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Las circunstancias a las cuales ha sido sometida la comunidad científica y la situación clínico epidemiológica asociada al surgimiento de una nueva enfermedad, la infección por el SARS CoV2, ha tenido repercusiones significativas en la asistencia médica en lo transcurrido del año 2020. Los sistemas de salud a nivel global1 se han puesto a prueba ante una pandemia que ha saturado algunos de sus recursos humanos y tecnológicos, así como ha demandado extrapolar los probados efectos terapéuticos de algunos medicamentos (oseltamivir-azitromicina-interferones-lopinavir/ritonavir, cloroquina/hidroxicloroquina), diseñados para otras enfermedades, como indicación con probable beneficio en la prevención y el manejo de los pacientes sospechosos y confirmados con la COVID-19.
Una de las tareas prioritarias ha sido la de tratar de contener la progresión exponencial de esta enfermedad, que muestra un alto factor reproductivo básico (R0), muy por encima de otros coronavirus, como los que causan el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente [MERS-CoV] o el Síndrome Respiratorio Agudo Severo [SARS-CoV]). En este sentido, el acceso a los medios de pesquizaje, que combinan la identificación de los principales grupos de riesgo de contagio (contactos de casos confirmados y sospechosos por la presencia de síntomas), junto a la realización de los test de detección de anticuerpos (IgM/G) y la PCR en tiempo real como prueba confirmatoria, constituyen una estrategia que permite establecer medidas de aislamiento y tratamiento oportuno de los enfermos.
Desde la perspectiva de la práctica clínica se ha insistido en la detección de casos asintomáticos como una vía significativa de transmisión viral, así como de formas poco usuales2 de expresión fenotípica de la COVID (diarreas, lesiones cutáneas, eventos del sistema nervioso central y periférico y complicaciones cardiacas), hasta la identificación oportuna de algunas de sus complicaciones más temidas como el síndrome inmuno-trombótico, con la severa activación del proceso inflamatorio a nivel celular (macrófagos) y endotelial, así como de la coagulación con formación de microtrombos en varios territorios vasculares. La aplicación del método clínico-epidemiológico, que se nutre de la interpretación de los medios diagnósticos, obliga a ponderar los resultados de acuerdo a criterios bioestadísticos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo, facilitando su inclusión (conteo absoluto de linfocitos, creatinina, LDH, ferritina, proteína C-reactiva, troponina y dímero D) en la mayoría de los protocolos de actuación, como marcadores pronóstico de relevancia clínica, aplicable también a los estudios de imágenes (ultrasonidos, radiología convencional y tomografías axiales).
Una “avalancha” de reportes de estudios observacionales de pocos casos, o de grupos de enfermos,3,4 en áreas de gran incidencia,5 la mayor parte de ellos descriptivos (medicina basada en la experiencia), han inundado los medios de difusión masivos, las redes sociales y las plataformas de revistas científicas, que en un intento de estas últimas de socializar las mejores experiencias reunidas por grupos de trabajo, han tenido que agilizar el proceso editorial sin poder someter los artículos a una rigurosa revisión por pares. El proceso de diseño de investigaciones debidamente aleatorizadas y controladas han debido ceder el paso a los ensayos clínicos con drogas (anticuerpos monoclonales) con algún fundamento teórico de evaluaciones de laboratorio o in vitro, pero sin evidencia demostrada en resultados “duros” que impacten con relativa seguridad en la evolución, la prevención de complicaciones, e incluso la muerte. Todavía menos se sabe del impacto que tendrán los diferentes protocolos y guías de actuación en las secuelas que a largo plazo puedan tener los enfermos más afectados, sobre todo, aquellos con comorbilidades y de mayor edad.
Nuestro país ha diseñado un plan de acción estatal para el enfrentamiento eficaz a esta emergencia, coordinando la participación sistemática de médicos, enfermeros, técnicos, investigadores de la industria biotecnológica y farmacéutica, que a través de estudios de observación y de intervención (ensayos clínicos), permitirán realizar un aporte al conocimiento científico con fármacos de producción nacional (antivirales-anticuerpos monoclonales-péptidos inmunomodulares-plasma de convalesciente-citoprotectores), con la intención de minimizar el alto impacto que desde el punto de vista social y económico ya viene influyendo esta pandemia a nivel global.
La información desde las ciencias básicas y clínicas que se ha generado en pocas semanas han obligado a diseñar procesos de capacitación permanente, no solo del personal profesional y técnico en disímiles aspectos de la prevención, el manejo terapéutico, de bioseguridad, de la optimización de los medios diagnósticos y de la rehabilitación biopsicosocial, lo cual ha sido otro de los retos que enfrentamos desde la responsabilidad individual y colectiva. Los internistas nos hemos vinculado a varios escenarios de atención a pacientes sospechosos, confirmados y complicados, lo que ha demandado recapacitarse en varias áreas de la práctica clínica, como es el manejo del paciente grave y crítico.6
Más allá de los retos asumidos, van quedando interrogantes en las que debemos colaborar en su esclarecimiento las cuales pueden ser particularidades de la COVID-19 aplicables en el período que resta de pandemia, o incluso, para el manejo de situaciones clínicas afines. Están podrían ser las siguientes:
1. ¿Existen marcadores genéticos que se asocian con el riesgo de infección y con el pronóstico de los enfermos?
2. ¿Cuáles son las determinantes biológicas del proceso de replicación (carga) viral que se asocian a las curvas de detección de fragmentos del virus (PCR), su capacidad de diseminación (contagiosidad), de generación de anticuerpos y período de inmunidad?
3. ¿Cuál es la opción terapéutica más efectiva y con menos efectos adversos?
4. ¿Se modificarán de forma permanente o transitoria los procedimientos de bioseguridad a nivel institucional y social para tratar de contener nuevos brotes de esta u otras enfermedades infecciosas emergentes?
Los profesionales de la medicina estamos convocados a acompañar a nuestros pacientes en la prevención y en la recuperación de esta particular e inédita amenaza a la salud individual y colectiva, así como a los decisores locales y nacionales, en la optimización en el uso de los recursos asistenciales e investigativos con los que disponemos.
