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Introducción
Se considera una fístula pancreática (FP) a cualquier comunicación anormal entre un ducto pancreático y otra superficie epitelial con la extravasación de líquido rico en enzimas pancreáticas,1 estas producen erosión y forman diferentes vías que dan como resultados fístulas pancreáticas internas (FPI) y externas (FPE).2
Desde el punto de vista de gasto pueden clasificarse de alto y bajo gasto con un punto de corte de 200 ml/día. Se considera FPE cuando existe una comunicación con la piel, se presenta en los primeros tres días posoperatorios. Las FPI generalmente, están asociadas a una ruptura espontánea del CP o derivadas de pseudoquistes (PQ), son aquellas que producen ascitis pancrática y/o comunicación a la pleura con valores de amilasa superiores a 1000 UI/L y con un contenido de proteínas mayor a 3 g/dL.3
Se han reportado incidencias que varían desde 5 a 29 % después de procederes que implican la resección quirúrgica de la glándula, estos porcentajes varían de acuerdo al tipo de definición dado por los autores. Aproximadamente, el 40 % de los pacientes que cursan con pancreatitis aguda desarrollarán una colección de fluido aguda y de ellos, un pequeño grupo desarrollará una fístula. Las causas de FP son iatrogénicas y no iatrogénicas. Las primeras incluyen traumatismos quirúrgico o durante la biopsia de una masa retroperitoneal, resección pancreática, complicaciones de intervenciones endoscópicas y drenaje percutáneo de pseudoquiste.2
Cabe señalar que la mayoría de las FPE son el resultado de entidades iatrogénicas, mientras que las causas opuestas incluyen el trauma abdominal, y la pancreatitis aguda y crónica,4,5 como es el caso del paciente presentado en este estudio.
Esta presentación de caso tuvo el objetivo de describir la experiencia en el diagnóstico y tratamiento en el manejo terapéutico en un paciente con fístula pancreática no iatrogénica.
Presentación de caso
Se presenta un paciente masculino de 41 años de edad, con antecedentes patológicos personales de ser fumador inveterado (dos cajetillas diarias), etilismo con deshabituación desde hace 5 años y pancreatitis crónica diagnosticada cerca de la misma fecha (origen etílico), para lo cual lleva tratamiento con pancreatina 2 tabletas al día; además, con un seguimiento por el especialista de urología debido a la disfunción eréctil desde hace 2 años.
Veinte días previos a la fecha de consulta, comienza con dolor de intensidad ligera en el hemiabdomen derecho, con irradiación al testículo y región lumbar del mismo lado, acompañado de discreta falta de aire en reposo.
Para la fecha de consulta, dichos síntomas habían aumentado, se agrega la tos seca (irritativa), con falta de aire importante que le imposibilita el decúbito (ortopnea) y empeoramiento del cuadro doloroso abdominal.
En su primer examen en el Cuerpo de Guardia de Medicina Interna del hospital, se evidencian los siguientes hallazgos, que derivan en el ingreso posterior del paciente para la estabilización, estudio y tratamiento definitivo.
Examen físico positivo
Mucosas hipocoloreadas.
Aparato respiratorio: murmullo vesicular y vibraciones vocálicas abolidas en hemitórax derecho, con pobre expansibilidad torácica y abombamiento del mismo hemitórax.
Abdomen: doloroso a la palpación superficial y profunda en hipocondrio, flanco y fosa ilíaca derecha. No se palpó visceromegalia.
Genitourinario: aumento de volumen y dolor a la palpación del testículo derecho.
Se realizaron en las primeras 72 h los exámenes complementarios al paciente (tabla).
Tabla Exámenes complementarios
| Exámenes de laboratorio | Valor actual del paciente | Valores de referencia |
|---|---|---|
| Hemograma | ||
| Hemoglobina: | 72 g/L | Anemia moderada |
| Velocidad de sedimentación globular | 95 mm/h | Acelerada |
| Hematocrito | 0,23 L/L | Disminuido |
| Leucograma | 2,4 ( 109/L | 5-10 ( 109/L |
| Neutrófilos | 54,3% | |
| Linfocitos | 35,5% | |
| Monocitos | 10,2% | |
| Conteo de plaquetas | 72 ( 109/L | 150-350 ( 109/L |
| Hemoquímica | ||
| Conteo de reticulocitos | 8 (109/L | Disminuido |
| Ferritina | 0,8 µmol/L | 8-30 µmol/L |
| Amilasa sérica | 1928 U/L | 0-89 U/L |
| Creatinina | 77 µmol/L | 47-113 µmol/L |
| Urea | 383 µmol/L | 208-423 µmol/L |
| AST | 19 U/L | 0-49U/L |
| ALT | 26 U/L | 0-46 U/L |
| Fosfatasa alcalina | 268 U/L | 100-290 U/L |
| GGT | 177 U/L | 5-32 U/L |
| LDH | 652 U/L | 200-400 U/L |
| Proteínas totales | 71 g/L | 60-80 g/L |
| Albúmina | 38,1 g/L | 38-64 g/L |
| Globulina | 34 g/L | 23-35 g/L |
| Bilirrubina total | 3,9 µmol/L | 1-21 µmol/L |
| Bilirrubina directa | 2 µmol/L | 0-3,4 µmol/L |
| Bilirrubina indirecta | 2 µmol/L | 0-17,6 µmol/L |
| Glucemia | 4,7 mmol/L | 4,2-6,1 mmol/L |
| VIH | Negativa | |
| Serología VDRL | No reactiva | |
| Lámina periférica | Hipocromía ++, anisocitosis, ovalocitos, leucopenia, trombocitopenia, hematíes en pila de monedas. | Anemia ferropénica |
Fuente: Historia clínica.
Estudio de imágenes
Se realizó un estudio de imágenes al paciente en el momento del ingreso como: rayos X de tórax simple y tomografía axial computarizada (TAC) simple de abdomen (fig. 1 y fig. 2).
Fig. 1 Rayos X de tórax simple de pie posteroanterior. Se observa una gran radiopacidad en el hemitórax derecho en relación con el derrame pleural de gran cuantía.
Otros métodos de diagnósticos utilizados
Estudio del líquido pleural: orientador de exudado complicado (derrame pleural pancreático). Aspecto macroscópico serohemático, leucocitosis con predominio linfocitario, proteína C reactiva elevada (345 mg/L). Cociente líquido/plasma respecto a valores de corte: ferritina elevada (5031 mg/L), cociente colesterol total: > 30 %; LDH > 0,80; amilasa > 1,07; PCR > 93 mg/L, proteínas totales > 0,50.
Estudio bacteriológico: sin crecimiento bacteriano. Bacilo ácido alcohol resistente (BAAR): codificación 0.
Estudio citológico: negativo a células neoplásicas.
TAC simple de abdomen en cuanto al informe radiológico: glándula pancreática con marcada dilatación del conducto de Wirsung (8 mm de diámetro), existencia de colección de 28 ( 24 mm en íntimo contacto con vertiente posterior y caudal de la cabeza del páncreas que se extiende a espacio perirrenal derecho condicionando ligera hidronefrosis, y músculo psoas ipsilateral con marcado engrosamiento, y múltiples formaciones hídricas en su interior con focos de hiperdensidad, se extiende caudalmente adyacente al músculo ilíaco, y craneal hasta la curva diafragmática derecha en contacto con la cavidad pleural derecha donde se aprecia el derrame pleural de gran cuantía, que condiciona el colapso mecánico pulmonar. Se observan pequeñas adenopatías ilíacas derechas.
Endoscopía superior: sospecha de cáncer de páncreas. Resultados: duodenitis erosiva, con úlcera en fase de cicatrización, gastritis eritematosa erosiva, hernia hiatal tipo I, se tomó muestra para la biopsia (negativo a células neoplásicas).
Ultrasonido testicular: varicocele bilateral e hidrocele izquierdo moderado.
Evaluación diagnóstica
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de una fístula pancreática se realiza mediante la determinación bioquímica del drenaje, la confirmación de la fuga y su gravedad se establece con la realización de una prueba de imagen abdominal, generalmente mediante la TAC con contraste intravenoso.6
La clasificación de la gravedad y repercusión clínica de las fístulas pancreáticas fue establecida por el Grupo de Estudio Internacional sobre la Definición de Fístula Pancreática (ISGPF, por sus siglas en inglés) en 20057 y fue revisada en el año 2016,8 donde se mantuvo la misma definición ya detallada anteriormente.
En el momento actual se establecen tres grados de fístulas pancreáticas. El Grado A se ha definido como fístula bioquímica que implica exclusivamente la detección de amilasa elevada en liquido drenaje quirúrgico o percutáneo sin que el paciente presente síntomas relacionados con dicho drenaje, y no precise de una intervención terapéutica.
La duración del débito del drenaje superior a las tres semanas tiene una repercusión clínica relevante, especialmente infecciosa, con la necesidad de una intervención terapéutica endoscópica, radiológica o angiográfica, que determinan la existencia de una fístula grado B. Finalmente, los pacientes que requieren de una reintervención quirúrgica por causa de su fístula pancreática, o también aquellos que desarrollan un fallo de órganos o fallecen, presenten una fístula pancreática grado C. Los grados B y C son llamados en su conjunto fístulas clínicamente relevantes.1
Diagnóstico diferencial
Se descartaron las siguientes patologías: tuberculosis sistémica (estudio BAAR del líquido pleural con codificación 0), cáncer de páncreas (citología del líquido pleural negativa a células neoplásicas), otras neoplasias (biopsia tomada por endoscopia superior, negativa).
Intervenciones terapéuticas
El equipo interdisciplinario de Medicina Interna, Cirugía y Radiología que asistieron al paciente mantuvieron el consenso de manejo conservador.
Se inició una terapia inmediata con octreótide (30 mg) 0,1 mg 3 veces al día de forma intramuscular las primeras 2 semanas, y se continuó a 30 mg cada 4 semanas, según las recomendaciones que aparecen en las guías nacionales.9 Se utilizó el omeprazol (20 mg) 1 cápsula al día vía oral.
La antibioticoterapia se realizó con la cefalosporina de tercera generación, la cual se prescribió en la primera semana (ceftriaxona 1 g cada 12 h endovenoso). También se ordenaron analgésicos y antipiréticos, además de la indicación del tramadol (100 mg) en las primeras horas de ingreso por el dolor intenso en la punta de costado después de la toracocentesis evacuadoras.
Se le realizaron en tres momentos toracocentesis terapéuticas y diagnósticas, la primera fue al ingreso por los signos de insuficiencia respiratoria aguda, producida por el colapso pulmonar mecánico secundario a derrame pleural de gran cuantía. El débito de las posteriores fue proporcionalmente menor, que permitieron el estudio del líquido para definirlo como derrame pleural pancreático.
Seguimiento y resultados clínicos
Después de 62 días de tratamiento la evolución clínica, radiológica y bioquímica del paciente fue satisfactoria (fig. 3 y fig. 4).
Fig. 3 Rayos X de tórax simple de pie posteroanterior y lateral derecho. Se observa radiopacidad en velo en el hemitórax derecho en relación con el derrame pleural. Estudio evolutivo que muestra mejoría radiológica.
Discusión
La fístula pleuropancreática asociada a la pancreatitis crónica, no es de diagnóstico cotidiano, en contraposición a aquellas secundarias a cirugías pancreáticas o retroperitoneales, donde se encuentra el mayor enfoque de los estudios publicados debido a su alta incidencia,10) datos que revisten de interés este estudio.
Las manifestaciones clínicas del presente caso correspondieron a las expuestas por Téllez y otros,3 donde declararon en su estudio que en las FPE es la clínica más frecuente que incluye el dolor abdominal, la fiebre, el derrame pleural. Aunque este paciente no llegó al cuadro de sepsis grave ni falla orgánica.
El tratamiento conservador está establecido como una de las dos direcciones a tomar en cuenta en la conducta a seguir; y está determinado por la severidad del cuadro de instauración, se tiene en cuenta la finalidad del manejo endoscópico, la disminución del gradiente de presión duedenoductal, mientras que, la intervención quirúrgica se reserva al fallo de los tratamientos previos.10
Dentro de la terapéutica conservadora se incluye el uso de la octreótide, fármaco que pertenece a una clase de medicamentos denominados octapéptidos, que actúan con la disminución de cantidades determinadas de sustancias naturales de producción orgánica.11
Sin embargo, a pesar del uso temprano del fármaco en este paciente, la mejoría no se puede atribuir solo a ese hecho, faltarían otros estudios de caso-control en una mayor muestra para poder definirlo.
En el estudio no se encontraron suficientes referencias bibliográficas respecto a los casos no iatrogénicos de esta entidad nosológica.
El diagnóstico y el manejo precoz de este tipo de complicaciones disminuyen la incidencia de otras formas de aparición como: la necrosis pancreática, la sepsis severa, la formación pseudoquística, la ascitis pancreática y la hemorragia intraabdominal, así como la disminución de la estadía hospitalaria.12
Consideraciones éticas
Los autores declaran que el presente estudio fue aprobado por el Consejo Científico de la institución participante. La investigación se realizó conforme a los principios de la ética médica que aparece en la Declaración de Helsinki.13 Se procedió según las normas éticas institucionales y nacionales vigentes.
Los autores de la investigación plantean como una limitación el no haber una disponibilidad de un estudio tomográfico contrastado.
Se concluye que las fístulas pancreatopleurales no son entidades frecuentes, sin embargo, debe sospecharse ante cualquier caso de derrame pleural derecho después de la manipulación de la glándula pancreática, procederes invasivos retroperitoneales y/o antecedentes de pancreatitis.
El caso presentado tuvo una resolución favorable con una terapéutica mínimamente invasiva (toracocentesis), con el uso de octreótide y antibioticoterapia.
