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Introducción
La enfermedad por COVID-19 es una infección causada por virus pleomorfos de RNA mono catenario detectado por primera vez en Wuhan china en diciembre de 2019. En la actualidad se ha convertido en una pandemia a nivel mundial y ha sido un problema de salud pública para muchos países.1 El espectro de afectación puede presentarse con síntomas muy variados aunque lo más frecuentes son los respiratorios, su presentación varía desde un catarro de vías altas hasta neumonía grave progresando a un síndrome respiratorio agudo.1,2
Las manifestaciones radiológicas típicas en los pacientes con neumonía COVID-19 consisten en la presencia de opacidades pulmonares bilaterales (tanto de atenuación en vidrio deslustrado como de consolidaciones) con una distribución periférica/subpleural, a menudo con una afectación de las regiones posteriores de ambos pulmones.2,3 También se ha relacionado con otras complicaciones pulmonares como neumotórax o neumomediastino espontaneo en pacientes con COVID-19.
El neumomediastino espontaneo o síndrome de Hamman corresponde a la presencia de aire en el mediastino sin relación con enfermedad traumática o iatrogénica. Esta es una complicación secundaria al aumento de la presión intralveolar que provoca la ruptura del alveolo y la salida del aire desde el árbol bronquial hacia el mediastino.4
Es un padecimiento poco frecuente, se presenta habitualmente con dolor torácico y disnea principalmente. Existen condiciones predisponentes que se han descrito como las enfermedades pulmonares intersticiales y obstructivas crónicas, el asma bronquial, las bronquiectasias, trauma y procedimientos en el tórax, ventilación mecánica, cuerpo extraño y la tos exigente. La posibilidad que existe de desarrollar esta complicación es consecuencia de las infecciones respiratorias que cursen con tos intensa y traigan consigo maniobras de Valsalva forzadas como es el caso de la infección por coronavirus.5,6
Se presenta un caso clínico con una complicación poco frecuente, neumomediastino espontáneo, en un paciente con enfermedad por COVID-2019.
Caso clínico
Paciente masculino de 86 años de edad de profesión médico, raza negra, quien asiste a consulta al Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, reportando tres días de evolución de tos seca asociado a disnea de moderados esfuerzos y fiebre cuantificada en 38o C que cedía a la ingesta de antipiréticos.
Entre sus antecedentes patológicos personales refiere síntomas respiratorios en la infancia, con diagnóstico de asma sin eventos de recaídas hace más de 10 años, cáncer gástrico diagnosticado hace 26 años, por el cual recibió una dosis de manejo oncoespecífico con quimioterapia y le realizan gastrectomía parcial Billroth II, niega antecedentes tóxicos.
Al examen físico se constató un peso de 53 kg con índice de masa corporal de 21,3 kg/m2, presión arterial de 130/70 mmHg, frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno 95 % sin O2 suplementario. El tórax se encontraba simétrico, expansible, con ruidos respiratorios disminuidos de forma generalizada predominante en bases pulmonares y con estertores finos en ambos campos pulmonares más marcado en lado derecho. Al examen abdominal sin hepatomegalia o esplenomegalia ni irritación peritoneal. En las extremidades simétricas móviles no presentó edemas. Neurológicamente el paciente se encontró orientado, sin déficit motor o sensitivo.
Con base en lo reportado por el paciente y lo encontrado al examen físico se consideró que cursaba con un proceso infeccioso respiratorio por lo que se decidió hospitalizarlo. Se le realizó RT-PCR (Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa) COVID-19 con informe de resultado positivo. Además, se realizaron exámenes complementarios de laboratorio clínico en los que se reportó cuadro hemático sin leucocitosis (7,40 x 109), ni neutrofilia con un índice neutrófilo/linfocito elevado (7.2), volumen plaquetario normal (7) proteína C reactiva elevada (60,8 mg/L), ferritina elevada (513 ng/mL), dímero D aumentado (1,48 ng/mL), interleucina 6 aumentada (16 pmol /lt), y procalcitonina normal.
En los exámenes imagenológicos, radiografía de tórax inicial, no se observaron lesiones inflamatorias pleuropulmonares y ángulos costo frénicos estaban libres (Fig. 1).
El paciente empeoró, presentó una tos de gran intensidad y frecuencia con expectoración blanquecina, asociado a esto disnea de mínimos esfuerzos, con saturación de 88-87 % al ambiente, el cual requirió la necesidad de oxigeno suplementario por cánula nasal. Se decide realizar exámenes complementarios de control en los que es notable un empeoramiento de los reactantes de inflamación donde se incluyen: cuadro hemático leucocitos normales (4.7 x 109), índice neutrófilo/linfocito elevado (11.6), volumen plaquetario aumentado (10.2), proteína C reactiva elevada (60,2 mg/L), ferritina elevada (719 ng/mL), dímero D aumentado (2,61 ng/mL), interleucina 6 aumentada (24 pomol/lt), y procalcitonina normal.
En los exámenes imagenológicos evolutivos y radiografía de tórax se observó lesiones inflamatorias en ambos campos pulmonares con predominio basal derecho (Fig. 2). La angiotomografía computarizada de tórax que confirmó lesiones inflamatorias en ambos lóbulos inferiores con predominio en el derecho y reportó la presencia de neumomediastino de ligero a moderado sin compromiso de los grandes vasos (Fig. 3).
Fig. 2 Radiografía de tórax al cuarto día de hospitalización, se observa lesiones inflamatorias en ambos campos pulmonares.
Neumomediastino espontáneo
Este informe de casos destaca una complicación de la COVID-19 que por lo general se observa con poca frecuencia, que es el neumomediastino espontaneo. Solo se han encontrado algunos casos documentados de COVID-19 complicados con esta entidad, también se han encontrado neumomediastino asociado a la neumonía por influenza virus A (H1N1).2,7,13
El neumomediastino es la presencia de aire libre en el mediastino, que puede clasificarse como primario, espontáneo o secundario a traumatismo torácico o procedimientos invasivos.8,10 El neumomediastino espontáneo como se informó en este paciente es un diagnóstico raro.8,9
El paciente en el curso de la hospitalización presentaba episodios intensos y repetidos de tos seca. Es conocido que estos episodios pueden ocasionar un aumento de la presión alveolar, lo cual lleva a rotura alveolar y fuga secundaria de aire hacia el mediastino. La fisiopatología que causa el neumomediastino espontáneo se conoce como el “efecto Macklin” y se describe en tres pasos: primero una ruptura alveolar que ocurre debido al aumento de la presión intratorácica, segundo el aire alveolar liberado se diseca centrípetamente y recorre las vainas bronco alveolares y tercero el enfisema pulmonar intersticial se dirige hacia el hilio, hacia el mediastino.10,11,12 No obstante no hay claridad del mecanismo exacto por el que se produce esta complicación en la neumonía por COVID-19. En principio se considera un cuadro autolimitado que responde favorablemente a medidas terapéuticas conservadoras. Por tal motivo debe vigilarse la evolución de estos pacientes dada la posibilidad de complicaciones cardiovasculares y respiratorias relacionadas con el neumomediastino.13
El neumomediastino espontaneo es una complicación poco frecuente que se presenta en la fase inflamatoria de la COVID-19.
