Instituto Superior de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina No. 1 Santiago de Cuba

Política de antibióticos en pacientes con neumopatías inflamatorias agudas

Dr. Rafael Toirac Lamarque, Dr. Leonardo Ramos Hernández, Dra. Doris Perdomo Leyva y Lic. Amado Bode Marín

RESUMEN

Se realizó un ensayo clinicoterapéutico en 160 pacientes con neumopatías inflamatorias agudas extrahospitalarias, no tuberculosas, ingresados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora". Se conformaron 2 grupos para comparar: testigo, con 120 integrantes, que fue tratado de forma tradicional, y de estudio, con 40, que recibió tratamiento según los esquemas propuestos en el nuevo proyecto de trabajo. La evaluación incluyó criterios farmacoterapéuticos y biológicos y se obtuvieron diferencias significativas en la calidad de la atención médica entre ambos, en favor del segundo, donde se logró una mayor eficacia terapéutica y menor mortalidad (31,66 y 17,5 %, respectivamente). Se detectó un elevado nivel de incumplimiento en cuanto al uso adecuado de antibióticos.

Descriptores DeCS: NEUMOPATÍAS/terapia. ATENCION MÉDICA. ANTIBIÓTICOS/uso terapéutico; CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones agudas de las vías respiratorias suelen provocar frecuentemente neumopatías inflamatorias agudas (NIA) e ingresos hospitalarios,con gran repercusión socioeconómica.^1-5 En nuestro país, estas últimas se encuentran entre las primeras 5 causas de muerte,con una tasa en la provincia de Santiago de Cuba que asciende a 0,3x 1 000 habitantes.

En 1988, Alba Matos, en su tesis doctoral "Neumopatías inflamatorias agudas. Estudio de 5 años", efectuada en

el Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora", realizó una investigación durante el quinquenio precedente, donde se detectaron: mala utilización de los cultivos bacteriológicos, criterios poco uniformes en cuanto al uso de antimicrobianos, alto porcentaje de tratamientos ineficaces y una elevada mortalidad; razones por las cuales proponemos esquemas terapéuticos basados en aspectos clínicos, epidemiológicos y bacteriológicos, que permitan la selección adecuada del antibacteriano en correspondencia con el diagnóstico desde el comienzo del tratamiento.

MÉTODOS

Hicimos un ensayo clinicoterapéutico en pacientes con NIA extrahospitalaria no tuberculosa, ingresados desde el 15 de marzo hasta igual día de julio de 1992, que suspendimos en ese momento por los resultados obtenidos.

La muestra quedó integrada por 290 afectados que cumplían los criterios de inclusión, en tanto excluimos los que permanecieron 48 horas o menos en el servicio por egreso, traslado o defunción, así como los fallecidos no directamente por sepsis respiratoria o complicaciones de ésta o del tratamiento. Los dividimos en 2 grupos al azar, de acuerdo con la distribución que el Departamento de Admisión hace de los ingresos en las distintas salas de hospitalización y que depende de la disponibilidad de capacidades en cada una de ellas. Los pacientes asignados a las salas 2B y 2C de Medicina Interna integraron el grupo de estudio (GE) y sumaron 40, mientras que los destinados a las restantes conformaron el grupo testigo (GT) en número de 120; para una proporción de 3:1.

Teniendo en cuenta el cuadro clínico (CC), estado general (EG), presencia o no de factores de mal pronóstico (FMP), extensión del proceso por radiografía simple de tórax (Ext.), aparición o no de complicaciones (Comp.), así como resultados de la tinción de Gram del esputo (GRAM), los enfermos se aglutinaron en 3 grupos o variantes. Los del GT, independientemente de la variante en que se encontraran, recibieron el tratamiento convencional; los del GE, el esquema terapéutico según la variante donde se ubicaron.

1. Variante 1: CC compatible con sepsis por gérmenes grampositivos, EG bueno, Ext. limitada (hasta 1/3 del área de un pulmón), así como ausencia de Comp, FMP y GRAM, con predominio de microorganismos grampositivos.
2. Variante 2: CC, EG, Ext. y GRAM iguales que en la variante 1, ausencia de Comp. sépticas y presencia de FMP.
3. Variante 3: (El enfermo podía presentar cualquiera de estas situaciones en forma aislada o combinada) EG malo, CC variable (puede asemejarse a la sepsis por gérmenes gramnegativos o mixta), Ext. mayor de 1/3 del área de un pulmón, aparición de Comp. sépticas, GRAM con predominio de gérmenes gramnegativos y presencia de FMP.

El tratamiento general (sintomático y de soporte) se aplicó a todos los pacientes, independientemente de la variante en que se hallaran; pero el específico (antimicrobianos) se administró acorde con la variante en que se encontraba el enfermo.

Variante 1: Penicilina G procaínica o cefalosporinas de primera o segunda generación, por vía intramuscular (a la menor dosis recomendada); penicilinas semisintéticas (ampicillín o amoxicilina), eritromicina o sulfaprim (vía oral)

Variante 2: Penicilina cristalina sódica, ampicillín, fosfocina por vía endovenosa; cefalosporinas de primera y segunda generaciones por vía parenteral (a la mayor dosis recomendada). Cuando se sospechó infección estafilocócica se indicó meticillín o meticillín con gentamicina (por vía endovenosa).

Variante 3: Antibioticoterapia combinada (A+B).

A:Como en la variante 2. Ante posible presencia de Pseudomonas se usaron penicilinas antipseudomónicas (pyopén, ticarpén azlocillín).

B:Aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina, kanamicina o amikacina).

Las dosis, vías de administración y consideraciones importantes sobre el uso de estos medicamentos fueron previamente establecidas de acuerdo con la literatura consultada.

La evaluación de la respuesta al tratamiento se basó en 3 aspectos:

1.Farmacoterapéutico (dividido en 3 categorías):

Eficacia mayor: Cuando el tratamiento inicial se aplicó por el tiempo previsto (8 a 10 días) y se logró controlar el proceso séptico.

Eficacia menor: Cuando se logró mejoría con el tratamiento inicial, pero fue necesario otro adicional en un segundo ciclo o se requirieron más de 10 días de tratamiento o aparecieron complicaciones no sépticas ni mortales.

Fallido: Cuando no se observó mejoría después de 3 a 5 días de tratamiento o se presentaron complicaciones por el uso de estos fármacos, que obligaron a cambiarlo, o el paciente falleció por el proceso séptico o sus complicaciones.

2. Biológico: Se consideró el estado al egreso (vivo o fallecido) para poder evaluar la mortalidad.

3. Presencia de elementos que permitieron determinar si la administración de los antimicrobianos resultó adecuada o no, según los criterios existentes.

La información fue extraída de las historias clínicas de los pacientes, almacenada en una base de datos creada en DBASE III y sometida al tratamiento estadístico mediante el programa computacional Microstat. Se aplicaron las pruebas de chi-cuadrado y diferencia de proporciones, con un nivel de significación del 5%.

RESULTADOS

Las características clínicas y radiográficas, así como la distribución de los pacientes según edad y variante donde se incluyeron, fueron homogéneas en ambos grupos, lo que los hizo estadísticamente comparables.

El análisis del uso de antimicrobianos según variantes clínicas y el esquema terapéutico propuesto para el GE (tabla 1) reveló que el 48,33 % de los integrantes del GT recibieron un tratamiento que consideramos incorrecto, sobre todo los incluidos en las variantes 2 y 1, en ese orden. En estos 2 primeros casos, las incorrecciones fueron por exceso (al utilizar combinaciones, dosis y vías de administración que correspondían a enfermos más graves), y en el tercero (variante 3), además de menos frecuentes, siempre por defecto, debido al empleo de monoterapia en lugar de terapia combinada, lo cual es recomendable por la gravedad y riesgo de los clasificados como tales.

TABLA 1. Conducta terapéutica según variantes clínicas y grupos*

	Grupo de estudio				Grupo testigo
	Correcta		Incorrecta		Corrrecta		Incorrecta
Variante	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
1	4	100,0	0	0	6	42,85	8	57,14
2	21	100,0	0	0	23	36,50	40	63,49
3	15	100,0	0	0	33	76,74	10	23,25
Total	40	100,0	0	0	62	51,66	58	48,33
	Z=5,507				p =1,825E-8

* Tomando como referencia el tratamiento propuesto en el GE.

Obsérvese en la tabla 2 que el tratamiento con antimicrobianos tuvo una eficacia mayor en el GE, mientras que ésta fue predominantemente menor y con carácter fallido en el GT, de donde se derivaron diferencias significativas entre ambos (p< 0,05). Los resultados expuestos en las 2 tablas precedentes muestran que la estrategia seguida para la utilización de estos fármacos en nuestros pacientes con las distintas variedades de NIA extrahospitalaria fue acertada.

TABLA 2. Validación del tratamiento con antimicrobianos según grupos

	Grupo de estudio		Grupo testigo
	No.	%	No.	%
Eficacia mayor	27	67,5	53	44,16
Eficacia menor	4	10,0	20	16,66
Fallido	9	22,5	47	39,16
Total	40	100,0	120	100,0

X=6,537 p=0,0181

En la tabla 3 se registra que hubo un mayor número de fallecidos en el GT (31,66 %) que en el GE (17,5 %) lo cual fue también estadísticamente significativo (p< 0,05).

TABLA 3. Estado al egreso por grupos y variantes

	Grupos de estudio				Grupo testigo
Variante	Vivo	%	Fallecidos	%	Vivo	%	Fallecidos	%
1	4	100,0	0	0	13	92,35	1	7,14
2	20	95,23	1	4,76	53	84,12	10	15,85
3	9	90,00	6	40,00	16	37,20	27	62,79
Total	33	82,50	7	17,50	82	68,33	38	31,66
	Z=1,726				p=0,0422

En los 152 tratamientos aplicados a los 120 pacientes del GT se halló, al menos, un criterio de uso no adecuado de antimicrobianos (100 %), así como en el 91,30 % de los 46 asignados al GE. De los 11 criterios de administración inadecuada que se tomaron en cuenta, 8 se encontraron presentes en el GT y se basaron fundamentalmente en: no realización de cultivos bacteriológicos (67,70 %), empleo de dosis impropias (42,10 %), elección del fármaco sin valorar su toxicidad y costo (31,57 %) e interacciones no beneficiosas (22,30 %); mientras que en el GE se redujo esa cantidad (5 de ellos), con primacía del citado en primer orden, aunque esto último se hizo poco en ambos grupos. El uso de dosis inadecuadas tuvo significación estadística (p< 0,05).

La estadía hospitalaria no fue marcadamente diferente entre uno y otro (10,4 días en el GE y 11,50 en el GT), así como tampoco el gasto por concepto de antibióticos ($ 59,33 en el GE y $ 61,26 en el GT).

DISCUSIÓN

Aproximadamente el 40 % de todos los pacientes hospitalizados reciben tratamiento con antimicrobianos (por ejemplo, en el Hospital Provincial "Saturnino Lora", los gastos en 1991 ascendieron a 11 097 537 pesos, de los cuales 3 558 623 (32,06 %) correspondieron a medicamentos y, de ellos, el 14,47 % a diferentes antimicrobianos. Este uso no siempre es adecuado, pues figuran entre los fármacos con mayores deficiencias en su administración, lo cual ha obligado a establecer políticas de antibióticos para su riguroso control. ^6-11

Los agentes microbianos son los causantes de más del 90 % de los casos de NIA, con predominio de las bacterias, virus y micoplasmas^12,13 y, fundamentalmente, de los gérmenes grampositivos en las NIA EH; sin embargo, en las últimas 3 décadas, las producidas por bacilos gramnegativos han aumentado su frecuencia (del 2 al 20 %) y elevado la mortalidad sobre todo en pacientes debilitados e inmunodeprimidos, pues resultan excepcionales en individuos sanos.^2,3,5,14 El diagnóstico de esta enfermedad se fundamenta en aspectos epidemiológicos, clínicos, radiológicos y microbiológicos; este último muy importante para el tratamiento.^1,3

En las publicaciones médicas se recomienda utilizar antimicrobianos según el germen causal,^1,3,15 pero en el momento del diagnóstico no se cuenta con esa información y debe elegirse, sobre la base de la interpretación adecuada de los fenómenos clínicos y cumpliendo el principio de que el tratamiento sea lo más específico posible (de acuerdo con el germen sospechado) y a su vez lo bastante amplio, al menos durante un tiempo, para afectar los microorganismos que comúnmente producen la enfermedad; de ahí que esta primera elección responda a un "arte" donde se mezclan conocimientos técnicos, experiencia e intuición,^1,3,14,16-19 lo cual hace que los tratamientos no sean uniformes, así como tampoco los resultados.

El método propuesto, basado en elementos fáciles de obtener en los cuerpos de guardia, no sólo arrojó los frutos que esperábamos en cuanto a evolución y mortalidad, sino que se lograron sin encarecer la atención médica.

SUMMARY

A clinicotherapeutic trial was performed in 160 patients with acute extranosocomial inflammatory non-tuberculous pneumophaties admited to The Internal Medicine Service of "Saturnino Lora" Provincial teachining hospital. Two group with 120 subjects who were make a comparison: a control groups with 120 subjects who were treated in a tradicional way, and a study group with 40 subjects who ecived treatment according to the schemes proposed in the new project of work. The evaluation included pharmacotherapeutic and biologic criteria and significant differences were obtained recording the quality of medical care between both groups, in favour of the second group, where a higher therapeutic effeciency and a lower mortality rate were attained (31. 66 and 17.5 %, respectively). A high level of nonfulfilment in regard to the adequate use of antibiotics was detected.

Subject headings: ANTIBIOTICS, PNEUMOPATHIES, UPPER TRACT RESPIRATORY DISEASES, INFLAMATION.

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Recibido: 12 de enero de 1994. Aprobado: 22 de diciembre de 1995.

Dr. Rafarl Toirac Lamarque. Instituto Superior de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina No. 1, Santiago de Cuba, Cuba.