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Introducción
En 1961 Petersdorf y Beeson definieron la fiebre de origen desconocido (FOD) como un síndrome que genera un gran desafío para el pensamiento clínico. A lo largo de las últimas décadas la tecnificación de la medicina y la complejidad añadida al enfrentamiento de estos casos, han llevado a proponer modificaciones en sus criterios diagnósticos.1,2
Actualmente, el estudio de la FOD se enfoca en la búsqueda de la etiología a partir de pistas clínicas y complementarias, clasificando las posibles causas en cinco grandes grupos: infecciones, neoplasias, enfermedades inflamatorias no infecciosas, misceláneas y casos sin diagnóstico. Así mismo, en interés de una mejor caracterización, se describen rasgos como el patrón febril recurrente o episódico al cual se le ha dado valor pronóstico y se ha logrado relacionar con determinadas enfermedades.3,4,5
La fiebre de origen desconocido recurrente (FODR) es probablemente el subtipo más retador y de difícil diagnóstico etiológico. Se refiere a aquella FOD clásica con al menos dos episodios de intervalos de fiebre y ausencia de fiebre en un periodo mínimo de dos semanas, en el que aparentemente se ha logrado una remisión de la enfermedad causal, caracterizado por la normalización de los signos de inflamación.6 Representa entre 18 % y 42 % de los casos estudiados en grandes series de pacientes con FOD, aunque existen escasas referencias sobre estudios del comportamiento de este patrón en particular.6 Se considera un fuerte predictor de no lograr establecer un diagnóstico específico, especialmente en aquellos casos en los que la fiebre es de una evolución de más de 6 meses.7
Las causas de FODR pueden enmarcarse al igual que en la FOD clásica en cinco grandes grupos; sin embargo, para un mejor enfoque del proceso diagnóstico se han denominado dos categorías: la categoría de “gran tres” y la de “pequeño tres”. La primera incluye a las infecciones, tumores y enfermedades inflamatorias sistémicas, alcanza de 50 al 70 % del diagnóstico en la FOD clásica pero solo un 20 a 30 % en la fiebre recurrente. El grupo de misceláneas representa a la segunda categoría y constituye aproximadamente 25 % de los casos e incluye: fiebre medicamentosa, fiebre facticia e hipertermia habitual, que debe siempre ser excluida previo al inicio de la investigación. Es de señalar que pese a los pocos estudios realizados de FODR, aproximadamente en la mitad de los casos no se logra establecer la causa.6
Existen protocolos para el estudio de FOD, no así de la FODR. Esto permitiría una mejor orientación de las rutas diagnósticas, así como optimizar los exámenes complementarios. Por tal motivo se diseñó esta investigación, con el objetivo de caracterizar los pacientes con fiebre de origen desconocido con patrón recurrente.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal entre el enero de 2008 y diciembre de 2015. Fueron incluidos todos los pacientes en seguimiento en la consulta protocolizada de FOD del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, que cumplieran con los criterios de FODR. La muestra quedó conformada por 48 pacientes.
Fiebre de originen desconocido recurrente: FOD clásica con episodios afebriles mayores de 2 semanas, remisión de los síntomas y regresión de los parámetros inflamatorios en los periodos afebriles.
Los pacientes fueron hospitalizados y se les realizó una evaluación clínica que incluyó el interrogatorio y examen físico total y riguroso. Se constató la presencia de fiebre y los medicamentos no imprescindibles fueron retirados. Después de realizar complementarios básicos (hemograma, lamina periférica, reactantes de fase aguda, química sanguínea, radiografía de tórax, ultrasonografía abdominal y de rastreo ganglionar) se indicaron otros (estudios microbiológicos, estudios inmunológicos, tomografías, ecocardiografía, estudios endoscópicos de la vía digestiva, biopsias) basados en las pistas obtenidas (hallazgos positivos a la evaluación clínica y de las investigaciones complementarias). Finalmente, las causas de fiebre identificadas se agruparon en los 5 grupos principales: infecciosas, neoplasias, enfermedades inflamatorias no infecciosas, misceláneas y sin diagnóstico.
Las variables del estudio fueron:
Generales de la muestra: edad, sexo, procedencia, historia epidemiológica.
Pistas clínicas: se consideró la presencia de: astenia, anorexia, pérdida de peso, sudoraciones, artralgias, adenopatías, palidez mucocutánea, hepatomegalia, esplenomegalia, taquicardia, lesiones en piel.
Investigaciones complementarias: hemograma, reactantes de fase aguda, estudios imagenológicos, estudios invasivos: biopsias de ganglio, nódulos esplénicos (bazo).
Los estudios microbiológicos e inmunológicos así como hemograma y reactantes de fase aguda fueron de muy bajo rendimiento diagnóstico, por lo que no se incluyeron en el análisis de los resultados de este artículo.
Se utilizaron medidas de resumen para las variables cualitativas (porcentajes) y la media y desviación estándar para las cuantitativas.
Resultados
La edad media de los pacientes fue de 41,3 ± 16,8 años. Predominó el sexo masculino con 30 pacientes (62,5 %), más de la mitad 32 (66,7 %) eran de procedencia urbana y la mayoría, 21 (43,8 %) había utilizado antibióticos como tratamiento previo (tabla 1).
La media de la duración de la fiebre fue de 497 días (16,6 meses). Según el momento de aparición 58,3 % de los pacientes fue vespertina o nocturna, en 37,5 % apareció en cualquier momento del día y en 4,2 % esta información no pudo ser precisada. Los escalofríos fueron frecuentes en 28 (58,3 %) casos, ocasionales en 9 (18,8 %) y no se presentaron en 11 pacientes (22,9 %).
Los síntomas más frecuentes fueron la astenia (70,8 %), la anorexia (58,3 %), la pérdida de peso (39,6 %) y las sudoraciones (33,3 %). Los hallazgos al examen físico más frecuentes fueron la presencia de adenopatías, 43,8 % y palidez mucocutánea 41,7 % (tabla 2).
La tabla 3 muestra los estudios de mayor contribución diagnóstica. Los imagenológicos que con mayor frecuencia ayudaron a encontrar pistas fueron la ultrasonografía de rastreo ganglionar (100 %) y las tomografías axiales computarizadas (65,7 % y 51,7 %). Las biopsias con mayor rendimiento para el diagnóstico fueron las de ganglios (100 %) y las del bazo (nódulos esplénicos) (100 %).
La distribución de los pacientes según categorías diagnósticas (tabla 4) mostró que el 45,8 % de estos quedaron sin diagnóstico y las neoplasias la causa más frecuente, 25 %.
Discusión
En la literatura se recogen pocas investigaciones en las que se aborde la FODR como un grupo independiente. Lo frecuente es encontrar referencias a pequeños subgrupos de pacientes con dicho patrón, formando parte de series mayores con el diagnóstico de FOD clásica. Entre las características generales de la muestra estudiada, la edad, el sexo y la procedencia coinciden con las de otras series de FOD. Así mismo, en lo referente al uso de medicación previa, estudios foráneos concuerdan en que es frecuente, principalmente antibióticos ya sea por automedicación o manejo empírico ante una sospecha infecciosa.7,8,9,10,11,12
Los elementos descriptivos del episodio febril en nuestro estudio defieren de los reportado por otros autores lo que puede tener relación a cómo ha sido recogida la información. Knockaert y otros encontraron una duración media de los picos febriles de 365 días mientras que para Barba y otros fue de 57,6 ± 35,6 días.7,13 La investigación de Huaringa fue la única encontrada por los autores de este artículo en la que se interrogaba sobre el horario de aparición de la fiebre y no halló diferencias significativas entre el horario vespertino o irregular.14
La sintomatología referida por los enfermos parece aportar pocas pistas clínicas en un análisis general de FODR, aunque ello puede variar si nos enfocamos en casos particulares. En esto coinciden Knockaert y otros en cuya investigación la historia y sintomatología fueron atípicas y no tuvieron contribución diagnóstica.7 Otros autores como Hurianga y Roca reportan entre los cinco síntomas más frecuentes la pérdida de peso, las artralgias y el dolor abdominal sin que orientaran claramente a la etiología de la fiebre.14,15,16,17
Los hallazgos a la exploración física, la cual debe ser minuciosa, sugieren mayor valor en la orientación diagnóstica, principalmente para direccionar los estudios complementarios invasivos. Roca encontró palidez mucocutánea en poco más de la mitad de los casos y en la cuarta parte, la presencia de taquicardia y hepatomegalia.14 Los principales signos encontrados por Huaringa en su trabajo fueron la hepatomegalia en 32 enfermos (61,54 %), las adenopatías en 20 (38,46 %), la esplenomegalia en 18 (34,62 %). Por otra parte, Likuni y otros reportan la presencia de adenopatías como el signo más frecuente seguido de la hepatomegalia.17,18
Rara vez las investigaciones de laboratorio clínico que incluyen estudios hematológicos y de química sanguínea orientan al diagnóstico definitivo en la FOD y particularmente en la FODR. Su utilidad radica en evidenciar que estamos o no frente a una enfermedad orgánica y en ayudar a establecer hipótesis diagnósticas cuando se correlacionan con los aspectos clínicos.19,20
En el estudio de Roca Campañá se encontraron anemia y eritrosedimentación acelerada en un número alto de pacientes en todas las categorías de FOD evaluadas; sin embargo, se determinó que a partir de determinados parámetros estas alteraciones son más frecuentes en los pacientes con neoplasias.17Knockaert y otros reporta valores medios de eritrosedimentación de 68,4 (DE 47,2) y hemoglobina de 121,7 (DE 19,35).7 De manera similar Vanderschueren y otros hallaron valores de proteína C reactiva en 97 ± 73,5, hemoglobina en 11,7 ± 1,6 y eritrosedimentación en 62 ± 33.17,21
Autores como De Kleijn y otros y Bleeker Rovers y otros al evaluar los estudios inmunológicos en la FOD han señalado que estas investigaciones deben realizarse cuando existan aspectos clínicos que orienten hacia determinada afección inmunológica.3,4 Además de su costo, los ANA y el factor reumatoideo pueden elevarse también en infecciones con el comportamiento de procesos inflamatorios crónicos como la endocarditis infecciosa subaguda, la tuberculosis y la hepatitis viral, lo que puede justificar el bajo rendimiento en nuestro estudio.7,22
Los estudios microbiológicos en la FODR tampoco muestran utilidad diagnostica salvo en casos particulares. Knockaert y otros, la serie más grande de FODR, considera que las enfermedades infeccionas son mucho más frecuentes en este grupo particular que en la FOD clásica.7
A partir de la introducción y el desarrollo de estudios de imágenes en particular la ultrasonografía y la tomografía axial computarizada, se modificó la conducta diagnóstica en los pacientes con FOD y no pocos son los autores que se han referido a su utilidad. En el caso particular de la FODR, el estudio de Knockaert y otros comparó el uso de ultrasonidos y estudios tomográficos, concluyendo que su uso y contribución era menor en este grupo en que la FOD clásica.7,23,24 Este estudio considera dichos complementarios de gran utilidad, particularmente para la orientación de estudios invasivos.
Con el desarrollo de la tecnología en función de la investigación y práctica médica se incrementa el reto en el diagnóstico de la FOD y el valor de los estudios invasivos con vista a obtener material para biopsias. En el trabajo de Mete y otros se realizaron 81 biopsias en los 59 pacientes estudiados, con ellas se logró establecer el diagnóstico en el 42 % de los casos, la biopsia de ganglio fue positiva en 56 % de los enfermos y la de médula ósea en 39 %.22,25,26,27,28
En la FODR no se consigue llegar a la etiología de la fiebre en un elevado porcentaje de los casos. Knockaert y otros en su serie de 45 pacientes las neoplasias representaron 4,4 %, las causas infecciosas 8,8 %, las enfermedades multisistémicas 8,8 % y las misceláneas 26,4 %, mientras que 51 % quedo sin diagnóstico.7
La FODR es un desafío diagnóstico. La recolección adecuada de la historia del enfermo y la realización de una exploración física minuciosa son el punto de partida esencial en la orientación del diagnóstico y las investigaciones complementarias.
La fiebre de origen desconocido con patrón recurrente es de difícil diagnóstico, a pesar de una evaluación clínica minuciosa, los pacientes quedan sin diagnóstico. Son los estudios imagenológicos y los invasivos con el propósito de obtención de muestras para biopsias, los que tienen una mayor utilidad en el derrotero diagnóstico.
