Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad Finlay-Albarrán

El comentario médico en las evoluciones de las historias clínicas: análisis crítico

Dr. Miguel A. Moreno Rodríguez, Dra. Bárbara Quintero Pérez, Dra. Mercedes Burunate Pozo¹ y Dr. David Oquendo León¹

1. Hospital Militar Central "Carlos J. Finlay".
2. Hospital Clinicoquirúrgico "Joaquín Albarrán".

RESUMEN

Se analizaron los comentarios médicos en 50 historias clínicas seleccionadas aleatoriamente de pacientes fallecidos por bronconeumonía en el Hospital Militar Central "Carlos J. Finlay" durante el primer semestre de 1994 para investigar cuantitativamente y cualitativamente los comentarios realizados en un grupo de historias clínicas. El 15,4 % se consideró sin valor; el 32,9 % de poco valor; el 21,3 % aceptable; el 7,4 % justificativo; el 18,2 % valioso y el 4,8 % de rediscusión. Se halló una diferencia significativa (p=0,00024) entre los sin valor, de poco valor y aceptables en relación con los valiosos y de rediscusión. Se analizan las posibles causas que pudieron influir en la pobreza general de los comentarios médicos evolutivos y se considera que intervienen la poca atención, jerarquización y exigencia por parte de los jefes de grupos básicos de trabajo, especialistas y residentes de años superiores.

Descriptores DeCS: REGISTROS MEDICOS; BRONCONEUMONIA/mortalidad.

INTRODUCCIÓN

Desde hace años está establecido realizar "comentarios" médicos en las evoluciones de los enfermos hospitalizados, se efectúan cuando el médico de asistencia lo considera necesario y tienen como objetivo reflejar el curso y contenido del pensamiento sobre la evolución del enfermo, destacar cambios terapéuti-cos, aparición de complicaciones, análisis colectivos, situaciones nuevas o cualquier otra opinión importante.

El "comentario" evolutivo es la expresión del criterio, del pensamiento clínico del médico o del equipo de asistencia y evidencia los conocimientos científicos, la madurez, profundidad, sagacidad, rigor y profesionalidad de éstos y permite a una tercera persona penetrar en la esencia del juicio que sobre el enfermo y su padecimiento hizo el equipo de asistencia.

El presente estudio pretende investigar cuantitativamente y cualitativamente los "comentarios" hechos en un grupo de historias clínicas.

MÉTODOS

Analizamos 50 historias clínicas de pacientes fallecidos con el diagnóstico de bronconeumonía, seleccionadas aleatoriamente, en el área clínica del Hospital "Carlos J. Finlay" durante el primer semestre de 1994. A todos los enfermos se les había efectuado autopsia.

Elaboramos una encuesta que exploró las siguientes variables: edad, estadía hospitalaria, lugar de fallecimiento, diag-nósticos clínicos, principales diagnósticos anatomopatológicos, número de evoluciones médicas (no se incluyó la "primera evolución" por ser obligado establecer un juicio diagnóstico en ella) y número de "comentarios" realizados, que clasificamos en 6 categorías: sin valor (CSV), de poco valor (CPV), aceptables (CA), justificativos (CJ), valiosos (CV) y de rediscusión colectiva del enfermo (CRD), definidos como sigue:

1. CSV: los que se referían a cuestiones intrascendentes y que se consideraron innecesarios.
2. CPV: los referidos a cuestiones accesorias, casi siempre la transcripción literal o casi literal de los informes de exámenes complementarios, pero sin expresar o comprometer opinión alguna sobre los mismos.
3. CA: los que contenían elementos de juicio médico o una nueva información de algún valor, pero situados en la línea de lo ya básicamente conocido a través de la historia clínica y las evoluciones anteriores.
4. 4.CJ: los que se limitaban a exponer las dificultades de todo tipo que surgían en la atención del enfermo, referidas sobre todo a la esfera de los recursos materiales.
5. 5.CV: aquellos que contenían un análisis nuevo o importante, que reflejaban un juicio y pensamiento médico bien elaborado y de mayor profundidad, que esclarecían dudas o definían situaciones.
6. 6.CRD: los efectuados luego de una nueva discusión colectiva del enfermo y así era explícitamente consignado. Los consideramos como una variedad superior del CV.

Sólo evaluamos los comentarios que como tal eran encabezados. El primer autor analizó las historias clínicas directamente.

Obtuvimos los valores absolutos y relativos y aplicamos la prueba de X2 (chi-cuadrado) para bondad del ajuste en la tabla 1 (tipo y gravedad de la neumonía) y en la 2 (tipos de comentarios) y la de 2 proporciones independientes para la correlación clínico-patológica.

TABLA 1. Tipo y gravedad de las bronconeumonías

Tipo y gravedad	Número	%
Neumonía lobar	1	2,0
Bronconeumonía unilateral	1	2,0
Bronconeumonía bilateral	19	38,0
Bronconeumonía bilateral severa	16	32,0
Bronconeumonía bilateral severa abscedada	13	26,0
Total	50	100

TABLA 2. Tipos de comentarios

Clasificación	Número	%
CSV	29	15,4
CPV	62	32,9
CA	40	21,3
CV	34	18,2
CJ	14	7,4
CRD	9	4,8
Total	188	100,0

Leyendas: CSV: Comentario sin valor. CPV: Comentario de poco valor. CA: Comentario aceptable. CV: Comentario valioso. CJ: Comentario justificativo. CRD: Comentario de rediscusión colectiva.

RESULTADOS

La edad fue menor de 59 años en el 24 % de la muestra y mayor de 60 en el 76 %. Tres de cada 4 pacientes estaban en la tercera edad de la vida; el 32 % tenía más de 74 años y el promedio de edad fue de 70 años.

La estadía hospitalaria fue menor de 10 días (promedio normal) en el 66 % y mayor en el 34 % de los casos. El 26 % de los enfermos falleció durante los primeros 5 días de hospitalizados. El promedio general de estadía fue de 9,5 días.

La mitad de los pacientes falleció en salas abiertas, el 44 % en terapia intermedia de medicina y sólo el 6 %, en terapia intensiva.

Se hicieron 155 diagnósticos clínicos en los 50 enfermos, para promedio de 3,1 diagnóstico por paciente y los diagnósticos anatomopatológicos principales fueron 242, para un promedio de 4,8 por enfermo. Entre estos predominó la arterioesclerosis generalizada en el 82 %, la mayoría de ellas, severa. Hubo un 34 % de accidentes cerebrovasculares y cáncer en el 18 %. Finalmente, en el 10 % de los enfermos se diagnosticó caquexia por desnutrición proteico-calórica.

La tabla 1 muestra el tipo y gravedad de las lesiones neumónicas. En sólo un caso adoptó la forma lobar; en el 32 % de los enfermos fue una bronconeumonía bilateral severa y en el 26 % se le calificó de bilateral severa con 1 o más focos de abscedación. Consideraron la neumonía lobar, bronconeumonía unilateral y bilateral como las formas menos graves (42 %) y la bilateral severa y bilateral severa abscedada como las más graves (58 %), existió una representación equitativa de las neumonías, según el grado de severidad en la muestra seleccionada (p=0,37).

Se hicieron 837 evoluciones en las 50 historias clínicas para un promedio de 16,7 evoluciones por paciente y 1,7 por día.

El número de comentarios fue de 188 (tabla 2). De ellos consideramos CSV al 15,4 %. En 7 historias no se hizo ningún "comentario" y en otras 10 sólo se hizo 1, lo cual establece que en el 34 % de los casos (la tercera parte) sólo se hizo uno o ningún "comentario". Se escribió un "comentario" valioso cada 24,6 evoluciones y 0,7 pacientes y uno de rediscusión cada 93 evoluciones y 0,2 pacientes.

DISCUSION

Si el 76 % de los casos tenía más de 60 años, la edad promedio fue 70 años y el 32 % estaba por encima de la expectativa de vida de nuestra población, es obvio que se trataba de una población mayoritariamente de ancianos. Numerosos investigadores han señalado que en los ancianos, quienes casi siempre padecen más de una enfermedad, son mayores las dificultades para llegar al diagnóstico, a causa precisamente de la edad.^1-3

Cameron², Battle⁴ y Rich⁵ han señalado que la estadía es un factor crucial para el establecimiento del diagnóstico; en nuestra serie fue menor de 10 días en el 66 % y el 22 % de los enfermos falleció dentro de los primeros 5 días.

Teniendo en cuenta que en el 100 % de los pacientes existió una bronconeumonía, que fue severa o severa abscedada en el 58 %; que el 34 % sufrió alguna variedad de accidente cerebrovascular, que el 18 % padecía de cánceres, la mayoría diseminados, y que el 10 % sufría caquexia, es posible concluir que todos eran enfermos graves y complejos, si recordamos que el número de diagnósticos anatomopatológicos principales fue de 4,8 por paciente.

Hasta aquí cabe establecer una primera conclusión avalada por los hechos: se trataba de una población de ancianos, todos con más de una enfermedad grave y compleja, la mitad de los cuales fueron atendidos en salas abiertas y fallecieron en un breve lapso de tiempo.

Es lógico suponer que en tales enfermos se deban incrementar las medidas de vigilancia médica, de análisis periódicos y frecuentes sobre la evolución, complicaciones, cambios terapéuticos, etc, y que todo ello se refleje en forma de "comentarios" médicos, más o menos profundos y profesionales.

Los resultados no están en correspondencia con los caracteres de la muestra y del razonamiento anterior. El 55,3 % de los "comentarios" tuvieron poco o ningún valor; adicionalmente, en el 14 % de las historias clínicas no se hizo ningún "comentario"; en el 20 % sólo se realizó 1 y los CV y los CRD se hicieron sólo en el 23 %, es decir, en menos de la cuarta parte de los casos. Existió una diferencia estadísticamente significativa entre los CSV, CPV, CA en relación con los CV y CRD (p=0,00024).

Para el tipo de enfermo objeto de esta investigación es muy escaso que se hicieran un CV por cada 24,6 evoluciones y uno de rediscusión por cada 93 evoluciones.

¿A qué obedece esta situación?

Analizando los diagnósticos clínicos y anatomopatológicos encontramos que en el 64 % de los casos (32 pacientes) hubo correspondencia entre ambos; en el 20 % (10 pacientes) hubo error en 1 o más diagnósticos anatomopatológicos, pero sin que el error influyera en el desenlace final, pues en casi todos fueron errores en el diagnóstico del tipo de accidente cerebrovascular (diagnóstico de trombosis por hemorragia o de hemorragia intraparenquimatosa por subaracnoidea) y sólo en el 16 % se consideró que hubo error diagnóstico con repercusión adversa sobre la vida del enfermo. Fue significativo que predominaron los casos en los cuales hubo correlación (p=0,019). López Vázquez, [tesis de grado "Factores que influyen sobre las discrepancias diagnósticas premortem y postmortem", La Habana 1994] reportó que en 14 estudios internacionales acerca del error diagnóstico con "impacto adverso" sobre el paciente la frecuencia osciló entre 4 y 12 %, para un promedio de 8,3 %; sin embargo, Battle⁴ halló una cifra de 20,9 % de error en una serie de pacientes específicamente con bronconeumonía. Así pues, los resultados en nuestra serie ocupan un rango intermedio, por lo que podemos concluir que el índice diagnóstico fue bueno y que la mayoría de los pacientes fueron diagnosticados (y tratados) correctamente.

Influyen, a nuestro juicio, otros factores:

1. Existe confusión sobre lo que es un "comentario" médico. De no ser así, no se harían bajo tal rótulo observaciones tan baladíes como "se indica ocluir los ojos para mañana realizar exudado conjuntival, además se indica colchón antiescaras", "hoy no se le curaron las escaras", "se realiza punción femoral derecha y se deja catéter".
2. La transcripción literal de los resultados de exámenes complementarios sin ningún juicio o contrastación con el cuadro-clínico no es ningún "comentario", sino una pérdida de tiempo y un acto inútil. "Comentarios" del tipo de "se recibe el electrocardiograma que informa trastornos generalizados de la repolarización ventricular" o "llegó el informe de la radiografía de tórax con derrame pleural bilateral ligero, fibroenfisema pulmonar, lesiones bronconeumónicas en las bases...", no es más que una duplicación innecesaria de la información y una pérdida de tiempo. Pero es un problema viejo, tanto, que ya en 1962, Pondoev, se rebelaba contra ello: "Ese inútil copiar en el expediente del caso los resultados de laboratorio y exámenes radiográficos sacados de los informes recibidos, le infunde al médico un falso sentido de autosatisfacción al creer que ha empleado su tiempo en un trabajo muy útil y necesario"⁶ y añadía "lloraría de rabia por la verbosidad de la descripción, crecimiento maligno en el cuerpo de nuestra medicina. Es hora de expurgar a la medicina de su ejército de borrajeadores".
3. Existe la tendencia de cuidarse y no exponer a veces la menor opinión para no "comprometerse" y quedar quizás luego "en evidencia", ni siquiera con la evaluación más simple. Valga este ejemplo: "Se decide interconsultar con cirugía, ya que la paciente tiene al abdomen distendido, doloroso y no defeca desde hace 5 días". Como se aprecia, no existe criterio propio de si se piensa que es una obstrucción abdominal o un íleo paralítico. Es algo que se ve con frecuencia.
4. Es real que en un número no despreciable de comentarios lo que hay es una real incapacidad para poner por escrito la idea que se tiene estructurada en la mente. No se sabe redactar a veces incluso un párrafo de escasos renglones que obliga a expresar ideas simples. Hay pobreza en el uso del idioma y el adecuado dominio de las reglas de sintaxis gramatical.
5. Un gran número de comentarios lo escribe el personal menos calificado, o sea, alumnos e internos. Mientras haya alguno de estos 2 educandos entre él y el enfermo, raramente se verá a un residente haciendo, no ya una historia clínica, ni siquiera una evolución o un "comentario" y el hecho es grave y no es un hecho exclusivo entre nosotros.⁷
6. La gran cantidad de CSV o CPV también obedece a que lo que se escribe en las historias clínicas no es revisado por los residentes y especialistas. "No he encontrado a nadie que haya sido supervisado en el momento de hacer la historia clínica" señaló Engel hace años.⁸ Este fenómeno también se expresa en nuestro medio. En consecuencia, hay habitualmente 2 historias clínicas y 2 valoraciones de una paciente: lo que se escribe en el papel y lo que está en realidad en la mente del médico, lo que da lugar a la llamada "información oculta" o "información sumergida". Y no se escribe por 3 razones: o por que se considera superfluo, o por falta de tiempo o por real incapacidad para trasladar la idea al papel.
7. Tenemos la convicción personal que con frecuencia las rediscusiones de los enfermos no son asentadas en la historia clínica.

En resumen, la pobreza general de los comentarios médicos no siempre expresa pobreza de conocimientos, sino otras faltas, cuyo denominador común es poca atención a los mismos, jerarquización y exigencia de los jefes de grupos básicos de trabajo, especialistas y residentes de años superiores. 

SUMMARY

Medical comments from 50 randomly selected medical records of patients who died due to bronchopneumonia at "Carlos J Finlay" Military Hospital during the fist semestre of 1994 were analyzed with the aim of assessing such comments from the qualitative and quantitative point of view. 15,4 % of the reports was considered worthless; 32.9 %. was considered of little worth; 21.3 % was considered as acceptable; 7.4 % as justifying; 18.2 % as useful, and 4.8 % was considered to be rediscussed. A significant difference (p = 0.00024) was found among worthless, acceptable, and of little worth comments in relation to the useful ones and the ones to be rediscussed. The possible causes which may influence on the general poorness of evolutive medical comments is analyzed considering that there is lack of attention, hierarchization and exigency by the chief in charge of basic groups of work, specialists, and residents.

Subject headings: MEDICAL RECORDS; BRONCHOPNEUMONIA/mortality.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Britton M. Diagnostic errors discovered at autopsy. Acta Med Scand 1974;196:203.
2. Cameron HM, Mac Googan E, Watson H. Necropsy: a yards tick for clinical diagnosis. Br Med J 1980;281:985.
3. Brown H. Lay perception of autopsy. Arch Pathol Lab Med 1984;108:446.
4. Battle L. Factors influencing discrepancies between pre mortem and postmortem diagnoses. JAMA 1987;258:339.
5. Rich EC, Terry WC, Harris IB. The diagnostic value of the medical history. Perceptions of internal medicine physicians. Arch Intern Med 1960;147:1957.
6. Pondoev GS. Notas de un médico soviético. México:Grijalbo, 1962:162.
7. Iberti TJ. American medical education: has is created a Franskestein? Am J Med 1985;78:179.
8. Engel GL. Are medical school neglecting clinical skills? [Editorial] JAMA 1976;36:861.

Recibido: 15 de mayo de 1996. Aprobado: 24 de septiembre de 1996.

Dr. Miguel A. Moreno Rodríguez. Hospital Militar Central "Carlos J. Finlay". Calle 114 y 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.