TRABAJO ORIGINAL

 

Comportamiento del índice de masa corporal en relación con la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca

 

Behavior of the body mass index in relation to mortality in heart failure patients

 

 

Dra. Caridad Chao Pereira, Dra. Ángela Rojas Gutiérrez, Dra. Yamilé Roselló Azcanio, Dr. Yitzhak Valdes Espino

Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.

 

 

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RESUMEN

Introducción: la obesidad es un conocido factor de riesgo independiente de insuficiencia cardíaca que ha alcanzado proporciones epidémicas; la Organización Mundial de la Salud calcula que más de 1 000 millones de adultos en todo el mundo tienen sobrepeso y, de ellos, 300 millones son clínicamente obesos, sin embargo, en los últimos años se observa un fenómeno paradójico, obesos con insuficiencia cardiaca tienen menor mortalidad.
Objetivo: caracterizar el comportamiento del índice de masa corporal en relación con la mortalidad, en pacientes con insuficiencia cardiaca, a un año de seguimiento.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo en 176 pacientes atendidos en la Consulta de Protocolo de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", desde enero del 2006 hasta mayo del 2012. El dato primario se obtuvo de la planilla de seguimiento del protocolo de pacientes con insuficiencia cardiaca y se incluyeron en el estudio los pacientes con insuficiencia cardiaca de causa isquémica e hipertensiva, sin síntomas ni signos congestivos.
Resultados: los sobrepesos y obesos fallecieron menos que los normopesos, predominó la clase funcional III, no existió diferencias en cuanto a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre los grupos.
Conclusiones: el sobrepeso y la obesidad se mostraron como factores protectores en sujetos que padecen insuficiencia cardiaca, en relación con la mortalidad, a un año de seguimiento.

Palabras clave: índice de masa corporal, insuficiencia cardiaca, mortalidad.

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ABSTRACT

Introduction: obesity is known as an independent risk factor of heart failure, which has reached epidemics proportions: The World Health Organization reckons that more than one billion adults in the whole world are overweight and 300 millions of them are clinically obese, however, in the last years it is observed a paradoxical phenomena, obese people with heart failure have les mortality.
Objective: characterize the behavior of the body mass index in relation to the mortality in patients with heart failure after one year follow-up.
Methods: a descriptive study was conducted in 176 patients assisted in the heart failure protocol consultation at "Hermanos Ameijeiras" Hospital, from January 2006 to May 2012. The primary data was obtained from the follow-up protocol form of patients with heart failure. Patients with heart failure of ischemic and hypertensive causes, with no symptoms or congestive signs were included in this study.
Results: obese and overweight patients died less than normal weight patients, functional class III predominated, there were no differences in ejection fraction of the left ventricle between groups.
Conclusions: overweight and obesity were protective factors in individuals with heart failure, in connection to mortality at one year follow-up.

Key words: body mass index, heart failure, mortality.

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INTRODUCCIÓN

La obesidad es un conocido factor de riesgo independiente de insuficiencia cardíaca (IC)¹ que ha alcanzado proporciones epidémicas: la Organización Mundial de la Salud calcula que más de 1 000 millones de adultos en todo el mundo tienen sobrepeso, 300 millones son clínicamente obesos. La incidencia y la prevalencia de la obesidad y la IC son tan elevadas que no es inusual encontrar ambos trastornos en un mismo paciente. De hecho, varias cohortes de pacientes con IC han revelado que 15-35 % de los pacientes son obesos y 30-60 % tienen problemas de sobrepeso.²

Descubrir la relación entre la obesidad y la insuficiencia cardíaca está resultando complejo. Un estudio epidemiológico reciente, derivado del Framingham Heart Study, indica que la obesidad y el sobrepeso son variables muy predictivas de una posterior insuficiencia cardiaca clínica.¹ Aunque la obesidad causa anormalidades en la función diastólica y sistólica y se supone que aumenta el riesgo de mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca establecida, varios grupos han demostrado que, paradójicamente, el índice de masa corporal (IMC) está en relación inversa con la mortalidad a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica.^3-7

Continúa siendo un tema de especulación por qué los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y sobrepeso, moderada obesidad o incluso muy obesos sobreviven mejor que aquellos con un peso normal y sin este factor de riesgo tradicional para enfermedades cardiovasculares.^8-11

Con este estudio nos proponemos caracterizar el comportamiento del índice de masa corporal en relación con la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca, a un año de seguimiento.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo en 176 pacientes que acudieron de forma estable, durante 1 año, a la Consulta de Protocolo de Insuficiencia Cardiaca en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".

Criterios de inclusión

• Causa de IC isquémica e hipertensiva.

• Ausencia de síntomas y signos congestivos.

Variables incluidas en el estudio

Variables demográficas: edad y sexo.

Variables clínicas: si presenta o no antecedentes de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo II (DM), cardiopatía isquémica (CI) o la presencia de 2 o más de estas variables en un mismo paciente. IMC (se identificaron 4 subgrupos de pacientes, bajo peso (IMC < 18,5), peso normal (IMC de 18,5 a 24,9), sobrepeso (IMC de 25 a 29,9) y obesidad (IMC ³ 30). Se consideraron otros factores: fracción de eyección (FE) (se consideró disfunción sistólica, FE £ 40 y preservada, FE > 40), Clase funcional del ventrículo izquierdo del I al IV (CF).

Procesamiento de la información

Las variables en estudio se expresaron en sus respectivas medidas de resumen.

Se confeccionaron tablas de contingencia y se utilizó el test chi cuadrado de independencia para evaluar la asociación entre las variables estudiadas en relación con la mortalidad. Se realizó el análisis de supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier y de Log Rank. Con todas las pruebas se trabajó con un nivel de significación de 0,05. Se estimaron los odds ratio (OR) ajustados con índice de confianza (IC) del 95 %.

 

RESULTADOS

La población para este estudio quedó conformada por 176 pacientes de ambos sexos que acudieron al servicio en el período de tiempo prefijado. Las características demográficas más importantes se reflejan en la tabla 1.

La media de la edad fue de 68,42 años. El individuo más joven del estudio fue de 41 años y el más longevo de 93. En el estudio hubo predominio no significativo (p= 0,5440) del sexo masculino. Hubo predominio de los pacientes que presentaron 2 o más comorbilidades. De los 176 pacientes incluidos en el estudio falleció el 17,62 %.

En la tabla 2 se muestra la relación entre el IMC y la mortalidad. Los pacientes con peso normal predominaron entre los fallecidos, mientras que el número de decesos entre los sobrepesos y obesos fue mucho menor. Los bajo peso y normo pesos aportaron más de la mitad de los fallecidos, con p estadísticamente significativa. Al analizar el valor del odds ratio (OR= 2,55), se constata que este valor por encima de uno muestra una asociación estadística significativa, con IC del 95 % (1,08-6,06), que expresa que los pacientes con bajo peso y normopeso tienen un riesgo mayor de muerte que los pacientes con sobrepeso y obesidad. Se estimó el odd ration entre obesos y sobrepeso dado que ambos subgrupos aportaron la menor cantidad de pacientes a la mortalidad, no hubo diferencias entre ambos.

En la tabla 3 se muestra una asociación estadísticamente significativa de la clase funcional en relación con la mortalidad (p < 0,05). La mayor cantidad de muertes ocurrió en las clases funcionales III y IV.

Aunque la clase funcional tiene una relación estadísticamente significativa con la mortalidad, se comporta de igual manera para todos los grupos de índice de masa corporal, p= 0,08 (tabla 4).

Al analizar la tabla 5 se observa que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo no muestra asociación significativa con la mortalidad (p= 0,29).

Los pacientes con bajo peso tienen menor supervivencia, mientras que los obesos y sobrepesos sobrepasan la supervivencia de los pacientes normopesos con cifras por encima del 85 % al año de seguimiento (Fig.).

DISCUSIÓN

Desde que se publicara la primera descripción de la relación entre el aumento del IMC, la IC y la mortalidad en 2001,¹ el IMC se utiliza en numerosos estudios como variable pronóstica en la mortalidad de la IC y en algunos de ellos se observó que entre los que tenían un peso normal (IMC ³ 18,5 < 25) había mayor mortalidad que entre los que tenían sobrepeso (IMC ³ 25 < 30) y en estos, mayor mortalidad que en los obesos (IMC ³ 30), todo ello con características clínicas y demográficas similares entre los grupos, el riesgo de muerte por IC en los pacientes de bajo peso era 4 veces el de los obesos, y una tasa de mortalidad del 49 % inferior, que los pacientes sin obesidad (OR= 0,51; IC 95 %, 0,48-0,52), los pacientes clasificados como desnutridos tienen más del doble de mortalidad (OR= 2,29; IC 95 %, 2,13-2,46) que los no desnutridos y un riesgo de reingresar de 36 % superior (OR= 1,36; IC 95 %, 1,26-1,46). Estas diferencias se mantienen cuando se ajusta el análisis por posibles variables confusoras, de forma que tras ajustar por sexo, edad, hipertensión, diabetes mellitus, anemia, CI, la obesidad se mantiene como factor protector de mortalidad (OR= 0,65; IC 95 %, 0,62-0,68) y la desnutrición, como factor de riesgo de mortalidad (OR= 1,83; IC 95 %, 1,69-1,97).¹² En nuestro estudio encontramos resultados similares, la obesidad se mostró como un factor protector para mortalidad, OR= 0,39 (0,17-0,92) y ajustado 0,318 (0,112-0,898).

En otros estudios, la mortalidad se reporta superior a la hallada en el nuestro, 32,1 % y 17 %, respectivamente y las clases funcionales III y IV fueron el 75 % de las mismas y en nuestro estudio alrededor del 80 %, ligeramente superior.20 Taguchi encuentra una mortalidad más alta (36,5 %) y, de igual forma, la clase funcional III aportó la mayoría de las defunciones.^13,14

En el estudio Irbesartan in HF with Preserved Ejection Fraction (I-PRESERVE), los pacientes con mayor tasa de mortalidad por todas las causas fueron los de IMC por debajo 23,5 y los superiores a 35.²

En el estudio de Davos se investigaron 35 607 pacientes, con función sistólica preservada, remitidos para valoración por ecocardiografía, y se observó una relación inversa entre el IMC y la mortalidad por todas las causas.⁸ Durante 3,1 años de seguimiento, murieron 2 328 pacientes cuyo IMC era significativamente más bajo (27,3 ± 6,8 frente a 29,3 ± 6,6; p < 0,0001) que el de los supervivientes, esos datos no indican que deba olvidarse la obesidad como factor de riesgo por el mero hecho de que exista la “paradoja de la obesidad”, por lo que continúa siendo una incógnita.

En cambio, en el estudio de Lavie, encontraron diferencias entre los grupos, fundamentalmente a expensas de la FEVI, mucho más comprometida en los pacientes que fallecieron.⁷

En la actualidad se ha escrito bastante sobre este tema y varios autores coinciden en el papel protector de la obesidad en la IC. Para explicar los resultados de nuestro estudio, y basándonos en publicaciones previas, podemos plantear que los pacientes obesos tienen una reserva metabólica mayor y, por lo tanto, pueden enfrentar un estrés catabólico como la reagudización de la IC de mejor manera que los desnutridos, que son mucho más vulnerables por tener escasa reserva metabólica. Es posible que esta paradoja sea consecuencia de una disparidad similar entre las asociaciones de la mortalidad con adiposidad y con la masa muscular, lo que puede explicar el aumento de la mortalidad que se observa con el IMC muy bajo (y, en el contexto de esta caquexia cardiaca, la masa muscular baja) y la menor mortalidad que se da con valores de IMC altos (30-35) en comparación con la observada para los valores de IMC “ideales” (ya que el primero de estos estados probablemente indica también a un individuo menos catabólico y, por lo tanto, con mayor masa muscular). También es posible que las concentraciones séricas de colesterol y la adiposidad, más elevadas en pacientes con insuficiencia cardiaca, sean beneficiosas porque las lipoproteínas sirven como sustancias de limpieza al unirse y neutralizar los lipopolisacáridos circulantes, entre ellos las endotoxinas bacterianas o las citocinas inflamatorias, y por lo tanto, ayudan a conseguir desenlaces clínicos más favorables. En los pacientes obesos con IC, las adipocinas podrían desempeñar un importante papel en la paradoja de la obesidad, algunos estudios han mostrado que las concentraciones bajas de adiponectina en el contexto de un IMC elevado están asociadas con una mejora de la supervivencia de pacientes con insuficiencia cardiaca.^15-18

En el estudio clínico más amplio de su clase realizado en España,¹⁹ en pacientes con IC y diagnóstico de obesidad o de desnutrición, donde se evaluó el impacto en la mortalidad de los individuos que presumiblemente se encontraban en obesidad y desnutrición, se observó la mayor mortalidad asociada a los pacientes definidos como desnutridos, mientras que un diagnóstico de obesidad redujo la mortalidad, y aunque no utilizaron el IMC es oportuno, ya que nos lleva a considerar las características clínicas y la composición corporal que definen a los individuos con obesidad o con desnutrición²³ para próximas investigaciones.

Se tendrá que evaluar con mayor exactitud la asociación real entre la masa adiposa y la supervivencia en la IC, determinar los componentes de masa corporal magra y masa adiposa en los pacientes con IC, lo cual será motivo de otra investigación.

Está claro que la obesidad podría ser un factor de riesgo de contraer insuficiencia cardiaca, pero en sí misma no expone necesariamente a los pacientes con enfermedad cardiovascular a un riesgo excesivo a corto plazo. Estos hechos, sin embargo, no descartan la necesidad de redoblar los esfuerzos para la prevención e intervención en la obesidad, que nos podrían ayudar inmensamente, primero a prevenir estas enfermedades y, después, a prevenir las complicaciones mórbidas de las enfermedades cardiovasculares avanzadas.

CONCLUSIONES

El sobrepeso y la obesidad se comportaron como factor protector para la mortalidad a un año de seguimiento en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

 

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Recibido: 2 de abril de 2015.
Aprobado: 26 de mayo de 2015.

 

 

Dra. Caridad Chao Pereira. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, La Habana, Cuba. CP 10300. [e-mail]