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Introducción
El desarrollo que ha experimentado la broncoscopia en los últimos cincuenta años puede considerarse admirable y acelerada.1 Los avances tecnológicos por lo general se orientan a encontrar métodos de detección más accesibles y menos agresivos, que posibiliten un diagnóstico precoz y un estadio regional detallado, que lleve a un tratamiento curativo definitivo y oportuno. Así es como surge la combinación de la ultrasonografía tradicional con la videoendoscopia en la evaluación de las estructuras adyacentes al esófago o a las vías respiratorias, según sea el abordaje, lo que permite extraer muestras mediante punción con aguja fina. La primera ecografía endoscópica del mediastino se publicó en 1991 y 4 años después se describió la primera punción aspirativa con aguja fina mediante este método.2 La ecobroncoscopia o ultrasonografía endobronquial (EBUS, en siglas inglesas) con punción aspirativa transbronquial (TBNA) se ha convertido en una herramienta segura y precisa para la evaluación del mediastino, abarca casi la totalidad de los grupos ganglionares y posibilita la toma de biopsias.3,4 Es una técnica que permite el diagnóstico de tumores y ganglios mediastínicos y pulmonares, el estadio de cáncer de pulmón no microcítico, el estudio de masas o adenopatías mediastinales de causa desconocida y con alta sospecha de malignidad así como también la toma de biopsia de ganglios linfáticos situados en estaciones ganglionares según la clasificación de la International Association for the study of Lung Cancer altas paratraqueales (2, 3), bajas 4r y 4l y subcarinales, 7, 10 y 11.5,6 El hecho de que la EBUS-TBNA sea mínimamente invasivo lo ha convertido en una herramienta atractiva para el diagnóstico y estadificación del carcinoma de pulmón, en especial por el riesgo mínimo de su uso, el diagnóstico rápido, ausencia de riesgo de radiación, bajo costo, el ser portable y, definitivamente, por ayudar a tomar una decisión médica de forma rápida. Se logra obtener de forma precisa una muestra por punción transbronquial de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos, para determinar el pronóstico, decidir el plan de tratamiento, ya que la presencia de afectación mediastínica permite establecer si el paciente tiene criterio quirúrgico o no y de no ser posible la cirugía la necesidad de tratamiento con quimioterapia, radioterapia o ambos.7 La ultrasonografía endobronquial permite ampliar la visión del endoscopista más allá de la pared bronquial, tanto para las estructuras peribronquiales como para las lesiones pulmonares periféricas (LPP).8 En este sentido, puede afirmarse que existen dos modalidades de EBUS: lineal o sectorial para el estudio del mediastino; radial para el estudio de LPP.9
El ecobroncoscopio lineal es similar a un broncoscopio convencional, pero presenta en el extremo distal un transductor curvilíneo que combina la videoendoscopia tradicional con la ecografía, de forma que permite ver directamente la tráquea, los bronquios, sus ramificaciones y obtener imágenes ecográficas de las estructuras que se encuentran fuera de las paredes bronquiales, como los ganglios linfáticos y estructuras vasculares, así como también poder visualizar simultáneamente el trayecto de la aguja biópsica durante la toma de la muestra. La utilización de la biopsia por EBUS lineal en tiempo real ha posibilitado su uso no solo en el diagnóstico de enfermedades neoplásicas como es el caso de la estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas, en la evaluación diagnóstica de lesiones endobronquiales, nódulos pulmonares periféricos, alteraciones del mediastino (por ejemplo, linfadenopatías) con lo que se evita la utilización de otras técnicas como la biopsia por punción guiada por Tomografía Axial Computarizada (TAC) o la mediastinoscopia.10 Las imágenes ultrasonográficas también pueden ser útiles para valorar la probabilidad de benignidad malignidad de las imágenes adenopáticas, una adenopatía inferior a 1 cm, ovalada, con bordes no definidos y centro hiperecoico orientaría hacia el diagnóstico de benignidad.11 Las características ultrasonográficas de los ganglios mediastinales asociadas a malignidad son: forma redondeada, diámetro mayor de 5 mm, ecotextura hipoecogénica y bordes bien demarcados.12 Si esas cuatro características están presentes en un ganglio mediastinal, la posibilidad de que sea maligno va de 80 a 100 %. Sin embargo, estas cuatro características se ven solo en 25 % de los ganglios malignos, siendo por esto importante obtener tejido para el diagnóstico histopatológico de los ganglios sospechosos.13 En términos generales la TBNA ayudará a diferenciar entre lesiones malignas y benignas, estudia en neoplasias, muestreo histológico antes o después de la quimioterapia o la radioterapia.
Las contraindicaciones están relacionadas con la dificultad en visualizar bien la lesión, la interposición vascular en el área de punción, el riesgo de diseminación tumoral, o cuando el resultado no vaya a cambiar el manejo de la enfermedad.14 La EBUS-TBNA es considerada una técnica segura. Los acontecimientos adversos más frecuentes se derivan de la sedación del paciente (depresión respiratoria). Otras complicaciones potenciales pueden ser la mediastinitis con o sin bacteriemia, y el neumotórax o neumomediastino. Las complicaciones hemorrágicas deberían ser menores que cuando se realiza una TBNA convencional “a ciegas”.15 El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia diagnóstica de ultrasonido endobronquial lineal con aspiración transbronquial por aguja fina como método de estudio de lesiones hiliares y mediastinales.
Resultados
Hubo un predominio de los bordes regulares, lo cual representó 91,8 %. Con relación a la forma predominó la redonda con 93,9 %. En cuanto al tamaño encontrado, el de mayor frecuencia fue el de 20 y más con un porcentaje de 67,2 % (tabla 1).
Tabla 1 Características ultrasonográficas de las lesiones puncionadas bajo EBUS-TBNA según márgenes, forma y tamaño
De los 45 pacientes que fueron positivos por el EBUS hubo un predominio de afectación en la estación ganglionar 7 con 28 pacientes para 100 % y le siguió la estación 4 con 10 pacientes para 100 % (tabla 2).
La tabla 3 muestra que de 45 pacientes que fueron positivos por el EBUS, 97,8 % se correspondieron con márgenes regulares y solo 2,2 % presentó márgenes irregulares. De los 4 pacientes que fueron negativos por el EBUS, 75 % presentaron márgenes irregulares (tabla 3).
El EBUS resultó positivo en 45 pacientes, los cuales presentaron una morfología redonda con 93,3 % y solo 3 pacientes tuvieron una forma oval para 6,7 %. Con respecto al resultado negativo obtenido por el EBUS, los 4 casos fueron negativos y presentaron una forma redonda con 100 % (tabla 4).
Hubo un predominio del tamaño mayor de 20 mm en los casos en que el EBUS resultó positivo lo cual representó 71,1 % con respecto a los que presentaron un tamaño menor a 20 mm, solo 13 pacientes fueron positivos para 28,9 %. Con respecto al resultado negativo del EBUS existió un predominio del tamaño menor de 20 mm con 3 pacientes para 75 % y solo un paciente presentó el tamaño mayor de 20 mm para 25 % (tabla 5).
En la tabla 6 se observó un predominio de la variante histológica del carcinoma de pulmón de células no pequeñas, lo cual representó 42,8 %. Seguido del carcinoma de células pequeñas con 14,2 %. Se obtuvieron 4 diagnósticos que no se correspondieron con cáncer entre los que se encuentra el linfoma no Hodgkin con 4,08 %, Adenitis crónica granulomatosa tuberculoide y el bocio coloide con 2,04 %, respectivamente y 4 pacientes que representaron 8,1 %, que no se obtuvo diagnóstico mediante el empleo del EBUS-TBNA.
En la tabla 7 se evidencia el resultado diagnóstico global del estudio mediante EBUS-TBNA, el cual mostró una sensibilidad de 93,8 %, especificidad 100 %, valor predictivo Positivo de 100 % y predictivo negativo de 25 %. De esta manera el índice de validez de EBUS-TBNA fue de 93,8 %.
Discusión
En la actualidad, las técnicas diagnósticas mínimamente invasivas son de vital importancia para el estudio de las enfermedades pulmonares y mediastinales.
EBUS se ha utilizado como un método que permite guiar la TBNA de manera confiable y segura hasta la lesión pulmonar. Metodológicamente, los estudios que analizan el rendimiento diagnóstico de lesiones pulmonares sugerentes de cáncer o neoplasia no cuentan con la aplicación del estándar de referencia a todos los procedimientos con histología positiva para neoplasia. Esto se debe principalmente a que resulta complejo realizar una nueva cirugía diagnóstica a pacientes con diagnóstico de carcinoma pulmonar.
En el estudio se analizaron las variables tanto clínicas como ultrasonográficas que pueden contribuir a una mayor probabilidad de diagnóstico, se encontró que 67,2 % de aquellas lesiones positivas para cáncer eran mayores de 2 cm lo que se corresponde con el resultado de otros estudios que afirman que a mayor tamaño de las adenopatías presentan una mayor posibilidad de ser malignas, aunque en este mismo estudio se demuestra que lesiones incluso menores de 1,5 cm también pueden ser tumorales. Se plantea que la forma redonda y los márgenes regulares de las adenopatías tienen mayor probabilidad de malignidad lo que quedó demostrado en este estudio, con 93,9 % y 91,8 % respectivamente. Hallazgo este compatible con la literatura revisada.
En un estudio realizado se analizaron las características ultrasonográficas de 487 pacientes con un total de 1.061 linfonodos con sospecha de carcinoma pulmonar, encontrando en el análisis multivariado que las lesiones redondas tienen un riesgo de ser malignas de 3,1 (IC 1,79-5,36, p<0,001), otras variables estadísticamente significativas fueron la presencia de margen regular, lesiones heterogéneas y con signos de necrosis en su interior.16
Dentro de las características ultrasonográficas, el estudio de Fernández-Bussy y otros17 no coincide con este en tanto el observó un mayor número de pacientes que presentaron forma oval. Sin embargo, en cuanto a los márgenes sí coinciden en que los regulares son los más frecuentes.
Las lesiones menores de dos centímetros ofrecen mayor riesgo de complicaciones y de errores diagnósticos; en las lesiones de mayor tamaño es más fácil abordar la periferia de la lesión, pues cuando la muestra es tomada de la región central se pueden extraer elementos inflamatorios correspondientes a la necrosis tumoral, tan frecuente en estos procesos, lo que predispone a los falsos diagnósticos.18
El diagnóstico definitivo se obtuvo mediante EBUS-TBNA en 45 casos, el uso de técnicas quirúrgicas fue diagnóstico definitivo en 3 casos. De los procedimientos mediante EBUS-TBNA que resultaron negativos, 3 de ellos correspondió a falsos negativos (3 adenocarcinomas pulmonares diagnosticados por técnicas quirúrgicas). Del total de lesiones pulmonares con diagnóstico mediante algún método, 44 lesiones resultaron ser compatibles con carcinoma de pulmón.
El rendimiento diagnóstico de este procedimiento cuando se indica dentro del estudio de estructuras cercanas a la vía aérea central es alto. Los presentes hallazgos son similares a los reportados en la bibliografía consultada, hecho que reafirma a la TBNA como una técnica diagnóstica de alta efectividad para la detección de malignidad en las lesiones pulmonares.
En un estudio clínico aleatorizado se comparó el rendimiento de este procedimiento como primera alternativa de estudio con las técnicas quirúrgicas habituales, como resultado se obtuvo que la estrategia de estudio inicial mediante EBUS disminuye en dos semanas el tiempo entre el estudio y la toma de decisión clínica comparada con el protocolo de estudio con imágenes y posterior cirugía, por otro lado, se obtuvo una menor incidencia de toracotomías innecesarias, sin encontrar impacto en la mortalidad, en este estudio EBUS-TBNA presentó una sensibilidad de 92 % y especificidad de 100 %.19
En la serie referida por Fernández y otros en Chile,17 el rendimiento diagnóstico de EBUS-TBNA fue alta, especialmente porque la totalidad de las lesiones se centraban en la vía aérea central, con lesiones visualizadas al EBUS. Estos autores evaluaron el rendimiento según tamaño y observaron que en aquellas lesiones pequeñas < de 20 mm, el rendimiento seguía siendo bueno. Este hallazgo es una contribución en el enfoque del estudio de lesiones centrales. Mediante el uso de ultrasonido estas pueden ser encontradas y sometidas a aspiración transbronquial con un rendimiento diagnóstico sobre 90 %.
Se describen referencias sobre el rendimiento de esta técnica, con 57 % de procedimientos diagnósticos mediante EBUS. Sin embargo, en esta serie el número de pacientes incluidos fue limitado a 50 pacientes con un total de 201 biopsias en 81 linfonodos o masas mediastínicas mediante EBUS-TBNA para diagnóstico y estadificación.20,21 En otro estudio, Fernández Bussy y otros evaluaron el rendimiento diagnóstico de EBUS lineal para la estadificación mediastínica en pacientes con diagnóstico de cáncer pulmonar, encontrando una sensibilidad de 91,1 %, especificidad de 100 % y valor predictivo negativo de 92,9 %.17
Respecto a las complicaciones asociadas a EBUS-TBNA, estas son escasas y por lo general menores.21 En esta serie solo se reportan dos complicaciones asociadas al procedimiento, sangrado y broncoespasmo, lo cual representó 4,08 %. Dentro de las complicaciones reportadas en la literatura se describe el sangrado auto limitado el más frecuente, con tasas reportadas menores a 5 % de los procedimientos mientras que la tasa de neumotórax es de 1 % y sin presentar eventos fatales, similar a lo encontrado en nuestra serie.22
En un amplio estudio nacional realizado en Japón, que incluyó un total de 6336 TBNA guiadas por EBUS, reportaron una tasa de complicaciones baja (1,23 %), de las cuales predominaron las hemorragias (0,68 %), las complicaciones infecciosas (0,19 %). Mientras que el neumotórax se reportó solamente en 2 casos.23
En el estudio de Fernández-Bussy y otros17 del total de procedimientos registrados, en el 9,1 % hubo alguna complicación; y la más frecuente fue la hemorragia leve seguida de neumotórax sin requerimiento de drenaje pleural. Además, 1,9 % presentó otras complicaciones, como arritmias, hipertensión severa, dolor torácico o vómitos.
Se puede decir que, si más de 75 % de los pacientes con diagnóstico reciente de carcinoma de pulmón no son tributarios de tratamiento quirúrgico, una alternativa para poder realizar el diagnóstico, estadificación y reestadificación es el uso de técnicas mínimamente invasivas. En ese sentido, el ultrasonido endobronquial (EBUS) ofrece esta posibilidad, con sensibilidad diagnóstica comparable a los métodos quirúrgicos. Además, el EBUS es el procedimiento recomendado por las guías del American College of Chest Physicians (ACCP), European Respiratory Society (ERS), European Thoracic Society (ETS) y European Society for Medical Oncology (ESMO), para la estadificación del mediastino en el cáncer pulmonar.23
La debilidad de este estudio es que dentro del diseño que recomiendan las guías de metodología para el estudio de rendimiento diagnóstico no se llevó a cabo la realización de biopsia quirúrgica para confirmar los casos positivos. Sin embargo, consideramos que aquellos procedimientos diagnósticos que fueron positivos mediante citología para cáncer pulmonar sin biopsia quirúrgica confirmatoria no debe constituir una variable de confusión si por citología se obtuvo material suficiente para el diagnóstico.
Se puede concluir que el EBUS-TBNA constituye un método diagnóstico eficaz y seguro en el estudio de pacientes que presentan lesiones hiliares y mediastinales con alta sospecha de cáncer de pulmón y a su vez una alternativa de acceder al mediastino de manera no cruenta para la estadificación ganglionar.
