EDITORIAL

 

Consideraciones sobre la toma de decisiones en medicina

 

Considerations for decision making in medicine

 

 

 

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La toma de decisiones en la práctica clínica constituye uno de los problemas más complejos que enfrenta el médico a diario en su desempeño. Varios son los conceptos que se tienen al respecto, el más sencillo plantea que es un "proceso para elegir entre una o más opciones", otro más explicativo lo define como un "proceso de identificación y selección de la acción más adecuada para la solución de un proceso específico". Se trata de una decisión probabilística y no siempre conduce a un buen resultado, lo mismo que una mala decisión no siempre es dañina.

Dos son las situaciones fundamentales en la toma de decisiones: la primera, el proceso del diagnóstico y la segunda, la aplicación terapéutica. El proceso de diagnóstico es el primer aspecto a tener en cuenta en la toma de decisiones y, por supuesto, obliga a cumplir todos los pasos contemplados en el método clínico para la confirmación de la o las hipótesis planteadas. En la mayoría de los casos, el diagnóstico es confirmado por tratarse de enfermedades corrientes, de fácil diagnóstico. Pero, en otras ocasiones, surgen dudas e incertidumbre y es cuando tenemos que resolver qué decisión tomar para solucionar el problema. El primer aspecto a tener en cuenta es volver atrás e interrogar y examinar de nuevo al paciente en busca de algún indicio diagnóstico así como analizar la validez de las investigaciones realizadas para poder precisar el diagnóstico y, si se estima necesario, acudir a interconsulta con otros compañeros expertos en la materia. El segundo problema en la toma de decisiones lo constituye la aplicación terapéutica, más complejo aun que el diagnóstico.

En la época actual, el inmenso desarrollo de la informática ha permitido al médico obtener información actualizada que, sin duda, ha sido de ayuda en la toma de decisiones, aunque no toda la información está exenta de sesgos que pueden crear más problemas que beneficios. Las investigaciones biomédicas, los metaanálisis y, sobre todo, la medicina basada en la evidencia son fuentes que aportan certezas que ayudan en la toma de decisiones, pero no se puede pensar que superan y dejan atrás la experiencia adquirida durante años de trabajo.

En el momento actual existen múltiples controversias entre la MBE y la experiencia, conocimientos y capacitación adquiridos durante años.

La MBE, al igual que los metaanálisis, las múltiples publicaciones aleatorizadas y los bancos de datos procedentes de investigaciones permiten acceder a una amplia información médica que ayuda en la toma de decisiones, sin embargo, la magnitud de la información dificulta su aplicación y, en ocasiones, brinda una información que a posteriori resulta falsa o de poca utilidad. Los que apoyan la MBE estiman que el aporte de información clínica relevante permite precisar la toma de decisiones en el diagnóstico y en el tratamiento y plantean que quienes no incluyan este medio permanecerán indecisos y anclados en una medicina poco científica.

Por otra parte, los que apoyan la medicina basada en la experiencia, los conocimientos y la capacitación, como ya referimos, plantean con claridad y ejemplos que la evidencia científica no puede dejar de lado y eliminar el arte milenario de la medicina.

Estas contradicciones fueron muy debatidas en el VIII Congreso de Medicina Interna donde se argumentaron múltiples criterios, unos en defensa de la MBE y otros en la medicina basada en la experiencia. Los primeros señalan que "toda evidencia es una prueba y la MBE utiliza las mejores pruebas disponibles en la atención al paciente", mientras los segundos argumentan que "la mejor evidencia científica no puede eliminar el arte milenario de la medicina". [Datos muy bien recopilados por los doctores José Días Navas y Rosa Gallego Machado y publicados en la Revista Cubana de Medicina General Integral. 2004;20(3).]

Finalmente, estimo que estas controversias continuarán produciéndose, pero todo hace indicar que la unión razonable de la experiencia clínica y las mejores evidencias disponibles se integrarán para dar la mejor respuesta en el complejo campo de la toma de decisiones en la medicina.

 

Dr. Héctor Rodríguez Silva
Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"