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Introducción
Se estima que al menos 50 millones de personas en el mundo viven con epilepsia, de estos, 5 millones vive en la región de Las Américas.1,2
Alrededor de un tercio de los casos son considerados farmacorresistentes,3,4 y representan el 80 % de los gastos en salud,5 por la frecuencia en que experimentan crisis epilépticas, ingresos hospitalarios, politerapia, disfunción psicológica, estigmatización social, calidad de vida reducida y riesgo incrementado de mortalidad.3,6,7
La cirugía ha demostrado ser costo-efectiva superior al tratamiento médico para la epilepsia farmacorresistente (EFR).8,9,10,11,12
El 80 % de los pacientes con EFR tienen como zona epileptogénica el lóbulo temporal.15
El rango de remisión completa de crisis luego de los primeros años de la cirugía de epilepsia del lóbulo temporal es del 60 al 70 %, lo cual contrasta con el 4,3 % de los pacientes que quedan sin crisis, si continúan solamente con manejo farmacológico.16,17,18
A pesar de todos los avances, esta opción terapéutica es todavía subutilizada, solo el 1 % de los casos que pudieran beneficiarse con este proceder son referidos para evaluación prequirúrgica,3 y con un promedio de 20 años o más desde el inicio de su enfermedad,5,19 situación que se repite en Cuba.20,21
Por esta razón es importante identificar factores que estén relacionados con el buen pronóstico de la cirugía, seleccionar de forma precoz y adecuada los candidatos quirúrgicos y con ello mejorar la calidad de vida de los pacientes.5,10,19
El presente trabajo se enfocaba en identificar la asociación entre variables prequirúrgicas, transquirúrgicas y posquirúrgicas y la evolución a corto y largo plazo en pacientes con epilepsia temporal farmacorresistente sometidos a cirugía de epilepsia.
Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo, retrospectivo de corte longitudinal, en el Instituto de Neurología y Neurocirugía (INN) de la Habana, entre septiembre del 2012 hasta marzo de 2020.
Fueron incluidos en el estudio 24 pacientes con diagnóstico de epilepsia Farmacorresistentes del Lóbulo Temporal, a los que se le realizó tratamiento quirúrgico. Se excluyeron pacientes intervenidos de manera previa por epilepsia.
La información fue obtenida a partir de las historias clínicas. Las variables evaluadas fueron la edad en el momento de la cirugía, tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la cirugía, factores precipitantes iniciales que pudieran estar relacionados con la epilepsia, semiología de las crisis y frecuencia mensual, presencia de crisis tónico clónico generalizadas, electroencefalografía preoperatoria y hallazgos de neuroimágenes, lateralidad de la zona epileptogénica, tipo de cirugía, resultados de la electrocorticografía (ECoG) transoperatoria y posresección, estudios anatomopatológicos, electroencefalograma (EEG) y resonancia magnética (RM) posoperatorios.
Evaluación prequirúrgica
Todos los pacientes completaron la evaluación prequirúrgica consistente en una detallada historia clínica. Se realizó un examen físico de neuropsicología, video electroencefalograma con colocación de electrodos según sistema internacional 10- 20 más electrodos adicionales temporales verdaderos. El tipo de crisis fue clasificado según consenso de la Liga Internacional de Lucha Contra la Epilepsia 2017 (ILAE por sus siglas en inglés).22 La topografía de la actividad interictal fue analizada como ipsilateral y bilateral la zona de inicio ictal como temporal antero-mesial y regional. La resonancia magnética de 1,5 o 3 Tesla con protocolo para epilepsia, en los casos con RM normal. Se realizó tomografía por emisión de fotón único (SPECT por sus siglas en inglés) ictal/interictal corregistrado con RM (SISCOM, por sus siglas en inglés) y todos estos datos fueron discutidos en equipo multidisciplinario de cirugía de epilepsia.
Proceder quirúrgico
La técnica utilizada fue la receptiva, se realizó ECoG preresección y se evaluaron los patrones interictales según criterios basados en Boonyapisit 2003,23 en específicos (a- puntas aisladas, amplitud >200 mV, b- puntas repetitivas duración de las descargas >0.5 s, amplitud >200 mV, frecuencia 7-10 Hz, regulares, c- Paroxismos rápidos: duración de las descargas >0,5 s, frecuencia >10 Hz, regular, y d- trenes de puntas lentas repetitivas: duración >0,5 s, amplitud >200 mV, frecuencia <7 Hz, regulares) y no específicos, así como ECoG posresección y se analizó si el patrón desapareció, se modificó (disminución de un 50 % o más de las descargas epileptiformes por minuto en relación al estudio preresección) o no se modificó.
Seguimiento posquirúrgico y pronóstico
El seguimiento posoperatorio incluyó visitas al mes, 3 y 6 meses, al año, luego anual en pacientes libres de crisis y con mayor frecuencia sin crisis recurrentes.
Seis meses posteriores a la cirugía, se realizó RM y EEG. Se analizó la presencia o no de actividad epileptiforme y la topografía. Se evaluó si la resección de la zona epileptogénica (ZE) estimada, fue completa o incompleta. Se consideró resección completa si se pudo resecar totalmente el área de inicio ictal identificada y la corteza que mostró actividad epileptiforme en la ECoG y en pacientes con lesión en RM, resección total de dicha lesión guiada por ECoG con ausencia de actividad epileptiforme en los bordes de resección.
Al transcurrir el primer año, se clasificaron los casos según escala de Engel, se consideró buen pronóstico (Engel I) libertad de crisis y recurrencia de crisis (Engel II a IV), se consideró seguimiento a corto plazo (un año) y largo plazo (3 años o más) luego de la cirugía. Las crisis postoperatorias agudas son aquellas que aparecen en los primeros 7 días de la cirugía.
Análisis estadístico
El almacenamiento de la información se realizó en una base de datos en Microsoft Excel y el análisis de la misma se llevó a cabo en el paquete estadístico Statistical Package Social Science (Spss) versión 20.1.
Las variables categóricas fueron presentadas como frecuencias y porcentajes. Se empleó el Test Exacto de Fisher para la asociación de las variables dicotómicas
Se consideró como significativo un valor de p≤0.05.
Aspectos éticos
Todo el procedimiento investigativo que se expone en el presente trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del Instituto de Neurología y Neurocirugía, que actuó en conformidad con las leyes y reglamentos vigentes dictados por el MINSAP y el CITMA, y que contempla los principios enunciados en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial para las investigaciones médicas en seres humanos. Cada una de las tareas de investigación que conforman el estudio está basada en los principios básicos de: la beneficencia, la no maleficencia, el respeto a la persona y a la justicia.
Resultados
En esta investigación se incluyeron 24 pacientes operados de cirugía de epilepsia del lóbulo temporal farmacorresistente, con un programa de 8 años de seguimiento.
La mitad de los pacientes tenían 30 o más años de edad en el momento de la cirugía. Existió ligero predominio del sexo masculino (58,3 %) sobre el femenino (41,7 %).
Se obtuvo una libertad de crisis incapacitantes (Engel I) de un 79,2 % al año de la cirugía y un Engel IA (libertad total de crisis) 55,2 %. A los dos años 77,1 % permanecían en Engel I. Cuatro pacientes con 8 años de seguimiento posquirúrgico y el 75 % de ellos se mantienen hasta la actualidad libre de crisis. Ningún paciente se mantuvo con la misma frecuencia de crisis prequirúrgicas o empeoró luego de la cirugía (Engel IV).
De acuerdo al último seguimiento, 16 pacientes hasta la fecha se encuentran en Engel I para un 67,7 % (Tabla 1).
En relación a las variables prequirúrgicas relacionadas con la evaluación clínica posquirúrgica (Engel I) los 9 pacientes que tenían menos de 10 crisis mensuales previo a la cirugía, se mantuvieron libre de crisis en el último seguimiento, lo cual estuvo relacionado según el análisis estadístico con el Engel I (p=0,009) (Tabla 2).
Tabla 2 Variables prequirúrgicas y su relación con la evolución clínica posquirúrgica a corto y largo plazo. INN, septiembre 2012-marzo 2020
RM: Resonancia magnética, SPECT: tomografía por emisión de fotón único (siglas en inglés), ZE: zona epileptogénica, TC tónico clónicas
Se evidencian las variables del transoperatorio relacionadas con el Engel I. En 18 pacientes se utilizó la electrocorticografía (ECoG) pre y posresección, 16 tenían patrones clásicos preresección y luego de la cirugía, en 10 pacientes desapareció dicho patrón, lo cual se asoció de forma estadística con Engel I al último seguimiento (p=0,013).
En relación a los resultados anatomopatológicos de la muestra analizada, predominaron las displasias corticales focales (DCF) tipo IIIA en asociación con esclerosis hipocampal en 10 pacientes (41,7 %), seguida por la DCF tipo IIIB relacionada con tumores y epilepsia de larga evolución, en 6 pacientes (25 %) y 2 pacientes (8,3 %) con DCF tipo IIIC asociada a malformaciones vasculares. pacientes. (Tabla 3).
Tabla 3 Variables del transoperatorio y su relación con la evolución clínica posquirúrgica a corto y largo plazo. INN, septiembre 2012-marzo 2020
ECoG: Electrocorticografía, AH: amigdalohipocampectomia
Las variables del posoperatorio relacionadas con el Engel I. La resección completa de la zona epileptogénica (ZE) estuvo asociada de manera estadística con el Engel I, tanto a corto (p=0,028) como a largo plazo (p=0,047). La ausencia de crisis posoperatorias agudas se asoció con buen pronóstico a corto plazo (p=0,036), no así a largo plazo. La ausencia de crisis en los primeros meses después de la cirugía estuvo relacionada con Engel I a corto (p=0,002) y a largo plazo. p=0,001).
La evolución de los pacientes fue muy favorable, con bajo índice de complicaciones posquirúrgicas permanentes, se presentaron en 3 pacientes de 24, uno de ellos relacionado con el proceder quirúrgico (infarto de la arteria cerebral media). Dos pacientes operados del lóbulo temporal izquierdo, presentaron complicaciones relacionadas con la cirugía de epilepsia, uno presentó disminución de la memoria verbal y otro disnomia. (Tabla 4)
Discusión
Los resultados posquirúrgicos del presente estudio concuerdan con lo encontrado por Morales20 en el Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN). Planteó que un 70 % Engel I al año, 55,2 % a los 2 años y 54,1% a los 5 años de seguimiento. Otros autores han publicado resultados similares en estudios de larga evolución. Zhenxing y otros24 encontró un 71,9 %, 71,6 % y 68,8 % de libertad de crisis al final del 1ero, 2do y 5to años posteriores a la cirugía. Por su parte Jayalakshmi y otros (18 en 288 pacientes intervenidos del lóbulo temporal con seguimiento de 1 a 10 años, el 73 % estuvo libre de crisis en el último seguimiento.
En relación a la edad y el sexo, los resultados del presente trabajo son similares a otros estudios revisados. Morales y otros.20 encuentra un 55 % del sexo masculino y un 45 % del sexo femenino, con un rango de edad de 9 a 52 años. Jayalakshmi S y otros18 encontró un rango de edad de 32.16 ± 9.45 años y el 43,4 % fue del sexo femenino, WanG X y otros25 identificó que el sexo y la edad no tuvieron relación estadística con el pronóstico postquirúrgico.
La mayoría de los pacientes evaluados muestran un tiempo prolongado entre el diagnóstico de epilepsia y la cirugía, lo cual incrementa las posibilidades de daños neurológicos, psicológicos y físicos irreversibles, así como aumento del riesgo de muerte súbita asociada a epilepsia. Dos estudios sobre cirugía de epilepsia del lóbulo temporal revelan como predictor de libertad de crisis la cirugía precoz, menos de 10 años entre el diagnóstico y la cirugía.18,24
Malmgren,26 en la revisión de la literatura encontró como predictor de mal pronóstico, la alta frecuencia de crisis, antes de la cirugía. Por su parte Ngoa27 refirió que una frecuencia de crisis parciales preoperatoria mayor de 20 por mes y la presencia de crisis tónico clónica generalizadas, estaban en relación con el peor pronóstico, sobre todo cuando ocurrían un año previo a la cirugía. Resultados que concuerdan con el presente estudio.
El antecedente de crisis febriles se ha relacionado con buen pronóstico posquirúrgico,24,28,29,30 en el presente trabajo la presencia de antecedentes o factores precipitantes no se relacionaron de manera estadística con el resultado de la cirugía.
La ECoG transoperatoria resulta un método eficaz para garantizar una resección completa de la lesión en muchos casos. Morales y otros31 demuestra que la presencia de patrones específicos en la ECoG puede predecir la presencia de DCF tipo I en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal y patología dual y que la extensión de la resección se tuvo en cuenta este patrón, influye en el pronóstico electroclínico luego de la cirugía. Yuqiang32) identifica que, la resección completa de la zona epileptogénica, guiada por ECoG, en pacientes con DCF IIA, se relaciona con Engel I. Resultados que coinciden con los del presente trabajo, la desaparición del patrón encontrado en la ECoG posresección, estuvo asociado desde el punto de vista estadístico con el Engel I en el último seguimiento y en todos los casos se diagnosticó una DCF.
Los hallazgos anatomopatológicos de la presente investigación, son similares a los encontrados por autores como Morales y otros20 donde la etiología más común fue la displasia cortical focal asociada a una lesión principal (DCF tipo III). El 67,5 % tuvo DCF tipo IIIA, el 10 % la DCF tipo IIIB.
El metaanálisis Cochrane14 que abarca 182 estudios con 16 855 pacientes, niños y adultos, destaca a la esclerosis hipocampal (EH) o los tumores relacionados a epilepsia de larga duración, como los más frecuentes y se relacionan con Engel I, similar a lo que encuentran otros autores.26,33
En el presente estudio, la resección completa de la zona epileptogénica, estuvo relacionada con Engel I a corto y largo plazo. Este es el resultado esperado por todo el equipo multidisciplinario que trabaja en cirugía de epilepsia, pues es la traducción de que la evaluación prequirúrgica fue exitosa y que se logró con la resección completa, que el paciente quedara libre de crisis. Varios investigadores han encontrado, de forma similar, este factor, como predictor de buen pronóstico.32,34,35,36,37,38
La ausencia de crisis posoperatorias agudas (CPOA), en el estudio actual, se asoció de desde el punto de vista estadístico, con libertad de crisis a corto plazo, no así a largo plazo. Giridharan39 encuentra en su investigación la presencia de CPOA en el 20,6 % de los casos y concluye que los pacientes que no tuvieron dichas crisis, tuvieron 4,2 veces de probabilidad de permanecer libres de crisis por un año o más en comparación con aquellos que si experimentaron crisis. Por su parte Jayalakshmi18 identifica que, en un cuarto de los pacientes con evolución desfavorable, presentaron CPOA.
La ausencia de crisis en los primeros 6 meses de la cirugía, estuvo asociado en el presente estudio, con Engel I, a corto y largo plazo.
Hoy se sabe que las crisis recurren cerca de la mitad de los pacientes operados y que alrededor de un cuarto de los casos, quedan libres de crisis y sin tomar medicamentos. Se ha discutido mucho en la literatura sobre la recurrencia precoz, antes de los 6 meses y la recurrencia tardía después de los 6 meses, se identifican diferentes mecanismos para ambas. Se sabe que casi la mitad de los operados de epilepsia recurren entre los 2 a 6 meses, lo cual está relacionado con la resección incompleta de la zona epileptogénica o probablemente la incorrecta determinación de la misma. Los predictores de esta temprana recurrencia están relacionados con la ZE difusa o no bien localizada, debido a lesiones bilaterales en RM, la necesidad de estudios invasivos para delimitar bien la ZE y EEG interictal posquirúrgico anormal.7
Las complicaciones encontradas en el presente trabajo, son similares a las que reportan varios estudios retrospectivos y de cohorte revisados.11,25,34,40,41
En la literatura, alrededor del 2 al 4 % de los casos operados de EFR de lóbulo temporal presentan algún tipo de complicación, las más comunes están en relación a la manipulación del tejido cerebral, entre ellas la hemiparesia y las disfasias temporales que son producidas por el edema cerebral posoperatorio inmediato; otras complicaciones tales como hemorragia e infecciones también se encuentran descritas. La tasa de mortalidad es menor a uno por ciento en la mayoría de las series.42
La mayor parte de los autores hablan de un factor modificable muy importante y es la duración de la epilepsia antes de la cirugía. Los resultados de los estudios con seguimiento prolongado hacen énfasis en la importancia de la selección temprana de los candidatos quirúrgicos para obtener un mejor resultado.
Es de suma importancia influir sobre este factor y, en base a las variables identificadas en el presente trabajo, asociadas a Engel I a corto y largo plazo, seleccionar de forma precoz y adecuada los candidatos quirúrgicos, para incluir a la mayor cantidad de pacientes posible, en el programa de epilepsia multimodal, no invasivo adaptado a la población cubana.
Los autores de la investigación analizaron y plantean como una limitación el tamaño de la muestra que reduce la posibilidad de generalizar los resultados desde el punto de vista estadístico; sin embargo, se muestran los resultados del programa quirúrgico del INN en 8 años de trabajo y los factores asociados a buen pronóstico, se pretende con eso aumentar el número de pacientes referidos a los centros de evaluación prequirúrgica, lograr cirugía precoz, mejoría de la calidad de vida y disminución de los gastos en salud.
Se concluye que la mayoría de los pacientes operados de epilepsia del lóbulo temporal, quedaron libre de crisis al año y en el último seguimiento.
En la evaluación a largo plazo existió asociación estadística entre la menor cantidad de crisis por mes previo a la cirugía y la desaparición del patrón eléctrico en la ECoG post-resección, con el Engel I.
Luego de la evaluación posquirúrgica, la resección completa de la zona epileptogénica y la ausencia de crisis en los primeros 6 meses de la cirugía, estuvieron relacionados con Engel I a corto y a largo plazo. La ausencia de crisis posoperatorias agudas asociadas a Engel I a corto plazo.
