Hospital Clinicoquirúrgico "Julio Trigo". Servicios de Cuidados Intensivos

Síndrome Guillain-Barre en la Unidad de Cuidados Intensivos

Dr. Fernando Miralles Alonso, Dr. Juan Antonio Gutiérrez Martínez, Dra. Miriam González Sánchez y Dra. Rosa Guerra Fernández

RESUMEN

Se presenta nuestra experiencia con el uso de inmunoglobulina humana cubana, intacglobin, como modalidad terapéutica en una serie de 8 pacientes con síndrome de Guillain-Barré que requirieron ingreso en la Sala de Cuidados Intensivos, de ellos 5 tuvieron algún grado de insuficiencia ventilatoria y 3 necesitaron ventilación mecánica. La única causa de mortalidad fue la sepsis, responsable del fallecimiento de 2 pacientes. No hubo complicaciones por el uso de esta modalidad terapéutica que se aplicó con buenos resultados.

Palabras clave: POLIRRADICULONEURITIS/terapia; POLIRRADICULONEURITIS/complicaciones; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA; INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS/uso terapéutico.

INTRODUCCION

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) constituye el tipo de polineuritis más frecuente después de la alcohólica, puede manifestarse a cualquier edad, aunque es más común en las décadas tercera y cuarta de la vida y afecta habitualmente a ambos sexos por igual.¹

La mayoría de los pacientes puede llegar a recuperarse totalmente, sólo se ha reportado el 16 % de los casos con deficiencias residuales. La mortalidad varía según la serie entre el 2 y el 25 %.² En la actualidad es menor que la debida a la evolución natural de la enfermedad que reportaba el 33 %.³

La mortalidad y las secuelas son más elevadas en los pacientes con parálisis severa y en los que requieren ventilación mecánica (VM).

En cuanto a la terapéutica, se ha descrito el empleo de esteroides, plasmaféresis y grandes dosis de inmunoglobulina endovenosa.⁴

Presentamos nuestra experiencia con el uso de inmunoglobulina humana endovenosa como modalidad terapéutica en una serie de 8 pacientes con síndrome de Guillain-Barré grave.

MATERIAL Y METODOS

Estudiamos 8 pacientes ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva UTI del Hospital Clinicoquirúrgico "Julio Trigo" de Ciudad de La Habana. Todos procedían de una misma área poblacional y ocurrieron en un período de 45 días entre los meses de junio y julio de 1994 y cumplían los criterios NINCDS,⁵ de los estadios IV y V de la escala de Hughes y del Guillain-Barré syndrome study group (GBSSG).² TABLA 1.

					Ventilado		Egreso
Caso  No.	Edad	Sexo	Raza	Dias de  ingreso UTI	Sí	No	Vive	Fallecido
1	50	F	B	29	X			X
2	44	F	B	18	X			X
3	21	M	B	24	X		X
4	21	M	B	19		X	X
5	24	F	B	15		X	X
6	23	F	B	6		X	X
7	22	F	B	7		X	X
8	21	M	B	7		X	X

 

ESTADIOS, SEGUN HUGHES Y GBSSG

1. Sano.
2. Síntomas y signos mínimos.
3. Camina más de 5 minutos sin ayuda.
4. Camina más de 5 minutos con ayuda.
5. Encamado o en silla (no puede caminar 5 minutos sin ayuda).
6. Precisa ventilación mecánica.
7. Fallecido.

En el protocolo elaborado al efecto para recoger sus datos señalamos: número de historia clínica, edad y sexo del paciente, fecha de ingreso y tiempo de estancia en la UTI, enfermedades predisponentes, tiempo de lactancia y criterios diagnósticos (tabla 1). Respecto a la clínica, recogimos los siguientes síntomas neurológicos: déficit motor en extremidades superiores e inferiores, tronco, musculatura respiratoria, alteración de pares craneales, arreflexia, alteraciones de la sensibilidad, hipotonía y dolor muscular (tabla 2). También buscamos los posibles síntomas de disfunción neurológica autonómica. TABLA 2. Signos y síntomas en UTI

Cuadriplejía	8
Afección vegetativa	3
Arreflexia	8
Insuficiencia ventilatoria	5
Disfacia	5
Toma de pares craneales  excepto 1X y X	2
Parestesias	4

Se realizaron estudios del líquido cefalorraquídeo al inicio y al séptimo días de evolución y serología vírica (Epstein Barr, influenza, parainfluenza).

A todos les aplicamos medidas de soporte, según el protocolo habitual en nuestra UTI para este tipo de pacientes y les administramos gammaglobulina humana cubana (intacglobin) endovenosa a dosis de 400 mg/kg de peso por 5 días consecutivos.

Tres pacientes requirieron intubación y ventilación mecánica debido al desarrollo de insuficiencia ventilatoria, para lo cual empleamos ventiladores volumétricos Servo 900 C. Sólo administramos antibioticoterapia en los casos con complicaciones infecciosas.

RESULTADOS

Los 2 pacientes fallecidos fueron los de mayor edad con 50 y 44 años, respectivamente, el resto, cuyas edades oscilaron entre 20 y 27 años, evolucionaron favorablemente. Predominó el sexo femenino con 5 casos. Todos los enfermos fueron de la raza blanca a pesar del alto índice de mestizaje de nuestra población. Todos se encontraban en los estadios IV y V de Hughes, la mayor estadía y los de evolución más tórdida fueron los que se hallaban en estadio V, 2 de los cuales fallecieron.

El estudio del líquido cefalorraquídeo demostró en un solo caso aumento de proteínas. Los estudios virológicos resultaron negativos en todos los casos analizados.

Hubo un marcado predominio de las complicaciones en los pacientes ventilados (estadio V), según se observa en la tabla 3. La sepsis respiratoria estuvo presente en 5 casos, 3 de los cuales requirieron ventilación mecánica, a 2 de ellos hubo que practicarles la traqueotomía. En los 3 se presentó sangramiento digestivo y taquicardia persistente. Se comprobó sepsis urinaria en 4 pacientes.

TABLA 3. Complicaciones en UTI

		Ventilados
Complicaciones	No.	Sí	No
Bronconeumonía	5	3	2
Atelectasia	2	1	1
Taquicardia presente	3	3	0
Infección urinaria	4	3	1
Sangramiento digestivo	3	3	0
Convulsiones	1	1	0
Fallo múltiple de órganos	2	2	0

La sepsis fue la causa de muerte en los 2 pacientes fallecidos lo cual coincide con lo reportado por otros autores,⁶ en ambos casos se aisló un enterobácter en el cultivo de secreciones endotraqueales, resistentes a los antibióticos utilizados y esto les provocó un cuadro de sepsis generalizada y fallo múltiple de órganos.

La mortalidad fue del 25 % ( 2 casos), en 4 pacientes hubo una favorable evolución y en los otros 2 quedaron secuelas motoras que motivaron su ingreso en un hospital de rehabilitación.

DISCUSION

El SGB presenta una mortalidad importante y nuestra serie no difiere sustancialmente de otros estudios publicados en la literatura.^6,7

En nuestra muestra fue significativo el aumento en la incidencia de la enfermedad en un corto período y en una misma área poblacional, no se demostró antecedente de enfermedad viral aguda previo al desarrollo del cuadro. Todos nuestros pacientes estaban afectados severamente con cuadriplejía, toma de pares craneales e insuficiencia ventilatoria. El 37 % de los pacientes ingresados precisaron VM durante períodos variables.

En nuestros casos, las complicaciones infecciosas fueron más graves que las vegetativas y se destacaron las infecciones pulmonares por su frecuencia y gravedad, fueron la causa de las 2 muertes registradas.

Comenzamos el tratamiento en todos los casos, en las primeras 48 horas posteriores al inicio de los síntomas. Cinco pacientes estabilizaron el cuadro clínico en la primera semana de tratamiento, de los restantes, en uno de ellos la estabilización neurológica duró de 15 a 20 días y en los otros 2 no hubo mejoría clínica evidente en su evolución.

El control de las complicaciones influye en forma importante en la mortalidad del SGB, por tanto, los cuidados intensivos constituyen un pilar fundamental en el tratamiento del paciente con SGB severo.

SUMMARY

Our experience with the use of the Cuban human inmunoglobulin, intacglobin, as a therapeutical modality in a series of 8 patrients presenting with Guillain-Barré syndrome who required hospitalization in the Intensive Care Unit, is reported. Of the 8 cases, 5 presented with certain degree of ventilatory failure, and 3 needed mechanical ventilation. The only cause of mortality was sepsis which was responsible of 2 deaths. There were not complications with the use of this therapeutical modality which was applied with good results.

Key words: POLYRADICULONEURITIS/therapy; POLYRADICULONEURITIS/complications; INTENSIVE CARE UNITS; IMMUNOGLOBULINS INTRAVENOUS/therapeutic use.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Gross MLP, Legg NJ, Lockwood, Mc Palliz. The treatment of inflammatory neuropathy by plasma exchange. J Neurol Neurosurg Psyquiatr 1982;45:675-9.
2. Hughes R, Newson Davis JM, Perkins GD, Pierce JM. Controlled trial of prednisolone in acute polyneuropathy. Lancet 1978; 2: 750-3.
3. Raun H. The Landry-Guillain Barre Syndrome. A survey and clinical report of 127 cases. Acta Neurol Scand 1967;43 (Supp 30):1-64.
4. Tharakan IK, Mathai A, Sulochana PV. Inmune complex levels and plasmapheresis in Guillian-Barre syndrome. Acta Neurol 1993;15(2):138-41.
5. Asbury AK, Arnason BG, Karp HR, McFarlin. The criteria for the diagnosis of Guillian-Barre syndrome. Ann Neurol 1978:3:565-7.
6. Experience en UTI. Med Int 1988;12:314-9.
7. Tolosa E. Enfermedades del sistema nervioso periférico y de los pares craneales. Polineuropatías agudas. En: Farrera. Barcelona: Marin, 1984;116-8.

Recibido: 25 de enero de 1996. Aprobado: 15 de febrero de 1996.

Dr. Fernando Miralles Alonso. Hospital Clinicoquirúrgico "Julio Trigo". Calzada de Bejucal Km 7, Arroyo Naranjo 9, Ciudad de La Habana, Cuba.