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Introducción
El diagnóstico de la desnutrición ha tenido un complejo proceso histórico. El concepto propio de desnutrición ha transitado por numerosas tentativas para definirla. En 1935 Magee1 describió dos tipos de desnutrición, la desnutrición primaria se describió como el resultado de “imperfecciones en la dietaˮ, mientras que el segundo tipo de desnutrición se describía como causado por “enfermedades existentes de los sistemas circulatorio, nervioso, respiratorio o endocrino”. Magee1 declaró que la desnutrición primaria podía tratarse mediante la provisión de una dieta adecuada, mientras que “se necesitan medidas terapéuticas adicionales para la desnutrición de origen secundario”.
Otros definieron la desnutrición como un estado resultante de la falta de nutrición que conduce a una alteración de la composición corporal (disminución de la masa libre de grasa) y de la masa celular corporal función física y mental y un deterioro de los resultados clínicos.2
El hecho es que en la actualidad la palabra desnutrición y en especial el término malnutrición crean bastante confusión en los estudiosos del tema. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce que la malnutrición se refiere tanto a la desnutrición como a la sobrealimentación, pero se centra en la deficiencia nutricional definida por un índice de masa corporal (IMC) <20 kg/m2.3 En la mayoría de los casos, la palabra malnutrición se utiliza para describir básicamente el déficit energético y de las proteínas.
En 2012, la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) y la Academia de Nutrición y Dietética (AND) colaboraron para publicar un documento de consenso que pretendía definir la desnutrición a partir de un enfoque novedoso que consideraba la etiología, o los factores causales, como parte del proceso de razonamiento diagnóstico.4,5 La desnutrición relacionada con la inanición se describió como aquella relacionada con un estado de inanición crónico puro. También se describieron dos tipos de desnutrición relacionada con la enfermedad. La desnutrición asociada a la enfermedad crónica incluía ejemplos como la insuficiencia orgánica, el cáncer de páncreas, artritis reumatoide y obesidad sarcopénica. La desnutrición asociada a enfermedades o agresiones agudas incluía infecciones graves, quemaduras, traumatismos y traumatismos craneoencefálicos.
Casi un lustro después, en 2016 la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) también publicó criterios diagnósticos basados en la etiología, pero con un enfoque más amplio que incluyó aspectos socioeconómicos como la “desnutrición sin enfermedad”6
Y como si todo lo anterior resultara insuficiente, en 2019 se publicó de forma casi simultánea el consenso de cinco sociedades internacionales de nutrición clínica (incluida la latinoamericana) sobre nuevos criterios diagnósticos,7,8 Incluso, los componentes clásicos de la desnutrición, como la pérdida de masa muscular, la caquexia, miopenia y la sarcopenia, presentaron definiciones de recientes consensos.9
La superposición de patrones y fenotipos nutricionales hoy es posible gracias a la aparición de técnicas de alta precisión en la determinación de los compartimentos corporales. Es por ello que indicadores tradicionales como el peso corporal y el índice de masa corporal se consideran que no resultan totalmente confiables para hacer un diagnóstico nutricional de alta precisión. Tales superposiciones exhiben en un mismo individuo indicador de adiposidad corporal elevada con peso normal o incluso disminuido; de forma inversa, en un sobrepeso u obeso según los puntos de corte para el índice de masa corporal, pueden coexistir disminución del compartimento muscular esquelético y otros elementos clínicos de desnutrición.10,11,12
Los cambios en la composición corporal se realizaban mediante diversas técnicas de mediciones antropométricas, como el pliegue cutáneo del tríceps y la circunferencia media del brazo. Con el tiempo, los médicos empezaron a utilizar herramientas más complejas, como la impedancia bioeléctrica con ángulo de fase, la energía dual de rayos x y las técnicas de imágenes como la tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear y el ultrasonido; de forma igual en centros altamente especializados se aplicaron técnicas con radioisótopos como el potasio radiactivo, agua tritiada y deuterio. Estas pruebas tenían un alto grado de precisión, pero no eran prácticas para su empleo en la clínica diaria.
La nutrición eminentemente clínica dio paso en su visión a un enfoque que integra los diversos compartimentos corporales. Los estudios llevados a cabo por Steven Heymsfield y otros investigadores a finales del siglo XX e inicios del actual, cambiaron la percepción de los trastornos nutricionales a partir de un pensamiento que permitió conocer y caracterizar al individuo desde los niveles de integración atómica, molecular, hística, por órganos y sistemas hasta llegar al organismo en su totalidad. 13,14,15,16
Hoy la nutrición constituye una disciplina científica integrada por un conjunto de ciencias que transitan desde las ciencias exactas, ciencias básicas, ciencias básicas aplicadas, ciencias clínicas, ciencias sociales, ciencias económicas, ciencias informáticas y ciencias políticas.17
El método clínico
Este análisis alcanza a la propia esencia de la medicina como ciencia donde todavía en la era actual algunos no la consideran una ciencia dura. Parece que todavía los médicos pagan las consecuencias de haber sido los brujos de las comunidades primitivas. La aplicación del método clínico como una modalidad del método científico aplicado al trabajo con seres humanos sanos y enfermos obliga a considerar a la nutrición también con esta visión y no como la última opción del médico en una intervención diagnóstica o terapéutica, que de hecho, está muy contaminada por mitos, tabúes y prejuicios culturales.
Las etapas del método clínico (existencia de un problema de salud, recogida de información, establecimiento de hipótesis diagnósticas, contrastación de hipótesis, modificación del proceso morboso, comunicación de resultados) tienen todas las herramientas que la medicina clínica ofrece en forma de competencias duras (anamnesis, examen físico, discusión diagnóstica, plan diagnóstico, terapéutico y educativo, evolución e interconsultas, resumen final). Todas ellas se adquieren en forma de conocimientos y habilidades a lo largo de la formación preprofesional y de postgrado, que unidas a la competencias blandas (comunicación, liderazgo, desarrollo de espíritu de equipo, toma de decisiones, fomento de confianza, gestión ante conflictos, influencia, capacidad de negociación, flexibilidad, conocimientos políticos y culturales, dominio del lenguaje informático e idiomas, entender conceptos propios de otras disciplinas) garantizarán una labor exitosa incluidos los entornos culturales hostiles, tóxicos y caóticos.18
La mayoría de las profesiones vinculadas a la salud reconocen un desarrollo de habilidades profesionales continuo. La medicina y la enfermería coinciden que el pensamiento crítico y las habilidades de la práctica clínica cambian dinámicamente.19,20 La práctica de la dietética también ha empezado a reconocer las diferencias en la forma de pensar y actuar de los clínicos.
Se cree que las habilidades de pensamiento crítico siguen un curso continuo definido a medida que el clínico desarrolla experiencia y conocimientos.21 Por lo que debería ser seguro asumir que las habilidades diagnósticas cambian con el tiempo por elevación de las curvas de aprendizaje. Por ello, debemos suponer que los clínicos principiantes no tengan las mismas habilidades diagnósticas que los clínicos más experimentados.
La relación entre el estado nutricional y los diagnósticos médicos constituye un desafío conceptual y clínico.22 La interacción de la respuesta inflamatoria con el estado nutricional en la desnutrición asociada a la enfermedad puede complicar el diagnóstico exacto de la desnutrición, en especial para el clínico principiante.
Resulta conocido que cuando la desnutrición se define como una pérdida de peso involuntaria, o no intencionada, existe un resultado adverso en los indicadores de salud. Uno de los primeros informes sobre la asociación entre pérdida de peso involuntaria y los resultados quirúrgicos adversos fue descrito Hiram Studley en 1936, cuando observó que pacientes con úlcera péptica con una pérdida de peso involuntaria superior al 20 % tenían una mortalidad 10 veces mayor que los que tenían una pérdida de peso menor.23 La asociación de la pérdida de peso involuntaria con pobres resultados se ha observado en una variedad de entornos asistenciales y poblaciones de pacientes.
Por otro lado, se admite que la incidencia de la desnutrición hospitalaria es alta, y oscila entre el 30 % y el 50 %.24,25,26,27,28 La capacidad de evaluar con precisión la desnutrición hoy es un reto debido a la falta de criterios de diagnóstico claros y generalmente aceptados.22 Es cierto que no existe una prueba única que pueda utilizarse y que una serie variables influyen en muchos de los factores que se han utilizados en el pasado. Por ejemplo, los datos de laboratorio inespecíficos incluyendo las proteínas séricas, ya no se evalúan para establecer un estado nutricional.
La literatura anterior describía una serie de variables bioquímicas e inmunológicas (albúmina, prealbúmina, proteína ligada a retinol, proteína C-Reactiva, transferrina, creatinina y nitrógeno ureico, pruebas de sensibilidad cutánea retardada entre otras), como marcadores nutricionales.29
La clínica de la nutrición
“El método es la montura sin la cual solo cabalgan los genios” William Osler. A finales del siglo XIX, Osler describió la importancia de la anamnesis y el examen físico como el primer paso vital en el proceso diagnóstico.30). Estas palabras con frecuencia no se tienen en cuenta por la avalancha de herramientas diagnósticas de tecnología de avanzada31 Los esfuerzos actuales en la formación médica tienen como objetivo garantizar que los estudiantes de la práctica clínica adquieran las competencias necesarias para confeccionar la historia clínica de un paciente y llevar a cabo la anamnesis y examen físico.31,32 Un objetivo de aprendizaje estaría dirigido a que cualquier profesional sanitario encargado de realizar evaluaciones nutricionales tenga las habilidades adecuadas para obtener los datos fundamentales en la anamnesis y examen físico al confeccionar el expediente clínico.
Los médicos de apoyo nutricional con experiencia conocen que el diagnóstico de un trastorno nutricional requiere una interpretación inteligente de la anamnesis y la exploración física que permita convertir los datos obtenidos en información relevante al ser estos debidamente interpretados. Aquí resulta de ayuda inestimable la aplicación correcta de los procesos de análisis, síntesis y visión integral. Aunque es posible solicitar de forma rutinaria escáneres de todo el cuerpo, análisis de sangre y pruebas que puedan respaldar un diagnóstico de desnutrición, está claro que esto supondría un aumento de los costos sanitarios sin que aumente la precisión del diagnóstico; por otro lado, la tecnología compleja y costosa existente no está disponible para todos los pacientes en los diversos escenarios clínicos. Así que, a pesar de las tecnologías actuales, nada puede sustituir al método clínico y a la exploración física realizada por un clínico experimentado. El profesor Fidel Ilizástigui Dupuy, paradigma de la enseñanza médica en Cuba profetizó hace más de 30 años “Hoy como ayer, pero por razones diferentes, se impone un nuevo llamado para que los médicos regresen a cumplir el legado de la educación a la cabecera del enfermo, Ayer fue porque había poca ciencia, hoy porque existe demasiada ciencia”.33
Existen 6 características clínicas de la desnutrición:
Una ingesta insuficiente de alimentos y nutrientes en comparación con los requerimientos nutricionales diarios
Pérdida de peso con el tiempo
Pérdida de masa muscular
Pérdida de masa grasa
Acumulación de líquidos
Disminución apreciable fuerza de agarre, con criterios específicos que definen desnutrición grave y moderada.
También la exploración clínica permite identificar cambios en tejidos de rápido recambio celular como piel, mucosas, pelos y uñas. Puede estar afectada de forma precoz la esfera psicológica y sexual.
La ingesta insuficiente de alimentos y nutrientes en comparación con las necesidades nutricionales parece a primera vista, ser simple. Pero para ello es necesario que el paciente, un familiar o un cuidador estén alerta para que pueda proporcionar una historia detallada. La comparación real con las necesidades nutricionales individuales es aún más difícil. La pérdida de peso a lo largo del tiempo puede evaluarse si se dispone de registros adecuados. La documentación de la pérdida de masa muscular y grasa, así como la acumulación de líquidos, requiere un examen físico exhaustivo.
El uso de la fuerza de agarre de la mano (dinamometría) es un componente de este modelo, a pesar de que la dinamometría de agarre de la mano no ha sido suficiente validada como indicador directo del estado nutricional.
Recientemente, los requisitos de la Práctica Basada en la Evidencia (PBE) han dado lugar a la publicación de directrices destinadas a apoyar su uso. Los clínicos deben ser capaces de determinar si una directriz dada es apropiada para el paciente o la situación.
En la actualidad, existen innumerables publicaciones y, para solucionar esto, se hacen meta-análisis. Se estima que cerca de un millón de trabajos son publicados al año. Hay un aproximado de 17 millones de trabajos publicados en PubMed, de los cuales 700.000 son estudios clínicos hechos en humanos (incluidos ensayos controlados), 1,8 millones son artículos de revisión y 160.000 revisiones sistemáticas.34
Por desgracia, el tiempo para leer todo los estudios, artículos, revisiones es corto o imposible y para la mayor parte de los profesionales de salud, evaluar la calidad de estos trabajos resulta complicado, pues la mayoría no ha recibido entrenamiento científico adecuado en el pregrado ni el posgrado. Para empeorar las cosas, la gran diferencia de resultados sobre el mismo asunto, es decir, datos controversiales, ha causado un incremento en estudios de meta-análisis para intentar solucionar las dudas. Las meta-análisis han sido transformadas en verdadera industria, de mala y equivocada calidad que en lugar de ayudar han contribuido a aumentar la confusión e incertidumbre.
Por otro lado, existe una tendencia a seguir y utilizar en general, patrones y guías de sociedades americanas y europeas, por contar con grandes recursos financieros y tecnológicos para la investigación, pero no siempre están en consonancia con nuestras poblaciones y realidades clínicas, o peor, algunas innecesarias.35 Además, muchas de las guías han utilizado ensayos clínicos, u otro tipo de trabajos, que incluye, meta-análisis de calidad cuestionable. En estos tiempos, muchas veces obligan a desaprender y reaprender.
Nutrición clínica en la pandemia de la COVID-19
La aparición de la epidemia de COVID-19 ha planteado nuevos desafíos y serias amenazas tanto para las personas, así como a los sistemas de salud de forma global.36,37 Surgió en la ciudad de Wuhan en China en diciembre de 2019 y se extendió de manera rápida a numerosos regiones de los cinco continentes. La Organización Mundial de la Salud la declaró como pandemia el 11 de marzo de 2020,38 el mismo día de la aparición de los primeros casos infectados en Cuba.
Aunque la enfermedad afecta fundamentalmente al aparato respiratorio con un Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SARS), puede progresar a una falla multiorgánica y dar al traste con la vida de numerosos enfermos. Estas complicaciones se asocian a estadías prolongadas en las unidades de atención a pacientes graves (UCI), donde los adultos mayores y los individuos multimórbidos con dos o más enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT) tienen peores resultados y mayor mortalidad.39 Inversamente, las estadías mayores a una semana en la UCI, son causas bien documentadas de desnutrición, con pérdida de masa y función del sistema muscular esquelético, que a su vez puede conducir a una discapacidad y morbilidad mucho después del egreso de estos servicios.40
La desnutrición asociada a enfermedades es un proceso multicausal y de alta prevalencia hospitalaria, que requiere una intervención nutricional temprana con el fin de mejorar el pronóstico de los pacientes. Las consecuencias de la desnutrición se encuentran descritas y se pueden resumir en disminución de la capacidad de respuesta adaptativa y regenerativa con inmunidad alterada, aumento de la mortalidad, de la estancia hospitalaria y en los costos directos e indirectos de la atención en salud.24-28,41,42,43,44 Enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes mellitus, obesidad, hipertensión arterial y afecciones cardiovasculares, fallas orgánicas crónicas (respiratorias, renales, hepáticas) y cáncer aparecen en personas multimórbidas, así como una edad avanzada se asocian con frecuencia a un alto riesgo y prevalencia de mala nutrición con resultados adversos. Por otro lado, las causas de la desnutrición relacionada con la enfermedad en la UCI incluyen inactividad, hipermetabolismo, con pérdida progresiva de músculo esquelético, así como la ingesta reducida de alimentos, todo lo cual puede exacerbarse en los adultos mayores.45 Además, la aparición de inflamación y sepsis puede contribuir al incremento de todas las alteraciones descritas en las infecciones por SARS-CoV-2.
La obesidad constituye una pandemia que recibió el fuerte choque con la pandemia de la COVID-19.
Casi la mitad de la población adulta de Estados Unidos está clasificada como obesa (IMC ≥30 kg/m2) y casi el 10 % está clasificada como gravemente obesa (IMC, ≥40 kg/m2); los estudios observacionales realizados han sugerido que la obesidad está asociada con peores resultados en pacientes con la COVID-19. Los pacientes obesos mórbidos tuvieron una mortalidad significativa a los 21 días, mayor que los individuos de peso normal (riesgo relativo, >3).46,47
En la actualidad en Cuba se reportan casi un millón de personas infectadas y más de 8 mil fallecidos, muchos de ellos con las comorbilidades descritas, quienes desarrollaron las formas graves y letales.
En el caso de infecciones causadas por otros virus como la influenza, diversos estudios han mostrado que los factores asociados más fuertes a la mortalidad son: el tipo del virus (OR 7,1), desnutrición (OR 25,0), infecciones adquiridas en el hospital (OR 12,2), insuficiencia respiratoria (OR 25,8) e infiltrados en la radiografía del tórax (OR 6,0).48 Esto se explica por el síndrome de respuesta hiperinflamatoria causado por la tormenta de citoquinas, activadoras del catabolismo proteico y la apoptosis, lo que resulta en un desgaste agudo de la masa muscular esquelética.49
Las alteraciones metabólicas y el consiguiente incremento del gasto energético relacionado con el mayor trabajo ventilatorio están implicados en el aumento en los requerimientos nutricionales.
A partir de la revisión de la literatura aparecida dentro de la celeridad de instauración de la COVID-19, los problemas nutricionales de estos enfermos y en especial la población susceptible a padecerla y desarrollar sus formas más letales.48,49
Resulta importante una buena evaluación, como un tratamiento nutricional adecuado. Para reducir con efectividad las complicaciones y mejorar los resultados clínicos. Incluida la reducción de la estancia hospitalaria de los pacientes como en UCI, y el impacto en varias enfermedades crónicas, como también en adultos mayores.40,50,51
Se concluye este trabajo con las sabias palabras de la profesora Isabel Correia de Brasil cuando plantea que “el método científico es único y debería contemplar: la justificación para ejecutar el estudio (la introducción); la cuestión o cuestiones [la(s) hipótesis]; la manera como llevar a cabo el estudio - el método (igual a una receta de gastronomía - completa y con detalles) incluyendo el punto clave que es el tamaño de muestra con base en la hipótesis principal y no en variables secundarias; la presentación completa de los datos y adecuado análisis estadístico; la discusión amplia con datos de la literatura, o en la ausencia de estos, la discusión sobre el aporte innovador de la investigación”.52
