Trabajos originales

Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Departamento de Tomografía Multicorte

Precisión de la tomografía de 64 cortes en el diagnóstico de estenosis coronaria significativa

Dr. Vladimir Mendoza Rodríguez,1 Dr. Luis Roberto Llerena Rojas,2 Dr. Lorenzo Llerena Rojas,3 Dr. Leonardo López Ferrero,1 Lic. Verónica Milián Sierra,4 Téc. Romualdo Linares Machado5 y Lic. Lidia Rodríguez Nande6

Resumen

La coronariografía invasiva (CI) constituye el patrón de referencia para el estudio de las arterias coronarias. Se ha planteado que la tomografía computarizada de múltiples cortes (TCMC) puede evitar la CI. Se estudiaron 62 pacientes, 50 del sexo masculino, edad media 56 ± 8 años para evaluar la precisión diagnóstica de la TCMC de 64 cortes en la detección de estenosis coronarias significativas (ECS), comparándola con la CI. Se les realizó la CI por presentar ECS o persistencia de los síntomas. Se determinó sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y precisión predictiva (PP) por pacientes y por arterias. La S, la E, el VPP, el VPN y la PP fueron 96,4; 91,2; 87; 96,8 y 93,5 %, respectivamente, por pacientes, y 95,7; 97; 88,2; 98,9 y 96,7 %, respectivamente, por arterias. Se concluyó que la TCMC puede sustituir la CI en pacientes seleccionados.

Palabras clave: Tomografía computarizada multicortes, precisión diagnóstica, coronariografía invasiva, estenosis coronaria significativa.

La enfermedad coronaria isquémica permanece como la primera causa de muerte en los países desarrollados y en los que se encuentran en vías de desarrollo (American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical update Dallas, Tex: American Heart Association, 2005). En Cuba, la incidencia y la prevalencia de las cardiopatías coronarias son altas. La mortalidad por cardiopatía isquémica fue de 142,3/100 000 hab en el 2006.1

La coronariografía invasiva (CI) es el patrón de referencia para evaluar pacientes con enfermedad coronaria isquémica conocida o sospechosa. El riesgo de complicaciones es pequeño.2,3

Recientemente, han surgido nuevas técnicas de imagen para el estudio no invasivo de las arterias coronarias, entre ellas, la tomografía computadorizada de múltiples cortes (TCMC).4,5 Esta modalidad obvia muchos de los riesgos y molestias asociadas con la CI. La TCMC utiliza una fuente de rayos X y detectores móviles. Se requiere la utilización de 80 a 120 mL de contraste angiográfico y una frecuencia cardíaca por debajo de 65 lat/min, por lo que suelen emplearse betabloqueadores adrenérgicos. La resolución espacial de los equipos de 64 detectores se acerca a la CI (0,4 frente a 0,25 mm), pero la temporal es sensiblemente peor (165 frente a 6 ms). Esta técnica tiene la ventaja de proporcionar información del número de placas calcificadas, y su composición.6

Con la TCMC de 16 detectores se han logrado buenos resultados en el diagnóstico de ECS.4,5,7-10 Recientes estudios con TCMC de 64 cortes han mostrado buena precisión en su diagnóstico.11

El 13 de marzo del año 2006 se introdujo esta nueva técnica diagnóstica en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Después de haber realizado más de 600 coronariografías, por el importante beneficio para los pacientes y lo novedoso de la técnica, nos hemos motivado a realizar esta investigación con el objetivo de determinar la precisión de la tomografía de 64 cortes en el diagnóstico de ECS, tomando como patrón de referencia la CI.

Métodos

Se estudiaron 62 pacientes (seleccionados por muestreo no probabilístico, previo consentimiento informado y accesibilidad de los mismos) con edad media de 56 ± 8 años, 80,5 % de ellos del sexo masculino, por sospecha de cardiopatía isquémica. A todos se les realizó primero el estudio no invasivo de las arterias coronarias mediante la TCMC. Antes de los 45 d se les realizó la CI a todos, unos por haber presentado ECS y otros en los que, aún con resultado negativo, persistieron los síntomas.

Criterios de inclusión

Ritmo cardíaco regular, no contraindicación a los agentes de contraste y no revascularización previa.

Se les indicaron betabloqueadores durante la semana que precedió al estudio. Si el día del examen la frecuencia cardíaca (FC) era mayor que 65 lat/min se le administró 100-150 mg de atenolol por vía oral y se esperó 1 h. Si aun con este medicamento durante el estudio la FC persistió alta, se administró metoprolol de 5 a 30 mg o atenolol de 10 a 30 mg por vía intravenosa, hasta lograr una FC menor o igual que 65 lat/min. Todos los pacientes recibieron una tableta de nitroglicerina sublingual 7 min antes de la captación de las imágenes, un sedante la noche anterior y otro en horas de la mañana. Además se les dio una explicación detallada del estudio.

Todos los pacientes fueron estudiados en el Somatom Cardiac Sensation 64 slices, Siemens Medical Systems, Forchheim, Germany. Primero se les cuantificó el puntaje de calcio (calcio score), sincronizado con el electrocardiograma y, posteriormente, la coronariografía por inyección de contraste intravenosa.

Se empleó un protocolo de exploración espiral que utiliza la sincronización retrospectiva por electrocardiograma, y un tiempo de rotación de 0,33 s para los estudios coronarios de cuantificación del calcio.

Topograma

Proyección anteroposterior. Zona a radiografiar desde la carina hasta el vértice del corazón.

Parámetros del estudio angiográfico: colimación 32 por 0,6 mm, tiempo de rotación del gantry 0,33s, Kv 120; mA efectivo: 850-900, radiación efectiva: 10-12 mSv, reconstrucciones retrospectivas sincronizadas con ECG al: 60, 65 y 70 % en ciclos largos y al 35, 40 y 45 % en ciclos cortos, contraste: iopromide 370 mg/mL (ultravist de la SCHERING), volumen: 80-100 mL, solución salina 50-80 mL, bomba inyectora (MEDRAD) de doble cabezal, velocidad de flujo: 5 mL/s, ROI: aorta descendente torácica, umbral de disparo: 100-120 UH. El contraste se inyectó a través de la vena antecubital, utilizando  un trocar calibre 18.

Análisis de la angiografía por MDCT

El calcio score fue analizado usando el SYNGO Software (Siemens Medical Systems, Forchheim, Germany). Los angiogramas de la MDCT fueron analizados en 3D Workstation (Aquarius, Tera Recon, San Mateo, California). Cada lesión identificada fue examinada usando máxima intensidad planar (MIP), reconstrucción multiplanar (MPR), en ejes longitudinales y transversales, angioscopia virtual y técnica volumétrica en 3D. El análisis del grado de severidad fue hecho de forma cualitativa, y se consideró ECS si existía disminución del 50 % o más de la luz del vaso en estudio. Las imágenes fueron interpretadas por 2 especialistas con experiencia en el proceder.

Análisis angiográfico invasivo

Las coronariografías fueron realizadas en un angiógrafo Hicor de la Siemens. Las coronarias fueron cateterizadas por punción percutánea de las arterias femoral, humeral o radial. Se tomaron al menos 2 vistas ortogonales de cada vaso con calidad adecuada para el diagnóstico. La interpretación fue hecha por hemodinamistas con experiencia. Se consideró ECS si existía reducción de la luz del vaso en 50 % o más.

Análisis comparativo

Se realizó una evaluación cualitativa para determinar la precisión de la TCMC de 64 cortes para detectar ECS, siguiendo el análisis siguiente:

1. Análisis por arterias, examinando la presencia de ECS en cada una de las arterias coronarias mayores.
2. Análisis por pacientes, evaluando la presencia de ECS en cada paciente.

Análisis estadístico

Se determinó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y precisión predictiva.13 Se calcularon las medias, desviación estándar, máximo y mínimo mediante el SPSS 13.0.

Resultados

Predominaron los pacientes con angina estable. En el 87,1 % la FC fue de 65 lat/min o menor (tabla1). La dislipidemia fue el factor de riesgo más frecuente, se encontró en el 71 % de los pacientes (tabla 2). El valor predictivo negativo fue el resultado más alto, tanto en el estudio por pacientes como en el realizado por arterias (tabla 3).

Tabla 1. Características clínicas de los pacientes

Características	n	%
Dolor atípico	10	16,1
Angina estable	39	62,9
Angina inestable	4	6,5
Infarto previo del miocardido	9	14,5
ECG con signos de isquemia	18	29
Frecuencia cardíaca ≤ 65 lat/min	54	87,1

Tabla 2. Factores de riesgo

Factores	n	%
Hipertensión arterial	20	32,3
Dislipidemia	44	71
Diabetes mellitus	9	14,5
Hábito de fumar	18	29
APF de cardiopatía isquémica	16	25,8
Obesidad (IMC>30)	15	24,2

APF: Antecedentes patológicos familiares. IMC: Índice de masa corporal.

Tabla 3. Precisión de la tomografía de 64 cortes en el diagnóstico de ECS

Variable	S (%)	E (%)	VPP (%)	VPN (%)	PP (%)
Pacientes n = 62	27/28 (96,4)	31/34 (91,2)	27/31 (87)	31/32 (96,8)	58/62 (93,5)
Arterias n= 248
Tronco	2/2 (100)	60/60 (100)	2/2 (100)	60/60 (100)	62/62 (100)
DA	15/15 (100)	42/47 (89,4)	15/20 (75)	42/42 (100)	57/62 (91,9)
CX	9/10 (90)	51/52 (98)	9/10 (90)	51/52 (98)	60/62 (96,8)
CD	19/20 (95)	42/42 (100)	19/19 (100)	42/43 (97,6)	61/62 (98,4)
Total	45/47 (95,7)	195/201 (97)	45/51 (88,2)	195/197 (98,9)	240/248 (96,7)

         S: Sensibilidad. E: Especificidad. VPP: Valor predictivo positivo. VPN: Valor predictivo negativo. PP: Precisión predictiva. DA: Descendente anterior. CX: Circunfleja. CD: Coronaria derecha.

Las imágenes obtenidas por ambos procederes diagnósticos fueron de calidad satisfactoria (fig. 1), corononariografía invasiva; estenosis de 95 % de la coronaria derecha con pobre flujo distal (fig. 2), coronariografía no invasiva del mismo paciente. En la figura 3 se muestra el resultado de un paciente sin ECS con ligeras ectasias del tronco y circunfleja; en la 4, el mismo paciente estudiado con técnica de reconstrucción volumétrica tridimensional.

Fig. 1. Coronariografía invasiva. Coronaria derecha.

Fig. 2. Coronariografía por tomografía computarizada de 64 cortes. Estudio con MIP curvado.

Fig. 3. Coronariografía por tomografía computarizada de 64 cortes. Coronaria izquierda. MIP curvado.

Fig. 4. El mismo paciente de la fig. 3. Tomografía computarizada. Reconstrucción volumétrica tridimensional (VRT).  

Discusión

Para que la tomografía multicorte sea aceptada como una herramienta diagnóstica más en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria isquémica debe permitir la completa visualización de las ECS.4 Con el tomógrafo de 4 cortes se ha reportado una S de 58-86 % para detectar ECS,12-17 pero más del 32 % de los vasos fueron excluidos del análisis por mala calidad de la imagen.13 La S diagnóstica reportada con el tomógrafo de 16 cortes es de 75 a 95 %, la cual dependió del diámetro de los vasos, la modalidad de análisis y los criterios de selección de los pacientes.4,5,7,18,19 Sin embargo, la evaluación fue limitada aun con ramas mayores de 2 mm de diámetro.4,5 En comparación con la TCMC de 16 cortes, la de 64 cortes tiene mayor número de cortes por rotación del gantry (64 vs. 16), y mayor velocidad de rotación (0,33 s/rotación vs. 0,37 s/rotación), lo cual se traduce en mayor resolución espacial (0,4 vs. 0,75 mm) y resolución temporal (165 vs. 188 ms).

En estudios recientes con un equipo de 64 cortes, en 67 pacientes, 50 del sexo masculino, con una edad media de 60,1±10,5, Leschka20 encontró una S de 94 %, E de 97 %, y VPN de 99 %, y Raff, en una casuística de 70 pacientes estudiados consecutivamente obtuvo resultados similares.11

En nuestra casuística se observó una sensibilidad por pacientes de 96,4 %, E de 97 %, VPP de 88,2 % y VPN de 98,9 %, resultados muy cercanos a los de los autores mencionados anteriormente.

En conclusión, nuestros resultados iniciales sugieren que la coronariografía mínima invasiva a través de la tomografía de 64 cortes, permite buena precisión en el diagnóstico de ECS, y por su alto VPN constituye además una modalidad diagnóstica en la que se beneficiarían, sobre todo, los pacientes con riesgo bajo e intermedio de padecer cardiopatía isquémica. La mayoría de los autores consultados coinciden con lo antes dicho.11,20-23 Se trata de un trabajo preliminar que se le dará continuidad con una mayor casuística.

Summary

Accuracy of 64-slice computed tomography in the diagnosis of significant coronary stenosis

Invasive coronariography (IC) is the reference pattern for the study of coronary arteries. It has been stated that multiple slice computed tomography (MSCT) may avoid IC. 62 patients, 50 of whom were males, with mean age 56 ± 8, were studied to evaluate the diagnostic accuracy of the 64-slice MSCT in the detection of significant coronary stenoses (SCS), comparing it with IC. IC was performed due to the presence of SCS or persistence of the symptoms. Sensitivity (S), specificity (E), positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and predictive accuracy (PA) were determined by patients and arteries. S, E, PPV, NPV and PA were 96.4; 91.2; 87; 96.8 and 93.5 % per patient, respectively; whereas they were 95.7; 97; 88.2; 98.9 and 96.7 % by artery, respectively. It was concluded that MSCT may replace IC in selected patients.

Key words: Multiple slice computed tomography, diagnostic accuracy, invasive coronariography, significant coronary stenosis.

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Recibido: 15 de marzo de 2007. Aprobado: 3 de septiembre de 2007.

Dr. Vladimir Mendoza Rodríguez. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Calle 17 No. 702 entre Paseo y A, El Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]   [e-mail]   [e-mail]

Especialista de I Grado en Cardiología.
2Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Radiología.
3Especialista de II Grado en Cardiología.
4 Licenciada en Enfermería.
5 Técnico en Radiología.
6 Licenciada en Cibernética Matemática.