SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.36 número1HLA B27 y las espondilartropatías seronegativasPolítica de antibióticos en pacientes con neumopatías inflamatorias agudas índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO

Compartir


Revista Cubana de Medicina

versión impresa ISSN 0034-7523versión On-line ISSN 1561-302X

Rev cubana med v.36 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 1997

 

Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Gral. Calixto García".

Meningoencefalitis eosinofilica: a propósito de 5 observaciones

† Dr. Antonio San Martín Marichal, Dr. Eduardo Sánchez Zulueta, Dr. Luis Fernández Fajardo y Dra. Margarita Alfonso López

RESUMEN

Se analizan las características de la meningoencefalitis eosinofílica, la cual presenta en sus primeras etapas, una pleocitosis linfocítica que motiva el diagnóstico erróneo de meningoencefalitis viral, como ocurrió en 3 de nuestros 5 casos. La eosinofilia periférica puede orientar el diagnóstico que se confirma con el estudio evolutivo del líquido cefalorraquídeo, al comprobar la conversión eosinofílica. La hipertensión intracraneal ensombrece el pronóstico y, si no es reconocida y tratada precozmente, puede conducir a la muerte. Se expone nuestra observación de 1 caso en el cual la aplicación oportuna del tratamiento antiedema cerebral, antibiótico y antiparasitario, logró la recuperación total, pese a la grave hipertensión intracraneal y la profusión de lesiones comprobadas por la resonancia magnética nuclear.

Descriptores DeCS: MENINGOENCEFALITIS

INTRODUCCIÓN

La meningoencefalitis eosinofílica (MEE) es una parasitosis producida por las larvas de Angiostrongylus cantonensis, el gusano pulmonar de la rata . La infestación se produce por la ingestión de caracoles y babosas, hospederos intermediarios de las larvas, o por lechugas y otros vegetales contaminados. En el hombre,las larvas emigran al cerebro donde producen zonas localizadas de encefalomalacia, granulomas eosinófilos e inflamación meníngea. Aunque el síndrome de MEE puede obedecer a distintos parásitos, en nuestro medio una pleocitosis eosinofílica hace plantear en primer lugar una infestación por Angiostrongylus cantonensis pues aquí abundan tanto el reservorio, la rata, como los hospederos intermediarios que transportan las larvas infestantes. Suele comportarse como una enfermedad de curso benigno, pero puede ocasionar una hipertensión intracraneal severa y mortal.

Algunos textos señalan que la enfermedad humana sólo se ha registrado en el Lejano Oriente y en el Pacífico, donde es endémica. En Cuba se reportó el primer caso en 1973. El doctor Roberto Planas Bouly hizo las primeras notificaciones con datos positivos en diciembre de 1977, durante la XIX Jornada Nacional de Pediatría.

Posteriormente, Aguilar et al.1 informaron la presencia del nemátodo, tanto en su reservorio, la rata, como en los vectores, moluscos terrestres. Pascual et al2. comunicaron oficialmente en 1980, la presencia en Cuba de la MEE. Se identificó el parásito como Angiostrongylus cantonensis en el Instituto de Medicina Tropical P. Kourí. Distintos autores han hecho importantes contribuciones sobre el tema en nuestro medio.3-5

El 14 de abril de 1995 ingresaron en nuestro hospital 3 miembros de una familia con MEE, procedentes de Güines, lo cual nos motivó a profundizar en el conocimiento de esta rara entidad.

MÉTODOS

Se revisaron las 5 historias clínicas de pacientes diagnosticados de meningoencefalitis eosinofílica, y 81 de las cerradas al egreso como meningoencefalitis viral, en el período de 1990 a 1995 en el Hospital Clinicoquirúrgico "Gral. Calixto García". En relación con los pacientes, se estudiaron detalladamente sus manifestaciones clínicas, evolución, resultado de los exámenes complementarios, tratamiento y posible fuente de contaminación. Los estudios bioquímicos, hematológicos y microbiológicos se realizaron según técnicas normadas por el MINSAP. En cuanto a las historias clínicas cerradas al egreso con el diagnóstico de meningoencefalitis viral, se revisaron los hemogramas en busca de posibles eosinofilias periféricas y si tenían punción lumbar al egreso, que pudieran orientar el diagnóstico retrospectivo de MEE.

Para mayor objetividad presentamos nuestra casuística en forma de cuadros donde se consignan los síntomas y signos, el estudio del líquido cefalorraquídeo, hemograma, evolución y tratamiento empleado. Por su importancia describimos la historia de un fallecido sin diagnóstico etiológico, sin tratamiento antiparasitario ni de la hipertensión intracraneal, en contraste con la de otro enfermo con severa hipertensión intracraneal, lesiones múltiples del sistema nervioso central evidenciadas por la resonancia magnética nuclear (RMN) y que con tratamiento antiedema cerebral, antiparasitario y antibiótico se recuperó totalmente.

RESULTADOS

La fiebre fue un síntoma constante. La cefalea y la rigidez de nuca se presentaron en 4 pacientes y el resto de los signos de la esfera meníngea, sólo en uno. La ataxia predominó en otro y se sospechó un absceso cerebeloso al inicio. Un paciente mostró un estado estuporoso y otro, el fallecido, progresó al estado de coma. El estrabismo convergente, expresión de la hipertensión endocraneana, apareció en 2 casos (tabla 1).

TABLA 1.

 

Casos

Síntomas y signos

1

2

3

4

5

Fiebre

X

X

X

X

X

Cefalea

X

X

X

 

X

Vómitos

 

X

X

   

Diplopía

X

       

Estrabismo

 

X

X

   

Rigidez de nuca

 

X

X

X

X

Kerning y Brudzinski

       

X

Estupor

 

X

     

Coma

       

X

Papiledema

       

X

Ataxia

X

       

Babinski

X

       

El aspecto del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue turbio en 4 enfermos, con ligera proteinorraquia y glucosa normal. La pleocitosis varió entre 81 y 6 600 células por mm3. En 3 pacientes se observó pleocitosis linfocítica al inicio, la conversión eosinofílica se comprobó en el segundo estudio. En el enfermo donde no se observó pleocitosis eosinofílica, el diagnóstico de MEE se comprobó en la autopsia (tabla 2). El 80 % de pacientes presentó eosinofilia periférica variable entre 13 y 28 %, lo que prueba su utilidad como signo orientador de la etiología de un síndrome meníngeo (tabla 3). Los 4 pacientes egresados vivos recibieron tratamiento antiparasitario con tiabendazol y 2 de ellos requirieron el empleo de manitol y betnazol a causa del edema cerebral. El fallecido sin diagnóstico fue tratado al inicio con penicilina, cloranfenicol y sulfadiazina a causa de la pleocitosis neutrofílica, y, posteriormente, con isoniacida, estreptomicina y rifampicina (tabla 4).

TABLA 2.

Punción lumbar

 

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

Caso 5

1a

Aspecto

Turbio

Claro

Turbio

 

Turbio

 

Pandy

+

     

++

 

Glucosa (mg %)

35

       
 

Células / mm3

1 110

81

3 700

81

 
 

Diferencial (%)

P36 L30

Predominio linfocítico

Predominio linfocítico

Predominio linfocítico

Hematíes incontables L12

   

Eo 34

       

2a

Aspecto

Transparente

Claro

Turbio

Turbio

Turbio

 

Pandy

+

     

++

 

Glucosa (mg %)

47

 

40

45

 
 

Células / mm3

110

110

4 270

378

6 660

 

Diferencial (%)

P 11 L 70

Eo 68 L 32

P 01 L 81

Eo 28

Predominio de polimorfos

   

Eo 19

 

Eo 18

L 72

 

3a

Aspecto

Transparente

 

Turbio

Turbio

Turbio

 

Pandy

   

++

++

++

 

Glucosa (mg %)

80

   

61

80

 

Células / mm3

77

 

20

20

220

 

Diferencial (%)

Eos

 

Predominio linfocítico

Predominio linfocítico

Predominio linfocítico

TABLA 3. Porcentaje de eosinófilos en 5 pacientes con Meningoencefalitis eosinofílica

 

Sangre

LCR

Caso 1

28

34

Caso 2

13

68

Caso 3

20

18

Caso 4

0

28

Caso 5

13

0

TABLA 4. Meningoencefalitis eosinofílica. Resultado del tratamiento

Tratamiento

Pacientes curados

Pacientes fallecidos

1

2

3

4

5

Sintomático

 

X

X

 

Antibiótico

X

X

   

Antiparasitario

X

X

X

X

Manitol

X

X

   

Betnazol

X

X

   

De los 81 pacientes egresados con el diagnóstico de meningoencefalitis viral, 3 presentaron eosinofilia en sangre periférica (3,7 %), de 13, 16 y 18 %. Sólo a uno de ellos se le realizó estudio del LCR al egreso, y se le comprobó una pleocitosis eosinofílica del 25 %. Obviamente, se trataba de una MEE. Es posible que el estudio evolutivo del LCR en los 2 restantes, hubiera demostrado el mismo error diagnóstico.

Uno de los casos, paciente de 40 años de edad, Técnico de Medicina Veterinaria, ingresó hace 13 años en nuestro hospital con un síndrome meníngeo cuyo LCR mostró una pleocitosis con 73 % de segmentados y fue tratado como una meningitis bacteriana con penicilina, cloranfenicol y sulfadiazina, sin mejoría. Los síntomas meníngeos se agravaron y aparecieron sucesivamente, trastornos de conducta, incoherencias, somnolencia y estupor. Un fondo de ojo evolutivo mostró papiledema bilateral. Se trasladó a la UCIM y 2 días después apareció ptosis palpebral izquierda y falta de respuesta a los estímulos en hemicuerpo derecho. Ya en estado de coma presentó respiración de Cheyne Stokes y se intubó. Después se le hizo una traqueostomía y falleció. En la UCIM recibió tratamiento con estreptomicina, isoniacida y rifampicina.

La autopsia demostró una severa hipertensión intracraneana con hernia amigdalina bilateral y aplanamiento de circunvoluciones.

Otro de los pacientes, de 22 años, procedía de la Ciudad de Colón en cuyo hospital había ingresado 15 días antes por fiebre de 39oC, cefalea intensa, mareos y dificultad para deambular. El examen físico mostró respuestas lentas aunque coherentes, nistagmus horizontal bilateral, marcha atáxica y esbozo de Babinski bilateral. La punción lumbar mostró una pleocitosis con 34 % de eosinófilos y se diagnosticó meningoencefalitis eosinofílica con posible absceso cerebeloso. Le realizaron numerosas investigaciones, entre ellas la contrainmunoclectroforesis (CIEF) que fue positiva para Angiostrongylus cantonensis.

En nuestro hospital presentó un cuadro de hiperpirexia, cefalea global muy intensa, toma de conciencia, somnolencia, hiperreflexia generalizada con clonus inagotable y Babinski en miembro inferior izquierdo. La tomografía axial computadorizada fue negativa, pero la resonancia magnética nuclear (RMN) realizada en el Hospital Clinico-quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" mostró aumento de intensidad de señales en región parietal izquierda y otra lesión más pequeña en región parietal izquierda y otra lesión más pequeña en región paraventricular derecha con ligeros signos de hidrocefalia. Una nueva punción lumbar mostró un líquido a goteo rápido, francamente hipertenso. Se impuso tratamiento antiedema cerebral, antiparasitario y antibiótico y se recuperó totalmente, pese a la marcada hipertensión intracraneal y la profusión de lesiones comprobadas en la RMN.

DISCUSIÓN

Aunque la meningoencefalitis eosinofílica no es frecuente en nuestro país, sospechamos que hay subregistro, pues en las primeras etapas de la enfermedad el estudio del LCR muestra una pleocitosis linfocítica y ello motiva el diagnóstico erróneo de meningitis viral. Así ocurrió en 3 de los 5 casos que presentamos (60 %) y en 11 de los 28 estudiados por la doctora Padrón Rodríguez, expuestos en su trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Pediatría en 1986, en el Hospital Pediátrico Docente de San Miguel del Padrón. Se comprende que el diagnóstico se mantenga al egreso, si no se realiza una punción lumbar evolutiva que muestre la conversión eosinofílica. El hecho ha sido señalado por varios autores, aunque no interpretado. Esta linfocitosis inicial deriva de la función de reconocimiento de los linfocitos T auxiliadores, los primeros que afluyen ante la presencia de las larvas del nemátodo alojadas en el sistema nervioso central. La respuesta inmunológica que suscita este antígeno hístico es decir, los anticuerpos reagínicos IgE6,7 y la eosinofilia, dependen precisamente de esta estirpe linfocitaria. En efecto, las ratas timectomizadas al nacer o irradiadas, son incapaces de sintetizar IgE y la producción de estos anticuerpos no se restablece con la sola adición de células B, pero sí con el binomio B y T. Ello indica claramente que los linfocitos T ayudan a las células B a iniciar la síntesis del anticuerpo. En los pacientes con infestaciones por helmintos se produce una marcada elevación del anticuerpo IgE que por su porción Fc se une a los receptores de membrana de las células cebadas y de los basófilos. Cuando 2 de estas moléculas se unen entre sí por el antígeno, se activa la adenilciclasa y se inicia una cascada de fenómenos que culmina en la liberación de los mediadores químicos de la hipersensibilidad inmediata, entre ellos el tetrapéptido eosinoilotáctico conocido como factor quimiotáctico eosinófilo de la anafilaxia (ECF-A),8 sustancia inmunológica que ejerce una atracción selectiva de los eosinófilos. Otros productos liberados como la histamina, el ácido imidazólico y derivados del ácido araquidónico, también poseen actividad quimiotáctica para eosinófilos.

A los eosinófilos se les asignan 2 importantes funciones: la defensa contra los parásitos y la inactivación de algunos mediadores liberados por los mastocitos por acción directa de antígenos parasitarios. Para la eliminación del parásito invasor contienen una proteína básica en sus gránulos citoplasmáticos que al contactar con la superficie parasitaria provoca su lisis. Se ha demostrado que la inactivación del esquistosoma in vitro, sangre periférica humana, es función de los eosinófilos dependiente de un anticuerpo IgG citotóxico.

Aunque el pronóstico de la MEE es favorable en la mayoría de los casos, los trastornos de conducta, las incoherencias, las convulsiones y la somnolencia son expresión del edema cerebral que es necesario reconocer y tratar rápida y adecuadamente, pues de lo contrario proseguirán el estupor y el coma, y aparecerán signos focales de lesión hemisférica o de fosa posterior que traducen la existencia de conos de presión supra e infratentorial, respectivamente, que preceden a la muerte en poco tiempo.

Se ha dudado de la eficacia del tiabendazol en el tratamiento de la MEE, pero no se discute su probada acción contra muchos nemátodos, ni su acción larvicida aún a altas diluciones como demostraron Brown et al, en 19619 y Standen en 1963.10 Puesto que el tiabendazol es efectivo contra las larvas en la rata, también debe ser larvicida en el hombre. El tiabendazol inhibe la enzima fumaratorreductasa, específica en los helmintos. En contra de todo tratamiento antiparasitario se señala que la enfermedad es causada por la muerte de gusanos,11 por lo que resultaría inútil tratar de matarlos con drogas. En la rata, el estudio histopatológico muestra los parásitos degenerados rodeados de tejido necrótico o en medio de granulomas o infiltrados eosinófilos,12,13 pero en algunos enfermos fallecidos como el nuestro,14 se han encontrado gusanos íntegros en el tejido cerebral, lo que obliga a reconsiderar la utilidad del tratamiento antiparasitario.

De nuestros 5 casos, 4 tuvieron una evolución rápida hacia la curación con tratamiento antiparasitario en dosis y tiempo adecuados, incluídos 2 que necesitaron tratamiento antiedema cerebral. Nuestro único fallecido no recibió tratamiento antiparasitario ni antiedema cerebral. Y así ocurrió también en la serie de 3 casos atendidos en el Hospital "Salvador Allende".15 Los 2 egresados vivos recibieron tratamiento antiparasitario apropiado en dosis y tiempo. En cambio el fallecido, que desde el ingreso mostró cierto grado de estupor, expresión temprana de edema cerebral, y desarrolló una paraparesia con anestesia de ambos miembros inferiores, sólo recibió tratamiento antiparasitario durante 2 días, pues se sospechó una polineuropatía epidémica y se inició tratamiento vitamínico.

En la serie presentada por la Dra. Padrón Rodríguez, los resultados fueron similares en el grupo con tratamiento sintomático y en aquéllos que recibieron antiparasitarios, por lo que decidió continuar con la primera opción. El empleo de la prednisona en dosis de 30 mg diarios ha dado buenos resultados en el alivio de los síntomas16 y nosotros hemos tenido excelentes resultados con el empleo del betnasol en el tratamiento del edema cerebral.

SUMMARY

The characteristic of eosinophilic meningoencephalitis which occurs during the first stages with a lymphocytic pleocytosis resulting in a erroneous diagnosis of viral meningoencephalitis as it happened to be in 3 of 5 cases, are analyzed. The peripheral eosinophilia allows for the diagnosis which can be confirmed by the evolutive study of the cerebrospinal fluid when the eosinophilic conversion is proved. Intracranial hypertension overshadows the prognosis which if not recognized and treated early may results in death. Our experience with one case is treatment antibiotics, and antiparasite therapy resulted in the hypertension, and the profusion of lesions evidence by nuclear magnetic resonance.

Subject headings: MENINGOENCEPHALITIS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Aguilar Prieto P, Pascual Gispert J, Duméningo B, Perera de Puga G, Galves Oiedo M. Angiostrongylus cantonensis. Hospederos intermediarios en las dos provincias habaneras. Rev Cubana Med Trop 1981;33(3):173-7.
  2. Pascual Gispert J, Aguilar Prieto P, Galves Oviedo M. Hallazgo de Angiostrongylus cantonensis en el líquido cefalorraquídeo de un niño con meningoencefalitis eosinofílica. Rev Cubana Med Trop 1981;33(2):92-5.
  3. Pascula JE, Plana Bouly R, Aguiar H. Eosinophilic-meningitis in Cuba caused by Angiostrongylus cantonensis. Am J Trop Med Hyg 1981;30(5):860-2.
  4. Aguiar PH, Morera P, Pascula J. First record of Angiostrongylus cantonensis in Cuba. Am J Trop. Med Hyg 963-5.
  5. Plana Bouly R. Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en la meningoencefalitis eosinofílica por Angiostrongylus cantonensis. Revista de Resúmenes Científicos de Eventos y Congresos, junio, 1985.
  6. Ishizaka K, ishizaka T, Hornbrook MM. Physicochemical properties of reaginic antibody V. Correlation of reaginic activity with gamma-E-globulin antibody. J Inmunol 1966;97(6):840-53.
  7. Johansson SGO, Bennich H. Immunological studies of an-atypical (myeloma) immunoglobulin. Immunology, 1967;13:381-94.
  8. Kay AB, Stenchschulte DJ, Austen KF. An eosinophil leucocyte chemotactic factor of anaphylaxis. J Exp Med 1971;133:602-19.
  9. Brown HD, Matzuk AR, Ilves IR, Peterson LH, Harris SA, Sarel LH, et al. Antiparasitic drugs. IV. 2-(4'thiazolyl-Benzimidazole, a new anthelmintic. J Am Chem Soc 1961;83:1764-5.
  10. Standen OD. Chemotherapy of helminthic infections. En: Experimental chemotherapy. New York: Academic Press, 1963;vol 1:701-892.
  11. Manson-Bahr PEC, Apted FIC. Manson's tropical diseases. 18 ed. London: Bailliére Tindall, 1983:201.
  12. Rosen L, Chappell Laquer G, Wallace G, Weinsten D, Bethesda D. Eosinophilic meningoencephalitis caused by a metastrongylid lung-worm of rats. JAMA 1962;179(8):620-4.
  13. Rosen L, Loison G, Laigret J, Wallace G. Studies on eosinophilic meningitis epidemiologic and clinical observations on pacific islands and the possible etiologic role of Angiostrongylus cantonensis. Am J Epidemiol 1967;85(1):17-44.
  14. Alfonso López M, Piera Rocillo O, Armas MC de. Presentación de un caso fallecido por meningitis eosinofílica. Rev 16 de abril 1983;23(103):34-9.
  15. Balmaña Sánchez CE, Alvarez Pavón G, Vega Carbó M, Cruz M del R. Meningoencefalitis por Angiostrongylus. Revista 16 de Abril 1994;184:7-9.
  16. Cuckler AC, Egerton JR, Alicata JE. Therapeutic effect of thiabendiazole on Angiostrongylus cantonensis infections in rats. J Parasitol 1965;51(3):392-6.

Recibido: 15 de julio de 1996. Aprobado: 24 de octubre de 1996.

Dr. Antonio San Martín Marichal. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Gral. Calixto García". Avenida Universidad y J, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons