión e hipotensión arterial, lo cual representa la causa de mortalidad perioperatoria más importante.^2,4,7 Otros autores aseveran que en la HTA bien tratada no aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias si no existe un daño previo.^4,8

Se estima que el 28 % de los pacientes quirúrgicos tienen una historia de HTA, están en tratamiento o sufren elevaciones significativas de su TA en el perioperatorio,² el 6 % de los pacientes concomitan con enfermedad cardíaca isquémica³ y la mitad de los pacientes con HTA posoperatoria tienen HTA previa, eso eleva el riesgo de infarto del miocardio, isquemia y sangramientos, incluyendo la hemorragia cerebral en la fase posoperatoria.⁹

Como parte de un programa de atención al hipertenso quirúrgico que nos propusimos desarrollar, pero no dispusimos de medios para el registro ambulatorio continuo de la tensión arterial que nos aproximara más a verdaderos criterios de estabilidad tensional¹⁰ y depender aún de tomas fortuitas de la TA, así como por ser causa frecuente de suspensión operatoria las elevaciones tensionales inesperadas en pacientes que se suponían controlados, generamos la hipótesis que al enfrentar a un hipertenso ante un estrés provocado desencadenaríamos en él reacciones que podrían ser equivalentes al estrés del estado prequirúrgico, con una respuesta hipertensiva condicionada a su estado de control biológico o farmacológico. De ser válida esta hipótesis tendríamos la posibilidad de detectar al hipertenso inestable, una hipótesis predictiva de cómo se comportaría un hiperreactor no tratado ante el estrés quirúrgico y tendríamos información más precisa sobre el estado de control tensional preoperatorio en pacientes bajo tratamiento, lo cual permitiría ajustarlo según resultados que acercaran al hipertenso al estado preoperatorio deseado.

Es conocido que existen diversas pruebas de provocación de HTA que pueden utilizarse solas o en combinación y producen elevación de la TA a través de diferentes vías simpática o central.^11,12 En nuestro trabajo utilizamos la prueba de estimulación por frío (PEF) sola, por considerar su mecanismo de trasmisión simpática más acorde con aquellos relacionados con los sucesos futuros reales a los que han de someterse dichos pacientes durante el acto quirúrgico.

Los trabajos de Hines y Brown, en 1932, demostraron que la estimulación por frío mantenida se acompaña de una respuesta vasopresora después de 30 a 60 s a dicha estimulación en casi todas las personas y atribuyeron este efecto a vasoconstricción periférica, sin cambios en el gasto cardíaco.^13-16

La inmersión de la mano dentro del agua fría provoca una estimulación cutánea termosensorial traducida en dolor que sería la causa de una activación nerviosa simpática en la cual la contracción del lecho muscular estriado es un componente sumamente importante de la respuesta presiva, como demostraron los trabajos de Víctor et al.¹⁷ La HTA es un desorden que afecta también las estructuras normales y características funcionales de vasos arteriales, modificaciones que son las responsables de una mayor y exagerada elevación de la TA en hipertensos que en sujetos normotensos durante una prueba de estrés.¹⁸

Aunque con las limitaciones de tratar de precisar un perfil de variabilidad tensional por esencia complejo y multifactorial a partir de un solo agente estresante nos propusimos como objetivo de esta investigación, precisar el valor de la PEF en la predicción del comportamiento de la TA perioperatoria y determinar el punto de corte óptimo para su diagnóstico positivo, ya que de tener esta prueba una sensibilidad y especificidad adecuadas su utilización en nuestro programa de atención al hipertenso quirúrgico sería una valiosa, económica y fácil opción.

MATERIAL Y METODO

La presente investigación fue un estudio descriptivo, transversal y prospectivo.

La muestra estuvo constituida por 77 pacientes hipertensos consecutivos cuyo diagnóstico se basó en los criterios establecidos por el Joint National Committee on Detecction, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure,¹⁹

CRITERIOS DE INCLUSION

1. Hipertensos entre 25 y 65 años de edad, pendientes de cirugía mayor electiva.
2. Hipertensos controlados con TA por debajo de 140/90 mmHg constatados en consulta externa y al inicio de la PEF, sometidos o no a tratamiento.

CRITERIOS DE EXCLUSION

1. Pacientes hipertensos con TA mayor o igual a 140/90 mmHg verificada en consulta externa y al inicio de la PEF.
2. Pacientes diabéticos de cualquier tipo.
3. Pacientes con disautonomías.
4. Aquéllos con malformaciones congénitas o trastornos adquiridos de los miembros superiores que de alguna manera interfiera con la realización de la PEF.

De los pacientes incluidos se tuvieron en cuenta los siguientes datos:

• Grado de HTA
• Tiempo de evolución desde el diagnóstico.
• Edad, sexo y raza.

Lo anterior nos permitió evaluar la posible influencia de estas variables en la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la PEF y eventualmente, considerar estimaciones separadas de estos parámetros según la categoría de las variables antes mencionadas.

A cada paciente le confeccionamos la historia clínica especializada de HTA del Hospital Clínicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"; evaluamos exámenes complementarios preoperatorios (tórax, ECG, hemograma, eritrosedimentación, glicemia, creatinina, orina, ionograma y según necesidad, ecocardiograma y lipidograma).

Realizamos PEF 72 horas antes de la intervención quirúrgica, según el método clásico de Hines y Brown:¹⁸ paciente colocado en decúbito supino, mano izquierda sumergida hasta la apófisis estiloides en un depósito con agua y hielo a temperatura de 4^o C durante 2 minutos, tomamos la TA en el brazo derecho cada 30 segundos, para lo cual utilizamos un esfigmomanómetro aneroide de fabricación china marca Smic.

Consideramos presión sistólica la aparición del primer tono (fase I de Korotkoff) y diastólica, la desaparición del ruido (fase V de Korotkoff). Consideramos la prueba positiva al elevarse 20 mmHg o más la tensión sistólica y/o diastólica en el primer minuto de la prueba, y negativa cuando el aumento fue menor a esta magnitud.

Recogimos las complicaciones ocurridas y la evaluación de la TA desde el preoperatorio inmediato hasta 48 horas después de la operación.

Para la estimación de la sensibilidad y especificidad de la PEF en el diagnóstico de complicaciones perioperatorias suscitadas por una elevación patológica de la TA empleamos los criterios de positividad expuestos anteriormente. Por esta misma vía estimamos los valores predictivos.

Como complicaciones perioperatorias por HTA se consideraron las siguientes:

• Subida tensional que origine suspensión del acto quirúrgico.
• Infarto cardíaco y sus complicaciones.
• Insuficiencia cardíaca de cualquier grado siempre que se acompañe de cifras de TA elevadas.
• Shock no hipovolémico.
• Accidentes vasculares cerebrales de cualquier tipo.

Las cifras antes, durante y después de la operación permitieron valorar la relación entre los resultados de la PEF y el comportamiento de la TA en el período perioperatorio.

El hecho de contar con valores numéricos de la PEF (TA sistólica y diastólica, antes de comenzar la prueba y cada 30 segundos) nos permitió evaluar posibles cambios en los puntos de corte para optimizar la sensibilidad y especificidad de la prueba.

Con los resultados obtenidos realizamos un análisis estadístico de sensibilidad y especificidad diagnóstica del método y agrupamos dichos resultados en tablas estadísticas.

RESULTADOS

Nuestra investigación mostró un predominio del sexo femenino con 57,1 % (n=44). La edad promedio fue de 53,3 con un tiempo de evolución promedio de 14,1 años. Predominó el grado I de HTA con 58,4 % (n=45). Valoramos los datos anteriores sólo como medio de expresar características de la muestra.

La PEF fue negativa en el 71,3 % (n=54) y el 28,7 % (n=23) resultó positivo. Se observó en el perioperatorio un predominio de los normotensos (figura 1).

FIG.

La relación entre los resultados de la PEF y el comportamiento de la TA en el perioperatorio mostró una elevada correspondencia entre PEF negativa y normotensión perioperatoria y PEF positiva con elevaciones tensionales en algún momento del trans o del posoperatorio (tabla 1).

TABLA 1. Relación de la PEF y el comportamiento tensional perioperatorio

	Comportamiento TA
PEF	Normal	%	Aumento	%	Total
Negativa	53	98,1	1	1,9	54
Positiva	1	4,3	22	95,7	23

Obtuvimos altos valores de sensibilidad y especificidad de la PEF en relación con la tensión perioperatoria (tabla 2). TABLA 2. Sensibilidad y especificidad de la PEF en relación con tensión perioperatoria

	Comportamiento	TA
	1	2
PEF 1	S = 0,957	E = 0,981
	53	1
2
	1	22
	54	23
	98,1 %	95,7 %

Los valores de sensibilidad y especificidad para los diferentes puntos de corte nos muestran que los mejores resultados se obtuvieron entre 11 y 20 mmHg (tabla 3). TABLA 3. Valor de la sensibilidad y especificidad para diferentes puntos de corte

PC (mmHg)	VP	FP	FN	VN	S	E
1 - 5	23	39	0	15	1,000	0,278
6 - 10	23	38	0	16	1,000	0,296
11 - 20	22	1	1	53	0,957	0,981
21 y +	10	0	13	54	0,435	1,000

Leyenda: PC: Puntos de corte. VP: Verdadero positivo. FP: Falso positivo. FN: Falso negativo. VN: Verdadero negativo. S: Sensibilidad. E: Especificidad.

DISCUSION

En la literatura revisada acerca de la reactividad cardiovascular se plantea que los hipertensos esenciales responden de forma exagerada frente a los agentes estresantes, entre ellos el frío.^1,3,16-18,20 No obstante, en nuestra investigación los resultados negativos pueden estar influenciados por el tratamiento hipotensor de base que tenían muchos pacientes, además, no tuvimos en cuenta la posibilidad de causas secundarias de HTA en los mismos, lo cual pudiera tener alguna incidencia.

La relación entre los resultados de la PEF y el comportamiento de la TA perioperatoria nos permitió observar que sólo 1 paciente con PEF perioperatoria negativa hizo HTA en el transoperatorio, lo cual representó el 1,9 %, aunque fue una elevación ligera de la TA sin significación clínica. Al analizar a este paciente de forma individual observamos que es negro, con hipertensión grado III de 30 años de evolución en el que pudiera analizarse en qué medida factores genéticos, daño en órganos diana y tiempo prolongado de evolución pudieran haber influido en una alteración mayor en la reactividad vascular con diferencias en su respuesta ante la cirugía. De los 23 pacientes que tuvieron PEF positiva, 22 hicieron hipertensión en algún momento del trans o posoperatorio para el 95,7 % lo cual refleja una correspondencia entre los resultados de la PEF y el comportamiento tensional perioperatorio.

Las elevadas sensibilidad y especificidad de la PEF en la predicción del comportamiento de la TA perioperatoria, 0,957 y 0,981, respectivamente, apoyan la hipótesis planteada sobre "el equivalente del estrés quirúrgico "al ser satisfactorios estos resultados que fueron objetivo central de la presente investigación. El punto de corte óptimo para el diagnóstico positivo de la PEF coincidió con el reportado en la literatura.

SUMMARY

Seventy seven hypertensive patients who were waiting for a major surgical procedure were studied. All of them underwent a cold stimulation test, 72 hours before the operation in order to assess the sensitivity and specificity of this test for the prediction of perioperative blood pressure behaviour in these patients, as well as determine the optimum cut point for the positive diagnosis of the test. An adequate correlation was found between the perioperative blood pressure behaviour and the test results. Sensitivity was found to be of 95.7 %, and specificity of 98.1 %. The optimum cut point was consistent with the one reported in the literature.

key words: HYPERTENSION; BLOOD PRESSURE DETERMINATION/methods; SURGERY, ELECTIVE; INTRAOPERATIVE PERIOD; STRESS.

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Recibido: 11 de diciembre de 1995. Aprobado: 9 de enero de 1996.
Dra. Haydee del Pozo Jerez. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.