Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

La garantía de calidad del tratamiento radiante: enfoques médicos

Dr. José Alert Silva1

Resumen

La radioterapia constituye una de las armas terapéuticas básicas en la atención de los tumores malignos: entre un 50 y 60 % son susceptibles de ser irradiados en el curso de su evolución, ya sea con intención curativa como paliativa. Los objetivos de todo tratamiento radiante son el llevar una dosis adecuada y lo más homogénea posible al volumen tumoral, preservar los tejidos sanos y una exposición mínima al personal de salud expuesto. Para poder garantizar estos objetivos es preciso aplicar un control o garantía de calidad, que comprende aspectos médicos y físicos, estrechamente imbricados. Entre los aspectos médicos se encuentran: a) aquellos que comprenden los programas o políticas de tratamiento, donde se definen las técnicas propuestas, irradiación externa, braquiterapia, dosis, áreas o volúmenes o irradiar teniendo en cuenta estadios, localizaciones, etc., y donde se precisan acciones definidas según los pasos a seguir (evaluación multidisciplinaria, decisión terapéutica, planeación del tratamiento, verificación y ejecución del mismo), acciones que tienen en cuenta los pasos médicos, pero también aspectos físicos del mismo, como la dosimetría, los dispositivos de inmovilización, bloqueos, etc.; b) aquellos que comprenden elementos técnicos y físicos, como controles en equipos de simulación, irradiación, etc., y la correcta aplicación diaria del tratamiento indicado y planificado y c) revisiones periódicas de los programas de tratamiento, seguimiento de los casos y resultados obtenidos. De lo anterior se infiere la necesidad de tener y aplicar un programa de control de calidad del tratamiento radiante, que garantiza un tratamiento de calidad óptima.

DeCS: NEOPLASMAS/radioterapia; TOLERANCIA A RADIACION; CONTROL DE CALIDAD; RADIOMETRIA, BRAQUITERAPIA; GRANTIA DE LA CALIDAD DE ATENCION DE SALUD.

Según estimados de la Agencia Internacional de Investigaciones en Cáncer (IARC), el número de casos de cáncer tiende a incrementarse a nivel mundial y esto puede deberse a diversos factores, aparentes o reales, como el envejecimiento de la población por la eliminación de patologías como causa de muerte en edades tempranas, cambios en hábitos y estilos de vida, cambios socioeconómicos y exposición a agentes ambientales.1

La radioterapia constituye una de las armas terapéuticas básicas para el tratamiento de los tumores malignos; entre un 50 y 60 % de éstos son irradiados,2,3 ya sea con intención curativa o paliativa, en la programación del tratamiento inicial, o en la evolución, por aparición de recidivas o metástasis. Aunque se ha recomendado eliminar, cuanto sea posible, el empleo de radiaciones en los niños,4,5 aún se sigue empleando en numerosos casos. En una revisión realizada en niños con diagnóstico de tumores malignos tratados en 9 centros especializados en nuestro país, se encontró que casi un 50 % habían recibido radiaciones ionizantes como parte del tratamiento inicialmente programado.

Hay que destacar que los objetivos de los tratamientos radiantes son el llevar una dosis adecuada, y lo más homogénea posible, al volumen tumoral, con la finalidad de conseguir el mayor daño a las células tumorales; el preservar los tejidos sanos, y así evitar la irradiación del mayor volumen posible de tejidos sanos, y garantizar un mínimo de exposición al personal médico y paramédico que se expone profesionalmente a las radiaciones, así como al público en general.1

Para garantizar estos objetivos es preciso aplicar un Programa de Garantía de Calidad (PGC), que presenta tanto aspectos médicos como físicos.1,6-11 Ambos están estrechamente imbricados, e incluyen programas clínicos de tratamiento (selección terapéutica),1,7,12 de planificación (localización, simulación y verificación),13-20 aspectos dosimétricos de las planificaciones y dosimetría in vivo,15,21-31 administración del tratamiento, programas de controles sobre las máquinas y equipos, programas de mantenimiento, así como otros aspectos como la radioprotección, entre otros.1,5,7,9 También deben de tenerse en cuenta aspectos que conllevan la mejoría en la calidad de los tratamientos, considerar los resultados previamente obtenidos con los tratamientos empleados, las nuevas técnicas desarrolladas, los nuevos equipos e implementos incorporados, los costos de los tratamientos, así como la superación profesional, tanto médica como física, ya que se tiene que considerar la radioterapia como un producto de las interacciones multidisciplinarias, y que forman parte de la bioética del tratamiento radiante.32

Métodos

Se realiza una revisión de publicaciones contentivas de informes técnicos sobre los controles y la garantía de calidad en radioterapia externa, y de los artículos sobre el tema aparecidos en el MedLine en los últimos 5 años. Se seleccionan teniendo en cuenta los criterios de los diversos aspectos, y se presentan indicaciones y recomendaciones de los aspectos médicos de la Garantía de Calidad en Radioterapia. Se consideran diversos factores que pueden limitar o modificar la efectividad de un tratamiento radiante.

Desarrollo

Los diversos aspectos contemplados en los controles de calidad son factores importantes en la consecución de un tratamiento, y en el caso particular de este trabajo, acerca de los aspectos médicos de los tratamientos radiantes.

Complicaciones que limitan la efectividad de un tratamiento radiante

• Carga de células tumorales.
• Factores técnicos y físicos.
• Factores biológicos.

Estas complicacionees que se exponen limitan la efectividad de un tratamiento radiante. El incremento de la carga de células tumorales puede ser debido a varios factores, entre ellos: al despoblamiento inadecuado de clones en el tumor primario, lo que causa la recurrencia local, la presencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales, que pueden no haber sido incluidos en el volumen a irradiar, y a la presencia de metástasis distantes no detectadas en el momento del tratamiento inicial.2 Entre los factores técnicos y físicos se puede señalar la localización tumoral inadecuada, por la definición incorrecta del volumen blanco, o del volumen a tratar. También se incluyen una planificación errónea del tratamiento, que trae como resultado la inexactitud en la dosis calculada, falta de homogeneidad de la irradiación del volumen blanco (comprende la localización, dosimetría, simulación y verificación) y el tratamiento inadecuado por la colocación incorrecta del paciente, el no poder repetir diariamente las mismas condiciones de posicionamiento, así como la inmovilización inadecuada, entre otras causas.13-21

La efectividad también puede estar modificada por factores biológicos debido a poblaciones celulares hipóxicas, que requieren dosis mayores de radiaciones que las bien oxigenadas; la aparición de reparación del daño subletal o potencialmente letal tras la irradiación; el momento del ciclo celular en que se encuentran las células al momento de recibir la irradiación. También se incluye entre estos factores la repoblación tumoral durante el tratamiento fraccionado, o después de completado y la tolerancia limitada a las radiaciones de los tejidos sanos vecinos al volumen tumoral, lo que impide aumentar o alcanzar una mayor dosis de irradiación; se ha afirmado que no existe radiorresistencia "per se", sino incapacidad para poder incrementar las dosis en el tumor por las posibilidades de daño en los tejidos sanos a causa de las altas dosis.2

Las consecuencias radiobiológicas de las alteraciones en el fraccionamiento y en la relación tiempo-dosis no están completamente comprendidas, cuando se considera el empleo de la radioterapia de intensidad modulada,30 por lo que este es un nuevo factor a tener en cuenta.

De hecho, la aplicación de un Programa de Calidad tomando en cuenta estos factores, ayuda a cumplimentar los objetivos planteados anteriormente, y en los pasos a seguir en la planificación de un tratamiento radiante, para conseguir un buen control de calidad, lo que permite detectar temprano posibles problemas, en especial la planificación y ejecución periódica de los tratamientos programados,21 con dosis más exactas,19 lo cual es uno de los factores que permiten mejorar la supervivencia de los pacientes.14

Procesos a seguir para un tratamiento con radioterapia:

• Evaluación multidisciplinaria.
• Decisión terapéutica.
• Planeación del tratamiento.
• Cálculo del tratamiento.
• Verificación de dosimetría y simulación.
• Tratamiento.
• Seguimiento.

a) Evaluación multidisciplinaria.

Considera los diversos especialistas que toman parte en el proceso, donde debe existir una guía, proceder, consenso o norma de tratamiento radiante.

b) Decisión terapéutica.

Identifica la extensión del tumor y los órganos críticos, los diversos parámetros a incluir en los controles tales como volúmenes blanco y clínicos, y en los órganos críticos, la ubicación y la tolerancia de éstos; la intención del tratamiento (curativa o paliativa), con la prescripción de la dosis y el fraccionamiento de deseados, la modalidad de irradiación (fotones, electrones y braquiterapia), y el empleo de otras modalidades de tratamiento como la cirugía o la quimioterapia.

c) Planeación del tratamiento.

Incluye la toma de datos del paciente, la localización (simulación), el contorno, la posición, el análisis de las opciones (campos y accesorios), el empleo de moldes, máscaras, los medios de inmovilización y los estudios radiológicos de control.

d) Cálculos del tratamiento.

e) Verificación de la dosimetría y simulación.

f) Tratamiento. Incluye la verificación radiológica en el equipo, la dosimetría in vivo, la repetición periódica de los tratamientos, la evaluación periódica: la respuesta y su tolerancia.

g) Seguimiento. Evalúa los resultados obtenidos así como las complicaciones, a corto y a largo plazo.

Factores que afectan la calidad de la radioterapia externa

• Aspectos físicos.
• Errores sistemáticos.
• Errores del azar.
• Errores en el tratamiento.

En primer lugar los aspectos físicos, que aunque forman parte del PGC físico, deben ser evaluados y tomados en cuenta por el radioterapeuta al planificar el tratamiento. La calibración exacta de la dosis (puede haber incertidumbre en la calibración absoluta), la determinación exacta de la dosis en profundidad (incertidumbre en la dosimetría relativa), las características de la dosis fuera del eje (incertidumbre en la planificación), y las posibilidades de reproducir exactamente la geometría de irradiación del paciente. Entre los errores sistemáticos están la desviación del equipo, errores en las constantes físicas empleadas en los cálculos, y en los algoritmos de planificación de tratamientos.2,15,33,34 La colocación del paciente, los movimientos que realiza, y algunos pasos en la calibración, se cuentan entre los errores al azar. La documentación detallada ayuda a evitar los errores en el tratamiento, en el cálculo de la dosis o en las repeticiones.

Cuando se realiza un control de calidad periódico pueden evitarse tanto los errores en llevar dosis prescritas en las curvas o tablas, que incluye tanto el PGC médico como el físico, los errores en las dosis calculadas del PGC físico que debe ser revisado por el médico, los errores las medidas del paciente del PGC médico, así como el mal funcionamiento del equipo de irradiación, que supervisa tanto el PGC físico como el médico. También pueden detectarse errores en el tratamiento del volumen deseado al colocarse filtros o bloqueos, o cuando estos están mal orientados, contenidos en el PGC médico.

La evaluación del plan de tratamiento radiante es un aspecto clínico esencial del PGC. Es necesario evitar errores de comunicación, por lo que hay aspectos que deben ser incluidos en los controles de calidad. Este es el caso de la definición exacta del volumen a irradiar. Es necesario explicar la terminología empleada, como es el caso de la "Y invertida", "palo de golf" y "técnica del manto", con el objetivo de evitar los posibles errores en la definición de los campos a emplear y en su colocación. Debe definirse donde está localizado el máximo de la dosis, y determinar marcas y reparos: hay que explicar las posibles abreviatura empleadas. Es importante la posición: rayo vertical no es sinónimo de rayo anterior.

Documentación

El hecho de llevar grandes dosis de irradiación requiere de documentación, ya que una segunda irradiación puede causar daño irreparable, ya que un primer tratamiento mantiene un efecto permanente. Deben preservarse los documentos que, además, pueden ser solicitados por otros centros. Los tratamientos tienden a ser cada vez más complejos, con el empleo de bloqueos personalizados, campos irregulares, colimadores multiláminas, planeaciones en 3 dimensiones, etc.

El documento más importante es la hoja de tratamiento ya que es la historia del tratamiento, y debe contener todos los detalles clínicos, decisiones terapéuticas, exámenes, posicionamiento, campos, dosis diaria y acumulada, dosis máxima por campo, ángulos, energía, filtros, distancia, etc. Debe incluirse en ésta los siguientes datos: radiografías de localización y verificación, la dosimetría incluyendo los cálculos, la curvas, y las isodosis y los histogramas. Si es posible, las fotografías de posicionamiento y de los campos de tratamiento, los tatuajes, las tomografías axiales computadorizadas y la dosimetría in vivo.

Costos

No puede haber buenos controles de calidad si no se tienen en cuenta los costos de la radioterapia: inversiones en equipos, construcciones y gastos de operaciones, etc., para lo cual será necesario realizar análisis de minimización de costos, comparaciones de costos entre diferentes equipos, tecnologías, técnicas, etc.35-37

Se señala también que todo PGC comprende la actualización periódica por medio de conferencias, talleres, cursos, etc., lo que incrementa el nivel científico-técnico del personal que labora en radioterapia.

De todo lo anterior, se puede concluir la necesidad de implementar y aplicar un programa integral de garantía de calidad para los tratamientos radiantes, tantos en los aspectos médicos como físicos.

Summary

Radiotherapy is one of the basic therapeutical tools in the management of malignant tumors: 50-60% is susceptible to radiation in the course of their evolution, either for curative or palliative purposes. The objectives of radiotherapy are to apply the most homogenous adequate dose to the tumor volume, to preserve the healthy tissues and to have minimum exposure of the health care staff. To assure these objectives, it is necessary to apply a quality control or assurance that covers closely related medical and physical aspects. Among the medical aspects there are: a) those comprising the therapeutical programs or policies which define the proposed techniques, the external radiation, brachytherapy, dose, areas or volumes to be irradiated, taking into account tumor staging, locations, etc. and specify certain actions according to the steps to be followed (multidisciplinary evaluation, therapeutical decision, treatment planning, implementation and verification of therapy), actions that cover not only medical steps but also physical aspects such as dosimetry, inmmobilization devices, blockage, etc; b)those comprising technical and physical elements such as check-ins in simulation equipment, radiation equipment, and the daily correct application of the prescribed and planned treatment, and c)systematic reviews of treatment programs, follow-up of cases and obtained results. It may be inferred from the above-mentioned that it is required to have and apply a quality control program for radiotherapy that assures an optimum quality treatment.

Subject headings: NEOPLASMS/radiotherapy; RADIATION TOLERANCE; QUALITY CONTROL; RADIOMETRY, BRACHYTHERAPY; QUALITY ASSURANCE, HEALTH CARE.

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Recibido: 5 de septiembre de 2002. Aprobado: 17 de octubre de 2002
Dr. José Alert Silva. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado en Oncología. Investigado Auxiliar.