Cardiocentro del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"
Sección de Ergometría y Rehabilitación
Sección de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista

Valor pronóstico de factores obtenidos por métodos no invasivos en el infarto agudo del miocardio

Dr. Javier Almeida Gómez,1 Dra. Marta Mirella Rivero Varona,2 Dr. Tomás Méndez Peralta,3 Dr. Juan Sterling Duarte1 y Dr. Manuel Valdés Recarey1

Resumen

Se hizo un estudio longitudinal prospectivo de 64 pacientes infartados, mediante una prueba ergométrica valorativa, ecocardiograma y Holter antes del alta, para evaluar el papel pronóstico de algunos factores medidos por métodos no invasivos en la evolución de los pacientes con infarto agudo del miocardio. Se halló que 70 % de los pacientes fallecidos presentaron alguna alteración en el segmento ST durante la prueba ergométrica, el 100 % presentó síntomas a bajas cargas, incremento de la TA menor de 10 mmHg y variación ST/FC de alto riesgo; la mitad de ellos sufrió arritmias ventriculares; el 100 % de los fallecidos tenían VI remodelado y 70 %, un patrón de llenado restrictivo. La media de la FEVI de los fallecidos fue menor que en los no fallecidos. El índice de la motilidad parietal (IMP) promedio también se correlacionó con la mortalidad. La VFC de los fallecidos fue de 52,2±8,05 y los no fallecidos de 122,74±33,2. La variabilidad de la frecuencia cardíaca (SDANN) menor de 55 ms predijo una mayor mortalidad.

Palabras clave: Infarto agudo del miocardio; variabilidad de la frecuencia cardíaca.

Durante estos últimos años ha cambiado no sólo el perfil de los pacientes que han presentado un infarto agudo de miocardio (IAM), gracias a los avances terapéuticos que se han ido implantando, y a las exploraciones que permiten valorar la función ventricular y la isquemia residual en todos los enfermos que no han presentado complicaciones durante su ingreso, y la viabilidad miocárdica en aquellos con función sistólica ventricular deprimida y con arterias coronarias revascularizables.1 La valoración pronóstica en los pacientes con cardiopatía isquémica debe ir encaminada básicamente a estratificar los enfermos en grupos de bajo, medio y alto riesgo de presentar complicaciones durante su evolución.1 La disfunción ventricular izquierda y la isquemia miocárdica son los principales mecanismos fisiopatológicos que determinan el pronóstico de estos pacientes.2,3 Aunque algunos autores han recomendado practicar una coronariografía a todos los pacientes después de un IAM, varias series no han hallado diferencias significativas, en cuanto a la incidencia de mortalidad, infarto o necesidad de revascularización, entre los pacientes asignados a coronariografía de rutina y los que siguieron una estrategia conservadora.2

Durante las primeras horas de evolución de un infarto agudo del miocardio se producen a menudo síntomas y cambios en la frecuencia cardíaca y presión arterial indicativos de alteraciones autonómicas en el sentido de hiperactividad vagal o simpática.4 El estudio de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) permite una estimación cuantitativa y no invasiva del balance simpático-parasimpático en seres humanos. La baja VFC se asocia a mayor riesgo de muerte súbita, en forma independiente de la función ventricular.4 El objetivo del presente trabajo fue evaluar el papel pronóstico de algunos factores medidos por métodos no invasivos en la evolución de los pacientes con infarto agudo del miocardio.

Métodos

Se estudiaron todos los pacientes que ingresaron en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" con el diagnóstico de infarto agudo del miocardio durante el período de abril del 2002 a mayo del 2005. La muestra estuvo constituida por 64 pacientes. En cada uno de ellos se estudiaron las variables siguientes:

Variables ecocardiográficas

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): Se expresó en %.
• Índice de la motilidad parietal (IMP): Resultado del cociente entre los segmentos con afectación de la motilidad parietal y el número de segmentos analizados (16).
• Patrón de llenado diastólico restrictivo: Sí o no.
• VI remodelado: Sí o no.

Variabilidad de la frecuencia cardíaca

- Se tuvo en cuenta el valor de la variabilidad en milisegundos (mseg). NN:
  intervalo RR entre 2 latidos normales).
- Desviación estándar de la variabilidad de NN (SDANN).

Variables ergométricas

• Disnea o angina limitante del ejercicio a cargas bajas (estadio 1 de Bruce o menos de 75 Vatios) o a frecuencia cardíaca menor de 100 lat/min.
• Parámetros en relación al ST
• Presencia de arritmias ventriculares (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular).
• Disminución de la PA sistólica menor de 10 mmHg que se mantiene a pesar de incrementar el ejercicio o PA máxima alcanzada menor de 130 mmHg.
• Variación ST/FC de alto riesgo en 2 o más derivaciones.

Con toda la información recogida se confeccionó una base de datos la cual fue procesada utilizando el paquete estadístico SPSS-PC. Se emplearon medidas de estadística para resumir la información de acuerdo con el tipo de variable que se analizó.

Resultados

En la tabla 1 se observa que 70 % de los pacientes fallecidos (n=10) presentaron alguna alteración en el segmento ST durante la prueba ergométrica, el 100 % de ellos tuvieron síntomas a bajas cargas, incremento de la TA menor de 10 mmHg y variación ST/FC de alto riesgo. El 50 % presentó arritmias ventriculares. Las alteraciones ergométricas se presentaron con menor frecuencia en los pacientes no fallecidos (n=54) con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,000). Las variables ecocardiográficas también tuvieron significación estadística al correlacionarse con la mortalidad (tabla 2). La totalidad de fallecidos tenían VI remodelado y el 70 % un patrón de llenado restrictivo, sin embargo estas variables se presentaron solo en 33,8 y 11,1 % de los pacientes no fallecidos, respectivamente, con diferencia estadísticamente significativa. Los parámetros cuantitativos analizados en el estudio fueron: FEVI, IMP ³ 1,7 y la VFC (SDANN). Todos ellos se relacionaron con la mortalidad (tabla 3). La media de la FEVI de los pacientes fallecidos fue de 33,3 % ± 11,94. Los no fallecidos tuvieron una FEVI de 50,4 ± 7,18. El IMP promedio de los fallecidos fue de 1,71 ± 0,08 y de los no fallecidos de 1,28 ± 0,13 (p=0,000). La VFC de los fallecidos fue de 52,2 ± 8,05 y la de los no fallecidos de 122,74 ± 33,2 (p=0,000). Para el análisis multivariado se probaron varios modelos de regresión logística y se demostró que la VFC fue una variable que se correlacionó con la mortalidad de una manera independiente, lo cual se expone en la tabla 4 (análisis de regresión logística).

Tabla 1. Variables ergométricas y su relación con la mortalidad

Variables ergométricas	Fallecidos
	Sí N (%)	No N (%)	p
Alteraciones del segmento ST	7 (70)	9 (16,7)	p =0,000
Síntomas a bajas cargas	10 (100)	26 (48,1)	p=0,002
Incremento de la TA menor de 10 mmHg	10 (100)	18 (33,3)	p=0,000
Variación ST/FC de alto riesgo	10 (100)	34 (63)	p=0,02
Arritmias ventriculares	5 (50)	6 (11,1)	p=0,003

Nota: El porcentaje es sobe la base del total de sujetos fallecidos (n=10) y no fallecidos (n=54).

 

Tabla 2. Variables ecocardiográficas y su relación con la mortalidad

Variables ecocardiográficas	Fallecidos
	Sí N (%)	No N (%)	p
VI remodelado	10 (100)	18 (33,8)	p =0,000
Patrón de llenado restrictivo	7 (70)	6 (11,1)	p=0,000

Nota: El porcentaje es sobre la base del total de sujetos fallecidos (n=10) y no fallecidos (n=54).

 

Tabla 3. Variables cuantitativas y su relación con la mortalidad

Variables cuantitativas	Fallecidos
	Sí Media ± DE	No Media ± DE	p
FEVI	33,3 ± 11,94	50,4 ± 7,18	p =0,000
IMP = 1,7	1,71 ± 0,08	1,28 ± 0,13	p =0,000
VFC (SDANN)	52,2 ± 8,05	122,74 ± 33,2	p =0,000

FEVI: Fracción de eyección. IMP: Índice de motilidad parietal. VFC: Variabilidad de la frecuencia cardíaca.
Nota: El porcentaje es sobre la base del total de sujetos fallecidos (n=10) y no fallecidos (n=54).

 

Tabla 4. Análisis de regresión logística

Variables en la Ecuación

Variables	Coeficiente B	Error estándar	Estadígrafo de Wald	Grados de libertad	Significación (valor de p)	OR ajustado	Intervalo confianza 95 % para OR
							Inferior	Superior
Variabilidad	-0,263	0,111	5,652	1	0,017	0,769	0,619	0,955
Constante	15,811	6,828	5,363	1	0,021

 

Discusión

En el momento actual, el IAM es un importante foco de investigación en todo el mundo tanto en lo referido al diagnóstico precoz como al tratamiento y la prevención.1,2 A pesar de que trabajos previos han puesto en duda la validez de la prueba de esfuerzo (PE) en los pacientes tratados con trombólisis, diversos estudios indican que sigue siendo adecuada para la estratificación de estos pacientes.5 Nuestro estudio evidenció una excelente correlación entre la PE y la mortalidad de los pacientes infartados, lo que coincide con una amplia gama de publicaciones tanto nacionales como extranjeras.1,5,6 Algunos estudios han demostrado que la depresión del segmento ST en la PE es un predictor de mortalidad cardíaca.5 El estudio GISSI II7 demostró que la depresión del segmento ST sintomática (con angina) es un buen predictor de mortalidad en los pacientes con IAM. También es manifiesto en el estudio Danés8 (DANAMI) que la PE es útil posinfarto cardíaco para decidir la práctica de cateterismo cardíaco y revascularización con angioplastia o cirugía.6 Así, la prueba de esfuerzo precoz tras un infarto sigue siendo válida para identificar a los pacientes de bajo riesgo que no necesitan ser sometidos a intervenciones más agresivas y constituye un primer escalón en la evaluación del pronóstico.1,5-7

La valoración de la función ventricular izquierda sigue siendo en la actualidad un puntal básico en la predicción decomplicaciones ulteriores en pacientes posinfarto.9 Tanto el VI remodelado como el patrón de llenado restrictivo fueron variables ecocardiográficas que se relacionaron estrechamente con la mortalidad de los pacientes en nuestro estudio.9 La determinación de la dilatación ventricular mediante la medida del volumen telesistólico parece ser un mejor predictor de la supervivencia post-infarto que la propia fracción de eyección. Se sabe que el estrés sistólico y el diastólico son importantes determinantes de la función miocárdica y tienen influencia significativa sobre el consumo de oxígeno. La distorsión morfológica del ventrículo izquierdo aumenta el consumo miocárdico de oxígeno mediante el aumento de la tensión parietal.10 Es probablemente por este mecanismo por el que se produce el efecto deletéreo del cambio geométrico ventricular. El patrón de llenado restrictivo es también un hallazgo ecocardiográfico que se correlaciona con la mortalidad de los pacientes infartados y con la aparición de insuficiencia cardíaca posinfarto.10-12 En nuestro estudio, la presencia de un llenado mitral de tipo restrictivo se correlacionó con la mortalidad de los pacientes. La presencia de signos de disfunción ventricular izquierda sigue siendo un factor clave de mal pronóstico que llega a superar incluso a la propia edad del paciente en algunos estudios y sin lugar a duda continúa siendo un factor de mal pronóstico en los pacientes post-infarto agudos del miocardio.11 Esta variable es un importante predictor de mortalidad cardíaca a largo plazo tras un IAM. Gosselink y otros,13 analizando a pacientes con IAM, encontraron una mortalidad a los 30 ±10 meses del 16 % si la FEVI era < 0,40, frente al 2 % si la FEVI era = 0,40. Cuando la FEVI deprimida se acompañaba de síntomas de insuficiencia cardíaca, el pronóstico es significativamente peor. Las determinaciones de la motilidad parietal segmentaria también mantienen una asociación con la supervivencia; específicamente, la hipocontractilidad en regiones no infartadas se ha correlacionado con una mortalidad más elevada al ser reflejo de la existencia de lesiones coronarias significativas en los vasos que irrigan esos segmentos. El IMP en nuestro estudio presentó significación estadística coincidiendo con los resultados de varios estudios.14 Este índice nos muestra de manera indirecta el tamaño del infarto. Un estudio anatomopatológico de 30 pacientes que fueron examinados 7 d antes de la muerte demostró una íntima relación entre el IMP y el tamaño del infarto . El tamaño medio de los segmentos infartados fue de: 9 ± 4 %, 17 ± 17 %, 30 ± 27 % y de 44 ± 29 % para un IMP de 1, 2, 3 y 4, respectivamente.13-15

La VFC en la actualidad se considera un estudio con valor predictivo de mortalidad en estos pacientes.16 Estudios como el ALIVE han demostrado esta afirmación. También se ha demostrado cómo pacientes con síndrome coronario agudo y peor anatomía coronaria presentan una VFC menor.17 En nuestro estudio, todo lo anterior se reafirmó al ver cómo los pacientes que presentaron una evolución peor, tuvieron una VFC menor con respecto a los de evolución más favorable durante el seguimiento. Estos resultados coincidentes demuestran que la VFC , método sencillo, barato, de fácil realización y sin molestias para el paciente, nos puede aportar una información adicional y de gran impacto para los pacientes que después de un proceso coronario agudo, sobre todo una necrosis miocárdica, tienen un alto riesgo de presentar muerte súbita en cualquier momento de su evolución.

En conclusión, se corroboró la hipótesis de que las variables ergométricas y las ecocardiográficas son predictoras de mortalidad, lo mismo que valores de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (SDANN) por debajo de 55 ms.

Summary

Prognostic value of factors obtained by non-invasive methods in acute myocardial infarction

A longitudinal and prospective study of 64 infarction patients was conducted by a valorative ergometric test, echocardiogram and Holter before discharge, to evaluate the prognostic role of some factors measured by non-invasive methods in the evolution of the patients with acute myocardial infarction. It was found that 70 % of the dead patients had some alteration in the ST segment during the ergometric test, 100 % presented symptoms at low loads, increase of the arterial pressure under 10 mmHg and high risk variation of ST / HR. Half of them suffered from ventricular arrhitmias. 100 % of the dead had had remodelled VI, whereas 70 % had a restrictive filling pattern. The mean LVEF of the dead was lower than that of the living. The average parietal motility index (PMI) was also correlated to mortality . The heart rate variability (HRV) of the dead was 52.2 ± 8.05 and that of the living patients was 122.74 ± 33.2. The variability of the heart rate ( SDANN ) under 55 ms predicted a higher mortality.

Key wortds: Acute myocardial infarction; heart rate variability

 

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Recibido: 5 de octubre de 2006. Aprobado: 22 de diciembre de 2006.
Dr. Javier Almeida Gómez. Cardiocentro del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana , Cuba. CP 10300.

1Especialista de I Grado en Cardiología.
2Especialista de II Grado en Cardiología. Profesora Auxiliar.
3Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Titular.