Hospital Cliinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”
Servicio de Reumatología

Osteoporosis en mujeres premenopáusicas con lupus eritematoso sistémico

Dr. Miguel Hernán Estévez del Toro,1 Dra. Araceli Chico Capote,2 Dr. Marx Montes Zavala,3 Dra. Ángela Gutiérrez Rojas,4 Dr. Aslin Gandara Reyes5 y Lic. Roberto Caballero Pinelo6

Resumen

La prevalencia de osteoporosis en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) no es bien conocida. Se realizó un estudio de cohorte que incluyó, 96 pacientes con LES y un grupo control de 96 mujeres, aparentemente sanas, pareadas con las pacientes por edad y color de piel, para identificar la frecuencia con que se presenta la misma en pacientes mujeres premenopáusicas con esta enfermedad e identificar algunos de los factores de riesgo asociados a su presencia. A los 2 grupos se les recogieron datos demográficos y en las enfermas además se precisaron exposición a hábitos tóxicos como cigarro, café y alcohol, edad al diagnóstico, tiempo de evolución de la enfermedad y medicamentos utilizados. Tanto a pacientes como controles se les realizó una densitometría por medio de un osteosonómetro de calcáneo y se clasificaron en normales, osteopénicas u osteoporóticas. Se relacionó la presencia de osteoporosis con las variables consideradas. Se observó osteoporosis en 10 de las 96 pacientes (10,4 %) y en 1 sola mujer del grupo control, la diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0,005). El riego relativo de tenerla es 10 veces mayor en las enfermas que en los controles, se relacionó de forma significativa con su presencia, el mayor tiempo de evolución (p = 0,04) y la dosis acumulada de glucocorticoides (p = 0,008), factores de riesgo como el consumo de alcohol, café y hábito de fumar no se asociaron con la presencia de osteoporosis. Se concluyó que la osteoporosis se presenta en las pacientes con LES y la dosis acumulada de glucocorticoides se asocia con su presencia.

 Palabras clave: Lupus eritematoso sistémico, osteoporosis, glucocorticoides.

El lupus eritematoso sistémico (LES), en las últimas décadas dejó de constituir una enfermedad inexorablemente mortal, su pronóstico mejoró significativamente, ha llegado a contarse con tasas de supervivencia superiores al 90, 85 y 70 % a los 5, 10 y 20 años, respectivamente.1-3

Este aumento en la supervivencia de los enfermos ha favorecido la aparición de  problemas vinculados a mayor tiempo de evolución de la enfermedad, uno de estos es el desarrollo de osteoporosis (OP).4,5

La OP es una enfermedad que se caracteriza por reducción de la masa ósea, deterioro de la microarquitectura del tejido, incremento de la fragilidad ósea y, como consecuencia, aumento del riesgo de fractura.6

La incidencia real de la OP en el LES se desconoce, aunque diversos resultados hacen que se considere que los pacientes con esta enfermedad presentan menor densidad mineral ósea (DMO) que la población general y sitúan entre 4 y 25 % la presencia de la misma en las enfermas de LES.7-10

El uso de los glucocorticoides (GC) se considera la causa más frecuente de OP iatrógena y podrían ser responsables de la mayor parte de pérdida de masa ósea en el LES,9 pero los factores involucrados en el origen de la OP en el LES no solo se limitan al uso de los GC, son múltiples, y se señalan, además; los que afectan a cualquier población como el hábito de fumar, el consumo de alcohol y las características genéticas, los relacionados con la actividad propia de la enfermedad, las alteraciones hormonales que se asocian al LES y el uso de otras medicaciones como la ciclosfosfamida.9,11

El objetivo de esta investigación es conocer en qué porcentaje se presenta la OP en mujeres premenopáusicas con LES, así como reconocer la presencia de factores de riesgo vinculados a su aparición. 

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte que incluyó 96 pacientes con LES,  según los criterios de Asociación Americana de Reumatología de 1982,12 del universo de pacientes atendidas en el Servicio de Reumatología del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras.” Se conformó un grupo control de 96 personas aparentemente sanas pareadas con las pacientes por edad, sexo y color de la piel.

El estudio fue realizado entre julio del 2003 y el propio mes del 2004.

Las pacientes debían cumplir con los criterios expuestos a continuación.

Criterios de inclusión

• Cumplir con los criterios para el diagnóstico de la enfermedad.12
• Ser del sexo femenino.
• Tener una edad menor de 45 años.
• Tener menstruaciones mensuales.
• Brindar su consentimiento.

Criterios de exclusión  

Padecer de alguna de las siguientes situaciones médicas: enfermedades endocrinas, hepáticas crónicas, renal terminal, tumorales óseas, hematológicas malignas, tener un síndrome antifosfolípido secundario, estar amenorreica o presentar episodios de amenorrea, y recibir tratamientos anticonvulsivantes o anticoagulantes.

A las pacientes y a las tomadas como controles se les recogieron datos sociodemográficos, tiempo de evolución de la enfermedad, antecedentes de exposición al café, bebidas alcohólicas y cigarro, medicamentos utilizados, tiempo de tratamiento y dosis acumulada de los mismos.

A ambos grupos se les realizó una densitometría con un equipo osteosonómetro de calcáneo (ultrasonido) SONOST 2000 y, según el resultado de esta prueba,  las pacientes y los sujetos tomados como controles fueron clasificados en normales, con osteopenia y con osteoporosis.

Normal: si la DMO era superior a una desviación estándar de la puntuación T- score.

Osteopenia: si la DMO se encontraba entre -1 y -2,5 desviación estándar de la puntuación T score.
Osteoporosis: si la DMO es inferior a -2,5 desviación estándar de la puntuación T score.

Para determinar cuáles variables se asociaban con la presencia de OP, se realizó un análisis estadístico que incluyó medidas descriptivas para resumir la información, para variables cualitativas (frecuencias absolutas y porcentajes) y para variables cuantitativas (promedios y desviaciones estándares). Se construyeron tablas de contingencia de 2 entradas con variables de interés, en caso de cruzar estas con otras cualitativas se empleo el test chi cuadrado. Para la comparación de promedios en el caso de las variables cuantitativas se empleo la prueba t- Student. Se consideró que existían diferencias significativas si la probabilidad del test era menor de 0,05. 

Resultados

El estudio incluyó 96 pacientes con LES,  premenopáusicas,  y un grupo control constituido por 96 mujeres sanas, las pacientes tenían una edad media de 26,8 años con un rango entre 15 y 44, valores similares a los del grupo control pues cada paciente se encontraba pareada con un control en cuanto a edad y color de piel, las pacientes eran 60 blancas y 36 no blancas.

El tiempo de evolución de la enfermedad era de una media de 7,5 con un rango entre 1 y 24 años.

El color de la piel no influyó de forma significa en la presencia de OP en las enfermas, de las 10 pacientes con OP, 6 fueron blancas.

La tabla 1 muestra los resultados del estudio de densitometría ósea donde se observa que la osteopenia y la OP fueron más frecuentes en las pacientes que en el grupo control. La  OP estuvo presente en 10 de las pacientes, lo que representa el 10,4 % de los casos y en 1 sola mujer del grupo control, la diferencia fue  estadísticamente significativa (p = 0,025).

Tabla 1. Clasificación de las pacientes y las del grupo control

Clasificación	Pacientes  N = 96		Controles N = 96		Total
	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)
Normal	32	(33,3)	44	(45,8)	76	(39)
Osteopenia	54	(56,3)	51	(53,1)	105	(54,7)
Osteoporosis	10	(10,4)	1	(1)	11	(6,7)
Total	96	(100)	96	(100)	192	(100)

p = 0,025.

La edad de las pacientes al momento del diagnóstico no mostró influencia en la aparición ulterior de OP (tabla 2), sin embargo el tiempo de evolución de la enfermedad mayor de 10 años se asoció significativamente con la presencia de la OP (p = 0,004).

Tabla 2. Influencia de la edad al momento del diagnóstico y el tiempo de evolución de la enfermedad en la presencia de osteoporosis

	Osteoporosis				Total N = 96
	Sí (N = 10)		No (N = 86)
Edad al diagnóstico (años)*	No.	(%)	No.	(%)	No.		(%)
Menos de 20	4	(40)	20	(23,3)	24		(25)
De 20 a 40	6	(60)	64	(74,4)	70		(72,9)
Más de 40	0	0	2	(2,3)	2		(2,1)
Tiempo de evolución** (años)	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)
Menos de 5	2	(20)	37	(43)	39	(40,6)
De 5 a 10	1	(10)	23	(26,7	24	(25)
Más de 10	7	(70)	26	(30,2)	33	(34,4)

* p = 0,47. ** p = 0,04.

En el estudio se incluyó el análisis de varios de los factores considerados como de riesgo para la presencia de la  OP, el color de la piel blanco no mostró ninguna influencia, como tampoco varios hábitos tóxicos como el de fumar y los consumos de alcohol y café, estos últimos representados en la tabla 3. En el caso de estos hábitos tóxicos, el análisis incluyó el tiempo de exposición a los mismos y la intensidad de utilización, no hubo asociación de estas características con la presencia de OP.

Tabla 3. Influencia de algunos hábitos tóxicos en la presencia de osteoporosis

	Osteoporosis				Total N = 96
	Sí (N = 10)		No (N = 86)
Hábito de fumar*	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)
Exfumadores	1	(10)	4	(4,7)	5	(5,2)
No fumadores	8	(80)	65	(75,6)	73	(76,6)
Fumadores	1	(10)	17	(19,8)	18	(18,8)
Alcoholismo**	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)
No consume	9	(90)	59	(68,6)	68	(70,8)
Consume	1	(10)	27	(31,4)	28	(29,2)
Café***	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)
No consume	7	(/0)	45	(52,3)	52	(54,2)
Consume	3	(30)	41	(47,7)	44	(45,8)

*p = 0,615. **p = 0,159.  ***p = 0,288.

Según los medicamentos utilizados,  los GC estuvieron asociados a la aparición de OP, la cual resultó más frecuente cuando el uso fue superior a 10 años, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (tabla 4).

Tabla 4. Influencia del tiempo de uso de glucocorticoides en la aparición de osteoporosis

	Osteoporosis				Total (N = 93)
	Sí (N = 10)		No (N = 83)
Tiempo en años	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)
Menos de 5	2	(20)	31	(37,4)	33	(35,5)
De 5 a 10	1	(10)	26	(31,3)	27	(29)
Más de 10	7	(70)	26	(31,3)	33	(35,5)
Total	10	(100)	83	(100)	93	(100)

p = 0,05.

Este medicamento fue utilizado en 93 de las 96 enfermas de la investigación en algún momento de su evolución, la  OP fue más frecuente en aquellas pacientes que tenían más de 40 g de dosis acumulada de GC, el 90 % de los casos con OP habían alcanzado esta dosis acumulada del medicamento, la diferencia era estadísticamente significativa (p = 0,008) estos datos aparecen expuestos en la tabla  5.

Tabla 5. Influencia de la dosis acumulada de glucocorticoides en la aparición de osteoporosis

	Osteoporosis				Total (N = 93)
	Sí (N=10)		No (N = 83)
Dosis acumulada	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)
Menos de 20 g	1	(10)	31	(37,3)	32	(34,4)
De 20 a 40 g	0	0	20	(24,1)	20	(21,5)
Mas de 40 g	9	(90)	32	(38,6)	41	(44,1)
Total	10	(100)	83	(100)	93	(100)

p = 0,008.

Discusión

La  OP estuvo presente en 10 de las 96 enfermas lo que representa el 10,4 % de los casos, esta frecuencia es superior a la reportada en estudios similares en población asiática,13,14 pero inferior a otros reportes de estudios realizados en población caucásica, donde se reportan frecuencias de OP en pacientes con LES entre 18 y 22,6 %.7,8,15

La mezcla étnica existente en nuestra población justifica que el porcentaje de mujeres premenopáusicas con osteoporosis y con LES se encuentre en un valor intermedio cuando se compara con resultados obtenidos en otros lugares con poblaciones diferentes pues existe un determinante genético que condiciona el pico de masa ósea en cada individuo y la presencia del problema ha sido identificada con mayor prevalencia en población caucásica. Este mismo mestizaje pudiera considerarse la justificación de que la variable color de piel no se asociara a la presencia de OP en este estudio.

Las pacientes con LES presentan una significativa comorbilidad con la  OP, estas enfermas,  además de la posibilidad de  padecer la influencia de los tradicionales factores de riesgo, tienen agregada la influencia de la actividad inflamatoria y del uso de los GC.10

Nuestros resultados coinciden con los de otros investigadores que señalan que los pacientes con LES tienen una DMO más baja que los controles cuando esta se determina en diversas áreas del cuerpo.9,13,15

Dentro del análisis de factores de riesgo asociados a la presencia de OP en estas enfermas, fue considerada la edad al momento del diagnóstico de la enfermedad, y no se encontró asociación, en ninguna de las enfermas el diagnóstico se hizo con más de 40 años, lo que pudo influir en el hecho de no encontrar asociación en relación con esta variable.

El mayor tiempo de evolución de la afección influyó de forma significativa en la presencia de OP, a partir de los 10 años la probabilidad de estar presente fue mayor en nuestro resultado, otros investigadores han reportado que la probabilidad de tener OP aumenta a partir de los 5, 7 y 10 años de evolución de la enfermedad.7,6,17

El mayor tiempo de exposición a episodios de actividad de la enfermedad con las correspondientes modificaciones en las dosis de GC, o la adición de nuevos medicamentos incrementa el riesgo de desarrollar OP.15,16

Factores de riego clásicos de desarrollar OP en población general como el hábito de fumar y el consumo de alcohol y café , no se asociaron a la presencia de OP en nuestras pacientes, consideramos que pueda haber influido el bajo porcentaje en que las enfermas se exponen sobre todo al cigarro y al alcohol, influido por el conocimiento de tener una enfermedad crónica severa, por las campañas educativas realizadas y porque es parte de la observación que se le realiza a las enfermas de mejorar los estilos de vida como parte del tratamiento de su enfermedad.

Es un criterio bastante generalizado que la influencia del tratamiento con GC es importante en el desarrollo de OP y la presencia de esta se condiciona a la dosis acumulada de los mismos, al tiempo de utilización y al empleo de dosis diarias superiores a 7,5 mg de prednisona por un tiempo mayor de 3 meses, ellos son capaces de provocar cambios en la DMO de manera inversa al incremento de la dosis.7,9,11,16,18

La pérdida de masa ósea es dependiente de la dosis y se produce en el 33 % de los casos tratados con dosis bajas, en el 71 % de los que son tratados con dosis moderadas y en el 80 % de los que reciben dosis elevadas con una pérdida aproximada entre 2 y 5 % anual después de un período de pérdida más rápida en el primer año de tratamiento.19,20

Nuestros resultados mostraron que dosis acumuladas de prednisona superiores a los 40 g y sobre todo si el tiempo de uso es superior a 10 años se asocian de forma significativa a la presencia de OP en las enfermas con LES.

Aunque el estudio tiene la limitación de que el diagnóstico de OP fue realizado por medio de un equipo de ultrasonido y no por un equipo DEXA, el mismo permite concluir que la OP se presenta con más frecuencia en pacientes con LES, que la misma guarda relación con las dosis acumuladas de GC; por lo demás necesarias para el tratamiento de varias de las manifestaciones de la enfermedad y que por tanto sería prudente en estas enfermas adoptar medidas de prevención para la OP, sobre todo en aquellas que por las características del LES se pronostica un tratamiento más intenso y prolongado con esteroides.

Summary

Osteoporosis en premenopausal women with systemic lupus erythematosus 

The prevalence of osteoporosis en patients with systemic lupus erythematosus (SLE) is not well known. A cohort study including 96 patients with SLE and a control group of 96 apparently sound women, matched with the patients by skin colour and sex, was conducted to identify its frequency in premenopausal women with this disease and to know some of the risk factors associated with its presence. Demographic data were collected in the 2 groups and the presence of toxic habits, such as alcohol, coffee and cigarettes, the age on diagnosis, the time of evolution of the disease and the drugs used were determined among the sick. Patients and controls underwent a densitometry by means of a calcaneus osteosonometer, and they were classified into normal, osteopenic and osteoporotic. The presence of osteoporosis was related to the variables considered. It was observed osteoporosis in 10 of the 96 patients (10.4 %) and in only one woman of the control group.  The difference was statistically significant (p = 0.005). The relative risk of having it is ten times higher in the sick than in the controls, and it has a significant connection with its presence, the longer time of evolution (p = 0.04) and the accumulated dose of glucocorticoids  (p = 0.008). Risk factors as the consumption of alcohol, coffee and smoking were not associated with the presence of osteoporosis. It was concluded that osteoporosis appears in patients with SEL and that the accumulated dose o glucocorticoids is associated with its presence.

Key words: Systemic lupus erythematosus, osteoporosis, glucocorticoids.

 

Referencias bibliográficas

1. Manger K, Manger B, Greisselbrecht M, Greiger A, Pfahlberg A. Definition of risk factors for death , in stage renal disease, and tromboeembolic events in a monocentric cohort of 338 patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2002;6:1065-70.

2. Borchers AT, Keen CL, Shoenfeld Y, Gershwin ME. Surving the butterfly and the wolf: mortality trends in systemic lupus erythematosus: Autoimmun Rev. 2004;3 (6):423-33.

3. Alamanos Y, Voulgari PV, Papassava M, Tsamandouraki K, Drosos AA. Survival and mortality rates of systemic lupus erythematosus in northwest Greece. Study of 21years incidence cohort. Rheumatology (Oxford). 2003;42(12):582-4.

4. Manger K, Kusus M, Forster C, Ropers D, Daniel WG, Kalden JR, et al. Factors associated with coronary calcification in young female patients with SLE. Ann Rheum Dis. 2003;62(5):846-50.

5. Frienhn C, Hajjar Y, Mueller K, Waldhern R, Ho AD, Andrassy K. Improved clinical outcome of lupus nephritis during the past decade: importance of early diagnosis and treatment . Ann Rheum Dis. 2003;62 (5):435-9.

6. Bovillon R, Burkhardt P, Christiasen C. Consensus development conference: Prophylaxis and treatment of osteoporosis: Osteoporosis Int. 1991;1:114-7.

7. Sinigaglia L, Varenna M, Binelli L, Zucchi F, Ghiringhella D, Gallate M, et al. Determinamts of bone mass in systemic lupus erythematosus: 9 cross sectional on premenopausal women. J Rheumatol. 2000;26 (6):1280-4.

8. Redlich K, Ziegler S, Kiener HP , Spitzaer S, Stohlawetz P, Bernecker P , et al. Bonemineral density and biochemical parameters of bone metabolism in female patients with systemic lupus erythematosus,. Ann Rheum Dis. 2000;59 (4):308-10.

9. Gilboe IM, Kvien TK, Haugeberg G, Husby G. Bone mineral density in systemic lupus erythematosus- comparison with rheumatoid arthritis and healthy controls. Ann Rheum Dis. 2000;59 (2):110-5.

10. Pineau CA, Urowitz MB, Fortin PJ, Ibanez D, Gladman DD. Osteoporosis in systemic lupus erythematosus: factors associated with referral for bone mineral density studies, prevalence of osteoporosis and factors associated with reduced bone density. Lupus. 2004;13 (6):436- 41.

11. Bhattoa HP, Bettembuk P, Balogh A. Bone mineral density in women with systemic lupus erythematosus. Clin  Rheumatol. 2002;21(2):135-41.

12. Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, Caron D, Chang CH. Derivation of the SLEDAI . A disease activity index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE. Arthritis Rheum. 1992;35:630 - 40.

13. Li Ek, Tam LS, Young RP, Ko GT, Li M, Lau EM. Loss of bone mineral density in Chinese premenopausal women with systemic lupus erythematosus treated with corticosteroids: Br J Rheum. 1998;37(4):405-10.

14. Uratanawong S, Deesomchoke U, Lertmaharit S. Bone Mmineral density in premenopausal women with systemic lupus erythematosus. J Rheum. 2003;30 (11):2365-8.

15. Booyanov M, Robera R, Popivanov P. Boné mineral density changes in women with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol. 2003;22:318-23.

16. La Kshminnarayanan S, Walsh S, Mohanraj M, Rothfield N. Factors associated with low bone mineral density in female patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2001;28 (1):102-8.

17. Becker A, Fischer R, Scherbaum WA, Schneider M. Osteporosis screening in systemic lupus erythematosus: Impact of disease duration and organ damage. Lupus. 2001;10(11):809 -14.

18. Jardinet D, Lefebvre C, Depresseux G, Lambert M, Devogelaer IP, Hossiau FA. Longitudinal analysis of bone mineral density in premenopausal female with systemic lupus erythematosus patients, deleterious role of glucocorticoid therapy at the lumbar spine. Rheumatology (Oxford). 2000;39(4):389-92.

19. Schacke H , Docke W, Asadullah K. Mechanisms involved in the side e ffects of glucocorticoids . Pharmacol Ther. 2002;96:23-43.

20. Eastell R, Reid DM, Compston J, Cooper C, Fogelman I , Francis RM, et al. A UK consensus group on management of glucocorticoid- induced osteoporosis: an Up date. J Intern Med.1998;24:271-92.

Recibido: 4 de junio de 2007. Aprobado: 21 de agosto de 2007.
Dr. Miguel Hernán Estévez del Toro. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail] [e-mail]

1Especialista de II Grado en Reumatología. Profesor Auxiliar.
2Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Reumatología.  Profesora Titular
3Especialista de I Grado en Reumatología.
4Especialista de II Grado en Bioestadística. Profesora Asistente.
5Especialista de I Grado en Medicina Interna.
6Licenciado en Física.