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Introducción
La esquizofrenia es una enfermedad de curso crónico caracterizada por alucinaciones, delirios, pensamientos y conductas desorganizadas, alogia, anhedonia, abulia, retraimiento social, embotamiento afectivo y déficits cognitivos.1 La complejidad psicopatológica se agrava por las frecuentes enfermedades físicas asociadas y la mortalidad debido a un predominio de la enfermedad cardiovascular, por tanto, determina que sea un grupo de la población vulnerable para las enfermedades crónicas no transmisibles.1
Esquizofrenia y enfermedades físicas asociadas
A pesar del reconocimiento que se ha hecho acerca de la mala salud física de los pacientes con este diagnóstico, repercute en su calidad de vida como las complicaciones asociadas e inclusive la mortalidad precoz, por lo que no se ha logrado obtener la merecida vigilancia del problema en los diferentes países del mundo2,3 en el cual viven al menos de 26 millones de personas con la enfermedad.
En Gran Bretaña las personas con esquizofrenia mueren de 15 a 20 años antes que la población general, como resultado de los múltiples factores entre los cuales se identifican el estilo de vida no saludable y las dificultades para el acceso a los servicios de salud.4 En este país, a pesar de tener una mejoría en la vigilancia de la salud física de los pacientes con esquizofrenia y una creciente coordinación entre los profesionales de la salud mental y otros perfiles de atención a la salud, todavía persisten deficiencias para lograr un tratamiento justo y equitativo.
Shiers y otros5 plantearon que “The National Audit of Schizophrenia (NAS) ha examinado el cuidado de cerca de 5000 personas que asistieron a los servicios comunitarios mentales de Inglaterra y Gales, el estudio reveló que el inadecuado monitoreo de la salud física de los pacientes y una deficiente intervención, reconoció el riesgo de la salud de estos enfermos.
El problema de la salud física también se observa en Australia, donde hay un estimado de 300,000 adultos con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar y depresión psicótica, que tienen una marcada reducción de la expectativa de vida comparado con la población en general.6
En un estudio realizado recientemente sobre australianos con trastornos psicóticos confirmó, el elevado índice de los factores de riesgos cardiovasculares con el 76 % de la muestra arrojó la presencia del sobrepeso y la obesidad, y la realización del análisis de sangre en ayunas identificó alrededor del 50 % de cifras anormales de HDL colesterol y triglicéridos y el 33 % de la glucemia elevada.6
Con el objetivo de solucionar el grave problema de la salud física en los pacientes con esquizofrenia en el mundo se incluyó una investigación en los países de África Subsahariana para conocer el estado del problema en esta región.
Las conclusiones del estudio arrojaron insuficiencia en la supervisión y control de la salud física de los pacientes con una deficiente integración entre los servicios de atención y salud física y mental, así como un pobre control de indicadores de riesgo como IMC, glucosa y lípidos en sangre.
El grupo de trabajo recomendó la necesidad de incrementar el monitoreo de los factores de riesgo para la salud física, así como integrar los programas desarrollados por la Organización Mundial de la Salud según las necesidades de los pacientes con enfermedades mentales.7
En España se reconoció el problema y se desarrolló un documento de Consenso sobre la salud física del paciente con esquizofrenia de las Sociedades Españolas de Psiquiatría y de Psiquiatría Biológica en el cual se ratificó la pobre salud física de los pacientes con esquizofrenia en comparación a la población general, entre otras enfermedades señalaron la frecuente presentación de las enfermedades endocrinometabólicas y cardiovasculares.7
La valoración realizada por un panel de expertos definieron entre otros planteamientos de consenso que los pacientes con esquizofrenia comparados con la población en general tienen una mayor prevalencia de trastornos metabólicos como es: la diabetes, la intolerancia a la glucosa y el síndrome metabólico; independiente del tratamiento farmacológico.8 Los expertos recomendaron la realización sistemática de los indicadores metabólicos como las mediciones antropométricas, el perfil lipídico y el glucídico.
Los artículos publicados en el 2011 por acceso wifi protegido (WPA, por sus siglas en inglés) destacaron la importancia del problema de salud física en las personas con esquizofrenia, y definen la frecuencia de presentación de las enfermedades nutricionales y metabólicas como es la obesidad, la intolerancia a la glucosa, la diabetes y la dislipidemia que son además, factores de riesgos en la mortalidad causadas por las enfermedades cardiovasculares.2,3
Según varios autores, las enfermedades más frecuentes relacionadas con estos pacientes pudiera tener una relación con la fisiopatología y con la etiopatogenia del trastorno, como es la hipótesis inflamatoria el común denominador.9,10,11
La relación entre los marcadores inflamatorios y metabólicos en la esquizofrenia y la psicosis en la actualidad es un tema de investigación. Khandaker12 comentó sobre la relación entre la inflamación y la disfunción metabólica, con respecto a los riesgos de padecer diabetes en las personas con esquizofrenia. Analizó, además, sobre la importancia de la bidireccionalidad entre estos dos factores: metabólicos e inflamatorios.
Esquizofrenia e indicadores metabólicos
Existe evidencia sobre la presencia de alteraciones de los indicadores metabólicos y la frecuencia de las enfermedades endocrinometabólicas y nutricionales en pacientes con esquizofrenia. Estudios realizados por diferentes autores lo confirman,13,14,15,16,17,18) los resultados encontrados en un estudio de cohorte con primeros episodios psicóticos en un seguimiento de cinco años mostraron que los niveles elevados de triglicéridos al inicio pudieran ser marcadores pronósticos de una tórpida evolución.19
Stubbs y otros20) demostraron la presencia de más de dos padecimientos físicos simultáneos en una población de pacientes con psicosis clínica y subclínica. En tanto un estudio De Hert y otros13) “la asociación entre trastornos mentales y enfermedades coronarias está con frecuencia complicada debido a condiciones como la obesidad, hipertensión, dislipidemia (con elevados triglicéridos y disminución de HDL colesterol), intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina”.
Antes del advenimiento de los psicofármacos se identificaban alteraciones del metabolismo de la glucosa y la insulina, asociadas estas a las enfermedades mentales. La potencialidad de los indicadores metabólicos cerebrales y periféricos como marcadores de la esquizofrenia y psicosis relacionadas fueron planteadas por Meduna21) y es respaldada además, por diferentes investigaciones22,23) en la actualidad García-Álvarez y otros24 hacen una revisión sobre la utilidad de las mediciones de la glucosa, triglicéridos y colesterol en sangre, e incluyen el índice de masa corporal (IMC), indicador antropométrico, como los biomarcadores sanguíneos diferenciales de las dimensiones psicopatológicas de la esquizofrenia, a partir de estudios realizados por diferentes autores.
En esta revisión se describen trabajos que definen las alteraciones de la glucosa en sangre de los pacientes en un primer episodio esquizofrénico,24,25,26 donde se relacionan las características clínicas con la fisiopatología del metabolismo lipídico27,28 y el aumento de peso.29.
Desde un punto de vista novedoso lo señalan Pillinger y otros14 quienes sugieren el valor de los indicadores cardiometabólicos dentro del conjunto de alteraciones presentes en los pacientes con un primer episodio psicótico, libres estos de medicación. Han sido hipótesis desarrolladas sobre las psicosis como enfermedades multisistémicas, y no solamente para la esquizofrenia.11,29
Enfermedades físicas, indicadores metabólicos y sistema nervioso central
La elevada incidencia de la diabetes, la dislipidemia, la obesidad, la intolerancia a la glucosa, el síndrome metabólico y las enfermedades cardiovasculares en los pacientes con esquizofrenia implica el efecto deletéreo, son afecciones que pueden tener sobre la estructura y la función del sistema nervioso central y agravar aún más el complicado metabolismo celular de las neuronas y las neuroglias.
Simopoulos30) identificó el efecto nocivo del consumo elevado de carbohidratos refinados y la disminución de los ácidos grasos omega tres contribuyen al desarrollo del síndrome metabólico, la esteatosis hepática no alcohólica, genera la resistencia insulínica cerebral e incrementa la vulnerabilidad para la disfunción cognitiva. Este autor añade que “la resistencia insulínica es la perturbación central del síndrome metabólico” y “que múltiples dominios cognitivos son afectados en adultos y adolescentes obesos, con pérdida de volumen del hipocampo y lóbulo frontal”.
La obesidad es un factor de riesgo modificable para otras enfermedades como la diabetes, la dislipidemia, el síndrome metabólico y las enfermedades cardiovasculares y también una enfermedad cuando se le añaden entre otros elementos patológicos como los indicadores metabólicos de hiperglucemia, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia.31,32,33,34
Estos tienen consecuencias perjudiciales sobre la estructura y las funciones cerebrales, expresadas en un déficit neuropsicológico que puede recuperarse después de una cirugía metabólica exitosa.32Kolenic y otros34 muestran la relación inversa entre un elevado IMC y el volumen disminuido de la sustancia gris cerebral en pacientes con un primer episodio psicótico.
Existe información sobre la función de los esfingolípides y el colesterol en el cerebro,35 es un complejo e importante subsistema del cuerpo humano, altamente enriquecido con el contenido de dichos lípidos, que constituyen cerca del 50-60 % de su peso seco. Estos lípidos están implicados en el desarrollo y mantenimiento del cerebro y en muchas otras funciones celulares.35
El colesterol tiene una función fundamental en la protección de la salud cerebral, ya que es el constituyente esencial de la mielina para su funcionalidad.35 Los esfingolípidos son una parte importante en las membranas celulares y contribuyen estructuralmente a su funcionamiento.34 Cualquier cambio que ocurra con estas moléculas en el sistema nervioso central está relacionado con la salud y la enfermedad mental.
Los triglicéridos, otro grupo de lípidos fueron propuestos por Solberg y otros36 como posibles marcadores de rasgo para la esquizofrenia en un estudio de seguimiento por cinco años de pacientes con este diagnóstico. Los autores consideraron que los elevados niveles de triglicéridos encontrados en el suero sugieren que dicha dislipidemia puede ser asociada a la enfermedad propiamente y no solo al resultado de la medicación.
El metabolismo de la glucosa está ligado directamente a la nutrición del sistema nervioso, y específicamente del cerebro, ya que es su fuente fundamental para el mantenimiento de la homeostasis cerebral. Cualquier compromiso en los nutrientes de biodisponibilidad de la glucosa, complica el metabolismo energético y el metabolismo cerebral en su totalidad.
Las investigaciones realizadas acerca de los primeros episodios psicóticos indican la presencia de intolerancia a la glucosa en el debut de la enfermedad,24,37,38,39 lo cual apunta hacia un alto riesgo de desarrollar diabetes en el curso de la enfermedad,38 asociación que se estudiada desde la era preneuroléptica21 y actualmente, se proponen diferentes factores, hasta la posibilidad de compartir elementos etiopatogénicos y fisiopatológicos.37,38,39,40,41
Se ha determinado la asociación entre la intolerancia a la glucosa, la diabetes y las enfermedades mentales graves, entre ellas, la esquizofrenia y otras psicosis relacionadas.37 El compromiso del metabolismo de la glucosa provoca efectos nocivos sobre el cerebro, se ha llegado a sugerir la denominación de la demencia de Alzheimer como diabetes tipo 3.42 En la diabetes tipo 2 se han reportado alteraciones estructurales del cerebro como atrofia de los hipocampos y de la disconectividad, que puede ser asociada a los daños microvasculares de la enfermedad con su expresión neuropsicológica con déficit en varios dominio,43,45 aunque también puede presentarse sin la evidencia de la alteración cognitiva.44
La conocida coincidencia de la diabetes tipo 2 con la obesidad ha motivado la valoración de su estudio en forma conjunta, denominando la presencia de ambos trastornos como diabesidad, lo cual permite, según Ortega y otros46 aprovechar los conocimientos sobre ambos trastornos y aplicarlos de forma consecuente para maximizar los resultados favorables.
Esta recomendación se ajusta a la reconocida relación de la esquizofrenia con la obesidad, la diabetes, la intolerancia a la glucosa y la dislipidemia, por ser un trastorno con factores de riesgo para enfermedades endocrinometabólicas y cardiovasculares, entre los cuales se cuenta la obesidad medida por el IMC o por la circunferencia de la cintura y niveles elevados de glicemia y triglicéridos.3
Un enfoque interdisciplinario acerca de los trastornos que coexisten simultáneamente con una frecuencia no relacionada con el azar, como sucede con la esquizofrenia, es el objetivo de los estudios realizados por Pillinger y otros14 y Penninx y otros47 que representan una valiosa estrategia para la integración del conocimiento acumulado durante más de 100 años sobre la esquizofrenia y las enfermedades físicas asociadas.
En el Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” el protocolo de actuación para la atención de personas con esquizofrenia y psicosis relacionadas, ha sido diseñado desde una perspectiva integradora, con un enfoque interdisciplinario. A partir del año 2008 los especialistas identifican los síntomas y signos de la enfermedad mental, así como los indicadores metabólicos glucídicos, lipídicos e índice de masa corporal con un diagnóstico y un tratamiento a estos pacientes.
La aplicación de dicho protocolo, por más de diez años, ha permitido reconocer la importancia de la vinculación de los profesionales de diferentes perfiles como estilo de trabajo, para así obtener resultados favorables en el orden asistencial, en el proceso docente educativo y en el desarrollo de las investigaciones sobre las informaciones obtenidas durante la experiencia, se ha divulgado, además, en diferentes escenarios de intercambio académico.48
Se concluye que la información sobre las enfermedades físicas asociadas a la esquizofrenia y la relevancia de los indicadores metabólicos en estos pacientes, permite recomendar el enfoque interdisciplinario para elevar el cuidado y la atención de las personas con esquizofrenia. La práctica del protocolo de actuación para estos pacientes con esquizofrenia y psicosis relacionadas en el Servicio de Psiquiatría del Hospital “Hermanos Ameijeiras” es una muestra del abordaje indicado.
