Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Empleo del dipiridamol en la gammagrafía de miocardio con tetrofosmín-Tc99m en pacientes con bloqueo completo de rama izquierda. Resultados preliminares

Dr. Felizardo Ponce Vicente,1 Dra. Amalia Peix González,2 Dr. Adlín López Díaz,3 Dr. César E. Filgueiras Frías,4 Dra. Maritza Castillo Fundora,5 Dr. David García Barreto6 y Dra. Ana Ma. Maltas Pineda7

Resumen

Se comparan los resultados parciales del empleo del dipiridamol endovenoso con el uso del esfuerzo físico en 7 pacientes con bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) durante la gammagrafía de miocardio con tetrosfosmín-Tc99m. El dipiridamol fue administrado en una dosis única de 0,56 mg/kg durante 4 min. El esfuerzo se realizó siguiendo el protocolo habitual de nuestro laboratorio. Se analizaron los segmentos: septum, ápex, infero-apical, postero-lateral, antero-lateral, anterior, inferior, postero-inferior y postero-basal. La frecuencia cardíaca (FC) máxima alcanzada durante el esfuerzo físico fue 90±8 % y la carga máxima 61±24 W. LA FC, tensión arterial sistólica y diastólica en condiciones basales no tuvieron cambios significativos, pero sí cuando se compararon ambos estrés (p<0,05). La concordancia global para la reversibilidad o no del defecto de captación del radiofármaco fue 96 %, k=0,83 y para identificar el tipo de defecto fue 92 %, k=0,84. La peor concordancia fue para el septum 85 %, k=0,80 pero, no significativa con respecto a los otros segmentos analizados. En el resultado diagnóstico, la congruencia fue del 71 %. Probablemente por la no idoneidad de la muestra de pacientes estudiados nuestros resultados muestran buena concordancia entre el uso del dipiridamol y el esfuerzo físico como métodos de estrés cuando se evalúan solamente las imágenes obtenidas.

DeCS: DIPIRIDAMOL/uso diagnóstico; EJERCICIO; BLOQUEO DE RAMA/diagnóstico; ISQUEMIA MIOCARDICA/diagnóstico; REPERFUSION MIOCARDICA; INYECCIONES INTRAVENOSAS; CORAZON/cintigrafía; ERGOMETRIA.

En la gammagrafía de miocardio en pacientes con bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) empleando T1 201 o MIBI-Tc99m como radiofármacos y utilizando como estrés el esfuerzo físico, se reporta como falso positivo de isquemia miocárdica la hipoperfusión miocárdica septal reversible, 1,2 sin embargo, aparecen pocos reportes con el empleo de tetrofosmín-Tc99m en el estudio de dichos pacientes empleando esta técnica.3

Para aumentar la especificidad de esta técnica en estos pacientes el uso de dipiridamol intravenoso (iv) ha sido utilizado como alternativa al ejercicio físico,4 sin embargo, existen reportes que demuestran el no incremento o la poca mejoría de la especificidad con esta variante de estrés en esta técnica radioisotópica e inclusive el hallazgo de redistribución inversa.5

Este trabajo muestra los resultados preliminares del empleo de dipiridamol iv y su modo de empleo como agente para diagnóstico de isquemia en la gammagrafía de miocardio utilizando tetrofosmín-Tc99m y los compara con los obtenidos empleando el esfuerzo físico en un grupo de pacientes con BCRI y sospecha de cardiopatía isquémica.

Métodos

Población: Se estudiaron 7 pacientes (5 mujeres y 2 hombres) con edades entre 43 y 73 años (48±11) con BCRI y sospecha de isquemia miocárdica (dolor precordial típico). A todos se les realizaron dos gammagrafía de miocardio, una con estrés farmacológico por la administración iv de dipiridamol y otra con esfuerzo físico en una bicicleta ergométrica.

Dos pacientes tenían antecedentes de un infarto del miocardio (IM) uno de localización anterior y otro inferior.

El intervalo entre ambos estudios fue menor de 15 días. En todos los casos se suspendieron los medicamentos de acción cardiovascular entre 3 y 5 días antes de cada estudio, así como la cafeína 12 h antes del estudio con dipiridamol.6 Los pacientes asmáticos o con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica fueron excluidos.7

Protocolo de la administración del dipiridamol

El dipiridamol fue administrado al paciente en la vena antecubital contralateral a la de la administración del radiofármaco, en una dosis de 0,56 mg/kg en infusión lenta y continua durante 4 min.8 La administración del radiofármaco se realizó entre el tercer y el quinto minuto de concluida la infusión del dipiridamol, momento en que se considera máximo su efecto9 o con la aparición de algún signo o síntoma de insuficiencia coronaria (IC). Entre 30 y 60 min después de la administración del radiofármaco se realizó la adquisición de las imágenes gammagráficas. La frecuencia cardíaca (FC) y la tensión arterial (TA) fueron tomadas antes y después de la administración del dipiridamol. Durante su administración y en la recuperación, se mantuvo la monitorización electrocardiográfica (CM5). Fue interpretado como positivo de IC si hubo angina o infradesnivel descendente o recto del segmento ST mayor que 1 mm durante o después de la administración del dipiridamol con respecto al nivel basal en el caso que el trazado ECG lo permitió.

Protocolo del esfuerzo

Se realizó con un calentamiento sin carga y después incrementos de 25W cada 2 min hasta alcanzar el 85 % de la FC máxima como mínimo y como máximo el 100 % o la aparición de algún signo o síntoma de IC, siguiendo el protocolo habitual de nuestro laboratorio.10

Protocolo de la gammagrafía de miocardio

Se utilizó el protocolo habitual ya descrito anteriormente en otros reportes del laboratorio.11 La interpretación de las imágenes se realizó de modo cualitativo y se analizaron 10 segmentos: septal, infero-apical, postero-lateral, anterior, apical, postero-inferior, postero-basal, antero-lateral, apical e inferior.

Análisis estadístico

Todas las variables continuas fueron expresadas por la media ± la desviación estándar (DE). La diferencia estadística para estas variables se realizó por t-Student. Se consideró como significativa p<0,05. La concordancia entre los dos métodos fue expresada a través del porcentaje para cada segmento, según el tipo de defecto y la reversibilidad o no de la captación del radiofármaco y el resultado diagnóstico como positivo o no de isquemia miocárdica o IC. El porcentaje de concordancia fue evaluado por el índice de Kappa (k) y su error estándar (EE), valores de k entre 0,6 y 1 fueron considerados como buena concordancia.12

Resultados

Durante los dos estudios no se presentaron complicaciones severas y pudieron concluirse todas las investigaciones en cada paciente seleccionado, según el protocolo predeterminado. Se presentó angor solo en un paciente durante la administración del dipiridamol, que cuando realizó el esfuerzo presentó disnea, pero no dolor, en este caso ambos estudios radioisotópicos fueron positivos. El infradesnivel del segmento ST fue observado en un paciente cuando realizó el esfuerzo físico, para este caso los dos estudios fueron negativos. Los síntomas y el cambio eléctrico cedieron de modo espontáneo. Durante la administración del dipiridamol 5 de los 7 pacientes estudiados presentaron cefalea que cedió espontáneamente. No fue necesario la administración de aminofilina en ninguno de los casos como antídoto a los efectos de dipiridamol.

El comportamiento hemodinámico de los pacientes durante la administración del dipiridamol y durante la realización del esfuerzo físico se muestra en la tabla 1. No hubo diferencias significativas ni para la FC, ni para la TA diastólica, ni sistólica durante los estudios basales con ambas intervenciones, pero sí cuando se comparó durante el estrés (p<0,05) y también cuando se comparó entre el basal y el estrés en ambos casos.

El porcentaje de FC máxima alcanzada durante el esfuerzo físico fue del 90±8 % y el valor medio de la carga alcanzada fue de 61±24 W. El BCRI fue persistente durante todo el tiempo de monitoreo electrocardiográfico en todos los pacientes.

TABLA 1. Comportamiento hemodinámico durante la administración del dipiridamol y el esfuerzo físico

	Dipiridamol		Esfuerzo
	Basal (1)	Estrés (2)	Basal (3)	Estrés (4)
FC (lat/min)	74±8	94±13	79±8	146±19
TA sistólica (mmHg)	140±23	136±28	144±20	189±37
TA diastólica (mmHg)	83±11	80±13	89±11	108±17

Para el diagnóstico de isquemia miocárdica se encontró que hubo congruencia entre ambos estudios para 5 pacientes (71,4 %; 3 fueron negativos y 2 positivos), en los otros 2 pacientes, el estudio con dipiridamol fue positivo, pero con esfuerzo fueron negativos. Solo se observó hipoperfusión septal reversible en 2 casos de 7 cuando se realizó el estudio en esfuerzo, mientras con dipiridamol en ningún caso. No se observó redistribución inversa en ninguno de los segmentos estudiados.

La concordancia global teniendo en cuenta la reversibilidad o no del defecto de captación del radiofármaco fue del 96 % y los resultados se muestran en la tabla 2. El índice de Kappa (k) fue de 0,83 y 2 veces el error estándar fue 2EE=0,13, lo que mostró buena concordancia de los dos protocolos de estrés. La concordancia para identificar el tipo de defecto de captación del radiofármaco, que se muestra en la tabla 3 fue del 92 %. La significación estadística fue k=0,84 y el error 2EE=0,096, lo que también mostró buena concordancia. Por segmento, la concordancia fue la siguiente: para el septum 85 %; ápex 87 %; inferior 98 %; postero-inferior 98 %; anterior 96 %; antero-lateral 99 %; postero-basal 93 %; infero-apical 89 % y postero-lateral 94 %. No hubo diferencia significativa cuando se compararon entre ellos.

TABLA 2. Concordancia en la reversibilidad o no del defecto de captación del radiofármaco

	DIPIRIDAMOL
	N1	Rev	Irrev	ESFUERZO
NI	38	0	0
Rev	2	7	0
Irrev	0	0	16

N1: Normal. Rev: Reversible. Irrev: Irreversible.

 

TABLA 3. Comparación del tipo de captación del radiofármaco para ambas intervenciones

	DIPIRIDAMOL
	N1	Hipocapt	No capt	ESFUERZO
NI	38	0	0
Hipocapt	1	19	0
No capt	1	3	1

N1: Normal. Hipocapt: Hipocaptación. Capt: Captación.

 

Discusión

Entre los radiofármacos más utilizados en la gammagrafía de perfusión miocárdica se encuentra el cloruro de talio (TI 201), el metoxi -isobutil -isonitrilo (MIBI) marcado con tecnecio (Tc99m) con los cuales se ha logrado muy buena sensibilidad en el diagnóstico de isquemia miocárdica en pacientes con BCRI y hoy en día, también el tetrosfosmín marcado con tc99m. Este último se ha convertido en uno de los más empleados para evaluar la perfusión miocárdica, sobre todo para los estudios tomográficos, por su fácil preparación y mejor logística, pues permite la adquisición más temprana y con relativa mejor calidad de las imágenes, sin embargo, pocos datos se reportan en cuanto a su empleo utilizando el dipiridamol como agente farmacológico de estrés.3,13 A pesar de que alrededor del 12 % de los estudios que se solicitan son con estrés farmacológico o con dipiridamol.14

El dipiridamol actúa por "robo coronario" como vasodilatador coronario predominantemente por su efecto en los vasos de pequeña resistencia del árbol coronario4 y provoca el aumento del flujo en las arterias no estenosadas y por tanto, pone en evidencia aquellas zonas miocárdicas a las cuales el flujo que llega resulta insuficiente. De esta manera, se logra detectar con cierta precisión las isquemias miocárdicas. Está descrito la redistribución inversa que en el estudio de la bibliografía fue vista en 9 de 10 pacientes con BCRI y el índice de incorporación del radiofármaco (tetrofosmin-Tc99m) septal-lateral fue superior en imágenes tempranas y tardías lo cual sugiere que el washout rate es superior en el septum, y que la incorporación del radiofármaco está disminuida en la pared septal en pacientes con BCRI y sin estenosis coronaria según la literatura, con lo que concordamos.5 En nuestro estudio, no fue observado ningún segmento con distribución inversa del radiofármaco pero sí para el septum ocurrió la peor concordancia, lo que justifica en algunos casos la aparición de la hipocaptación septal reversible teniendo en cuenta lo antes mencionado.

Los resultados hemodinámicos de los pacientes estudiados que se muestran en la tabla 1 son similares a los resultados reportados por otros autores inclusive utilizando otros radiofármacos12 y otras técnicas con radionúclidos.13,14 La no diferencia significativa durante el estudio basal para la FC, TA sistólica y diastólica hacen comparable los 2 métodos de estrés utilizados y por tanto, los 2 estudios gammagráficos.

La concordancia para identificar la reversibilidad o no del defecto de captación del radiofármaco por segmento estudiado así como para el tipo o nivel de captación del radiofármaco entra en contradicción con otros autores;13 esto quizás por la pequeña muestra de pacientes estudiados y en los cuales la sospecha de isquemia miocárdica o IC no estaba muy bien documentada o era infundada. Los segmentos de menores concordancia fueron el septum y el ápex, lo cual se justifica, pues en la mayoría de los estudios de perfusión miocárdica en pacientes con BCRI la hipocaptación reversible septal es observada;16 inclusive en algunos estudios cuando se utiliza el dipiridamoll5,17 también ocurre este fenómeno. Durante el empleo de esfuerzo físico en pacientes con BCRI está descrito la aparición de la hipocaptación reversible septal.

Existen 3 causas probables que justifican la hipocaptación septal reversible en la gammagrafía de perfusión miocárdica con ejercicio físico, entre ellas se encuentra el asincronismo en la contracción, autorregulación normal del flujo coronario en respuesta a la pobre demanda de oxígeno septal durante el ejercicio y también la isquemia miocárdica, pero que no están demostradas. En cuanto a la discrepancia en el nivel de captación del radiofármaco en el ápex, generalmente ocurre así por su menor masa con respecto al resto de las paredes y la limitación de la instrumentación en cuanto a su resolución espacial que no es capaz de diferenciar estructuras o defectos pequeños.

Los resultados diagnósticos muestran una buena correlación para el diagnóstico de isquemia miocárdica, lo cual indica que el estudio de perfusión miocárdica con dipiridamol es útil. Las imágenes con dipiridamol son una importante herramienta pronóstica para predecir futuros eventos cardíacos.15,18

La buena correlación obtenida en el análisis de las imágenes sugiere la posible utilidad del esfuerzo físico en dichos pacientes en contradicción con otros estudios,19 teniendo en cuenta la baja especificidad del uso del esfuerzo físico en pacientes con BCRI, pero sí muy buena sensibilidad.20

Sugerencias

Incrementar el número de pacientes mejorando los criterios de inclusión. Realizar análisis cuantitativo de las imágenes para determinar de manera exacta el porcentaje de captación del radiofármaco y aumentar la sensibilidad del estudio.

Comparar con los resultados obtenidos con la coronariografía lo cual hubiera confirmado o no la enfermedad coronaria y determinar sensibilidad, especificidad y valor predictivo, lo cual demuestra la utilidad diagnóstica del estudio. Uso de la segunda dosis de dipiridamol para aumentar la sensibilidad del estudio con estrés farmacológico. Por lo anterior concluimos que nuestros resultados muestran que cuando se evalúa solo las imágenes en la gammagrafía de miocardio en pacientes con BCRI hay buena correlación al emplear ambos métodos de estrés.

Summary

The partial results of the administration of endovenous dipyridamole are compared with physical effort in 7 patients with complete left bundle branch block (CLBB) during myocardial scintigraphy with Tetrofosmin-TC99m. Exercise was undertaken according to the habitual protocol of our laboratory. The following segments were analyzed: septum, apex, inferoapical, posterolateral, anterolateral, anterior, inferior, postero-inferior and postero-basal. The highest heart rate (HR) on exertion was 90 ±8 % and the maximum load was 61± 24 W. Heart rate, systolic and diastolic blood pressure under basal conditions had no significant changes, but when the stresses were compared they did (p<0.05). The global concordance for the reversibility or not of the uptake defect of the radiopharmaceutical was 96 %, k=0.83, whereas for identifying the type of defect it was 92 %, k=0.84. The worst concordance was for the septum 85 %, k=0.80; however, it was not significant in relation to other analyzed segments. Congruency was 71 % in the diagnostic result. Due probably to the unsuitability of the sample of studied patients, our results show a good concordance between the use of dipyridamole and physical effort with stress methods when only the images obtained are evaluated.

Subject headings: DIPYRIDAMOLE/diagnostic use; EXERCISE; BUNDLE-BRANCH BLOCK/diagnosis; MYOCARDIAL ISCHEMIA/diagnosis; MYOCARDIAL REPERFUSION; INJECTIONS, INTRAVENOUS; HEART/radionuclide imaging; ERGOMETRY.

 

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Recibido: 10 de mayo de 2001. Aprobado: 22 de octubre de 2001.
Dr. Felizardo Ponce Vicente. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Calle 17 y A, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

 

1 Especialista en Física Médica. Investigador Auxiliar. Servicio de Medicina Nuclear.
2 Especialista de II Grado en Cardiología. Investigadora Auxiliar. Servicio de Medicina Nuclear.
3 Especialista en Física Médica. Investigadora Agregada. Servicio de Medicina Nuclear.
4 Especialista en Medicina General Integral. Residente de 3er año Cardiología.
5 Especialista de I Grado en Cardiología. Investigadora Agregada. Departamento de Cardiopatía Isquémica.
6 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Cardiología. Investigador Titular.
7 Técnica Especializada en Bioquímica Clínica. Servicio de Medicina Nuclear.