ARTICULOS ORIGINALES

Servicio de Neonatología. Hospital Pediátrico Docente . "Juan Manuel Márquez"

Infección bacteriana severa en recién nacidos febriles sin signos de focalización

Dr. Manuel Díaz Alvarez,¹ Dra. María Teresa Fernández de la Paz,² Dr. Olimpo Moreno Vázquez,³ Dr. Rubén Piloto Sendín,⁴ Dra. María Isabel Arango⁴ y Dr. Jorge Díaz Alvarez⁵

1. Especialista de II Grado en Pediatría. Asistente de Pediatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H). Facultad Finlay-Albarrán.
2. Especialista de I Grado en Neonatología. Instructora de Pediatría del ISCM-H. Jefa del Servicio de Neonatología. Facultad Finlay-Albarrán.
3. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Titular de Pediatría del ISCM-H. Facultad Finlay-Albarrán.
4. Especialista de I Grado en Neonatología.
5. Especialista de I Grado en Epidemiología. UMHE de La Lisa.

RESUMEN

Este estudio estuvo dirigido a conocer la frecuencia de infección bacteriana severa, entre recién nacidos febriles sin signos de focalización inicial, e identificar los datos clínicos y de laboratorio que se relacionan con la presencia de infección bacteriana severa. Se estudió un grupo de 211 recién nacidos febriles ingresados y que no hubieran mostrado signos de focalización en la evaluación inicial. La incidencia de infección bacteriana severa fue de 17,5 %, del cual hubo 22 sepsis urinaria (10,4 %), 6 bacteriemias aisladas (2,8 %) y 5 meningoencefalitis bacteriana (2,3 %). De los 37 recién nacidos con infección bacteriana severa se aisló germen causal en 36 (97,3 %) de los cuales 26 fueron bacterias gramnegativa y 10 grampositiva. Por tipo de infección bacteriana severa se observó que predominó en la sepsis urinaria la Escherichia coli en 15/22 de los pacientes, en la meningoencefalitis el Streptococcus grupo B en 3/5 de los enfermos y en la bacteriemia aislada el Staphylococcus aureus en 3/6. Se encontró relación significativa con la presencia de infección bacteriana severa de los siguientes datos clínicos y de laboratorio: fiebre ³ 39 &oC, fiebre persistente o recurrente, impresión médica de niño con estado tóxico-infeccioso, antecedentes patológicos, sexo masculino, conteo de leucocitos sanguíneos ³ 20 000/mm3, eritrosedimentación ³ 20 mm/h y leucocituria > 10 000/L en la orina no centrifugada.

Palabras clave: INFECCIONES BACTERIANAS/microbiología; INFECCIONES URI- NARIAS/microbiología; MENINGOENCEFALITIS/microbiología; SEPTICEMIA/microbiología; FIEBRE.

INTRODUCCION

La búsqueda de signos clínicos y datos de laboratorio que posibilitan identificar al niño con una infección bacteriana severa (IBS) ha sido motivo de múltiples investigaciones.1-5 Entre los datos clínicos y de laboratorio se han considerado: intensidad de la fiebre, impresión de niño tóxico, conteo total de leucocitos sanguíneos, conteo absoluto de neutrófilos inmaduros, eritrosedimentación y otros. Algunos autores han encontrado estrecha relación de la presencia de IBS con algunos de estos datos, al ejecutar la evaluación inicial del paciente febril;2,5-10 sin embargo, otros no han hallado tal asociación para algunos de estos datos.11-13

Hasta el presente no tenemos conocimiento de que se hayan realizado publicaciones en Cuba acerca de este problema, por lo que nos motivamos a realizar este trabajo con vistas a conocer la frecuencia de IBS entre recién nacidos (RNs) febriles sin signos de focalización (SSF) en la evaluación inicial e identificar los datos clínicos y de laboratorio que se relacionan con la presencia de IBS.

MATERIAL Y METODO

Entre febrero de 1992 y noviembre de 1993 se ingresaron 337 pacientes con edad £ 30 días, en el Servicio de Neonatología del Hospital Pediátrico "Juan Manuel Márquez", por presentar fiebre (temperatura axilar ³ 37,5 oC) referida o constatada en dicha institución. De éstos se excluyeron aquéllos que presentaban signos de focalización en la evaluación inicial, no realización de hemocultivo en esa primera evaluación y que hubieran recibido tratamiento con antibiótico 72 horas previo al ingreso. La población de estudio quedó constituida por 211 pacientes, de éstos 108 (51,2 %) eran del sexo masculino y 121 (57,4 %) con edad de 1 a 15 días. Ningún paciente con enfermedad diarreica aguda (EDA) se atendió en el Servicio, porque no se ingresan casos con este cuadro.

A cada paciente se le realizó una evaluación inicial que comprendió interrogatorio y examen físico por parte de los médicos especialistas del Servicio de Neonatología, junto con la realización de leucograma, hemocultivo y otros exámenes de laboratorio y radiográficos, de acuerdo con el criterio del médico responsable de la recepción del caso. Los exámenes de laboratorio y cultivos bacteriológicos se efectuaron mediante las técnicas establecidas del hospital.

Se definió como RN (SSF) aquéllos que no presentaron manifestaciones clínicas locales que pudieran explicar el origen de la fiebre por el interrogatorio y el examen físico, desde el primer momento en que se hizo la evaluación del paciente.

Consideramos IBS a un grupo de infecciones graves, como bacteriemia, meningoencefalitis, artritis-osteomielitis y sepsis urinaria, en las que se encontró cultivos bacterianos positivos. Se incluyen también la celulitis y fasciitis necrosante con cultivos positivos o sin éstos y la bronconeumonía por la presencia de imágenes radiográficas de infiltrado pulmonar con hemocultivo positivo a bacterias patógenas.

El criterio de bacteriemia fue dado cuando se encontró 1 hemocultivo positivo a un microorganismo patógeno habitual o 2 hemocultivos positivos a un mismo microorganismo no patógeno habitual en momentos diferentes, junto con otras manifestaciones del síndrome de sepsis. Los criterios de sepsis urinaria fueron cultivos bacterianos positivos con > 103 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL, en orina obtenida por punción vesical o > 105 UFC/mL de un germen simple, en orina obtenida por colector o chorro medio. La orina se obtuvo en 16 pacientes (72,8 %) por punción vesical y en el resto por colector o chorro medio.

El RN tóxico-infeccioso es aquél que muestra un cuadro clínico semejante con el síndrome de sepsis (letargia, signos de pobre perfusión o marcada hipoventilación, hiperventilación o cianosis).

Se consideró fiebre persistente o repetida cuando ocurrió más de 1 fenómeno febril posterior a las primeras 12 horas de ingresado el niño de manera intermitente o continuada, estando el paciente con buena hidratación y sin exposición a fuentes de calor o sobrearropamiento.

Entre los antecedentes patológicos perinatales positivos se consideró aquéllos con riesgo para una infección como son: amnionitis, fiebre intraparto materna, rotura de membranas > 24 horas, ingresos anteriores del RN con procede res de venipunturas, cateterismo umbilical, ventiloterapia, incluyendo además a los RNs pretérmino y bajo peso.

En el análisis de las probabilidades de riesgo de IBS al comparar los datos clínicos y de laboratorio entre los RNs con IBS y sus controles sin IBS, se utilizó la prueba de chi-cuadrado para tendencias, mediante la extensión de Mantel de las Odds ratio y chi-cuadrado resumen de Mantel-Haenszel con un nivel de confianza de 95 % incluidos en el software EPINFO-5. El resto de los resultados se expresaron en porcentajes.

RESULTADOS

Hallamos una incidencia de IBS de 17,5 %, representada principalmente por sepsis urinaria 22/211 (10,4 %), bacteriemia 15/211 (7,1 %) y menin goencefalitis bacteriana 5/211 (2,3 %). Con menor frecuencia se presentaron la celulitis/fasciitis necrosante, artritis séptica y bronconeumonía (tabla 1).

De los 15 pacientes con bacteriemia hubo 6 (2,8 %) que se presentaron como bacteriemias sin encontrarse alguna otra fuente de infección, mientras que el resto se acompañó de otros focos de infección bacteriana y que resultaron ser: 4 meningoencefalitis, 2 sepsis urinaria y 1 paciente cada uno de artritis séptica, bronconeumonía y celulitis. El paciente con bronconeumonía no evidenció sintomatología respiratoria típica, sólo manifestaciones de toxicidad con el antecedente de ventilo terapia en el Hospital Materno, radio grafía al ingreso con presencia de infiltrados y bacteriemia en el hemocultivo de ingreso. Los casos de celulitis/fasciitis necrosante y artritis, tuvieron las manifestaciones propias de la enfermedad en menos de 24 horas después del ingreso y bacteriemia en el hemocultivo de ingreso, excepto 1 paciente con celulitis.

Se identificó el agente causal en 36 (97,3 %) de los pacientes con IBS; sólo en 1 paciente con celulitis no se aisló microorganismo bacteriano en sangre ni en el área de la lesión (tabla 2).

Entre los agentes causales de IBS en general encontramos que los mi croorganismos gramnegativo son los predominantes 26/37 (70,3 %), lidereados por la E. coli (tabla 2). Entre los microorganismos grampositivo fueron más frecuentes el staphylococcus aureus y Streptococcus grupo B.

De acuerdo con cada uno de los tipos de IBS, el espectro de la frecuencia de los agentes causales es variable (tabla 3).

En las bacteriemias isladas el microorganismo predominante fue el Staphylococcus aureus 3/6 (50 %) y en las bacteriemias con otra fuente de infección demostrada fueron especies de Pseudomonas 3/9 (33,3 %) (datos no mostrados). El Streptococcus grupo B fue el microorganismo que predominó en la meningoencefalitis bacteriana 3,5 % (60 %) y la E. coli fue el más frecuente en la sepsis urinaria 15/22 (68,3 %). En la artritis séptica se aisló un Enterobacter gergoviae , en la bronco neumonía una Pseudomona aeruginosa y en el paciente con fasciitis necrosante se encontró Streptococcus grupo D en sangre y el mismo microorganismo en secreciones del sitio de infección, asociado con Straphylococcus aureus.

Se hizo el cálculo de la razón de probabilidad de IBS para una serie de datos clínicos y de laboratorio y se halló que fue mayor de 2 en todos los datos analizados, con significación estadística, excepto para el conteo total de leucocitos sanguíneos > 15 000/mm en donde la Odds ratio fue de 2,34 (IC 0,89-6,09) sin alcanzar significación estadística (tabla 4).

No hubo fallecidos entre todos los RNs febriles estudiados.

DISCUSION

La identificación de la causa del cuadro febril es difícil en el neonato, dado que la expresión sintomática puede ser mínima y confusa.2,4 Ante un RN febril hay que considerar la posibilidad de la presencia de una IBS, pues la frecuencia de ésta es más elevada en la etapa neonatal que en edades posteriores.9,14-16 La mayor frecuencia de infecciones graves en el RN se debe a la coincidencia en este período de infecciones congénitas, nosocomiales y adquiridas en la comunidad, junto con la insuficiencia inmunológica por la propia inmadurez del neonato.17

Las tasas de IBS entre RNs febriles reportados por distintos autores son variables, con un rango de 5,1 a 17,7 %.3,4,6,7,15 La frecuencia de IBS que hallamos es elevada y en ello puede contribuir que nuestro hospital sea un centro de referencia de pacientes neonatales, por lo que son remitidos a éste aquéllos pacientes que son considerados por el médico evaluante en otros servicios de emergencia, como de mayor riesgo. La frecuencia de IBS que encontramos equivale aproximadamente a que 1 de cada 6 RNs febriles SSF en la evaluación inicial tiene algún tipo de IBS.

La frecuencia de los distintos tipos de IBS en el RN que se reportan son: para la bacteriemia tasas de 0,9 a 2,5 %,3,15 para la meningitis bacteriana de 0,9 a 3,6 %3,15 y para la sepsis urinaria de 0,6 a 7,5 %.15,18,19 La incidencia de bacteriemia verificada es de 7,1 %, pero cuando se trata de bacteriemia sin otro foco de infección, ésta es de 2,8 %. Coinciden nuestras tasas de bacteriemia y meningoencefalitis bacteriana con las señaladas por otros autores en RNs febriles; sin embargo, la tasa de sepsis urinaria es mucho más elevada. El 81,8 % de los pacientes con sepsis urinaria era del sexo masculino y ninguno era circuncidado, pues esta práctica no se realiza en nuestro país; éste es un factor que se señala como contribuyente a la sepsis urinaria en etapa temprana de la vida.17,20

La bacteriemia durante una sepsis urinaria fue de 9,1 %, lo cual es coincidente con la frecuencia encontrada en algunas investigaciones que señalan cifras de 6 a 11 %.17,18 Otros autores reportan una frecuencia de hasta 31 % en RNs.21 Esta frecuencia considerable de diseminación hematógena entre lactantes pequeños con sepsis urinaria es lo que justifica la inclusión de esta infección dentro de las IBSs.14

El espectro de microorganismos causales puede cambiar de acuerdo con la localización. Las bacteriemias solas sin otra fuente de infección tuvieron como principales microorganismos al Staphylococcus aureus y al Staphylococcus coagulasa negativo. Estos son microorganismos propios de la piel y además se encuentran frecuentemente en el personal y fómites de las salas hospitalarias de los hospitales maternos.22,23 Entre los pacientes bacteriémicos hubo 3 con antecedentes de enfermedad previa que requirieron ingreso y otro caso tenía lesiones en la piel, que facilitaban una puerta de entrada a la diseminación hematógena.

El Streptococcus grupo B fue el microorganismo más frecuentemente aislado en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes con meningoencefalitis bacteriana. Este microorganismo ha emergido como principal patógeno, que ocasiona sepsis generalizada y meningoencefalitis bacteriana neonatal en los EE.UU. y otros países de Euro pa.14,16,24 Esta tendencia también parece estar ocurriendo en nuestro país.

Con respecto a la sepsis urinaria, todos los estudios coinciden con el nuestro en que la E. coli es el microorganismo que se verifica con más frecuencia.14,16

Se han realizado varias investigaciones sobre distintos aspectos clínicos y datos de laboratorio, que al estar presentes indican la probabilidad de que el paciente muestre una IBS. Algunas investigaciones en lactantes febriles han hallado asociación entre el elevado grado de la temperatura y la alta frecuencia de presentación de IBS;2,6 otros, sin embargo, no han encontrado tal relación.12 Bonadio11 en un grupo de lactantes febriles menores de 4 semanas de edad, encuentra que en los pacientes con antecedentes de fiebre, y que al ser evaluados inicialmente se constatan que están afebriles, la frecuencia de IBS es menor que en aquéllos que se mantienen con fiebre en dicha evaluación. Asimismo, la persistencia o repetición de la fiebre en las primeras 48 horas posterior al ingreso, se relaciona con mayor frecuencia de IBS en comparación con los pacientes en que no sucede.4 En nuestro estudio se demuestra que en los RNs con fiebre ³ 39 oC y/o persistencia o repetición de ésta, la probabilidad de IBS es mayor que con grados de temperatura menor o la ausencia de fiebre posterior al ingreso. En este sentido podemos extrapolar como signo significativo en la evaluación inicial del RN febril, que si la fiebre ha sido recurrente o persistente previamente a la evaluación del niño, la probabilidad de una IBS es mayor en comparación con los casos que han tenido un fenómeno febril aislado o de corta duración.

Otros aspectos clínicos analizados por nosotros son los antecedentes patológicos perinatales y la impresión de niño tóxico-infeccioso. Los antecedentes de riesgo de infección perinatal o de un niño con apariencia tóxico-infecciosa se asocia con la presencia de IBS. Este último dato ha sido estudiado por otros investigadores, en los que algunos toman la apreciación subjetiva del estado del niño7,9 y otros utilizan una serie de test que valoran el estado de toxicidad.7,8,25 En tales investigaciones se ha demostrado la validez de la presencia de un estado de toxicidad con una alta frecuencia de IBS.

Algunas investigaciones han señala do también la mayor frecuencia de IBS en niños del sexo masculino. Encontramos mayor probabilidad de presentación de éstas en los RNs del sexo masculino. No se ha podido dar una explicación certera a la influencia del sexo en la frecuencia de presentación de infecciones de este tipo.

Algunos trabajos, que toman como referencia un conteo de leucocitos ³ 15 000/mm3 encuentran relación con la frecuencia de presentación de IBS;6,10 otros sin embargo, no han hallado tal relación.13 En nuestro estudio, a pesar de que se observa mayor probabilidad de IBS con un conteo de leucocitos sanguíneos ³ 15,00/mm3, el análisis estadístico no mostró significación, aunque estuvo cercano a ello. Por lo anteriormente dicho determinamos como referencia un conteo de leucocitos sanguíneos ³ 20 000/mm3, y consideramos además que por tratarse de RNs la cifra de leucocitos sanguíneos puede estar fisiológicamente elevada.17 Con esta cifra la probabilidad de IBS es mayor y hay asociación estadísticamente significativa.

El examen de eritrosedimentación también mostró valor para la presencia de IBS con cifras ³ 20 mm/h. Pensamos que este examen debe realizarse dentro de los análisis complementarios de un perfil de sepsis como una urgencia, pues en sólo 1 hora se tiene el resultado de un reactante de fase aguda, y su utilidad se ha demostrado en otras investigaciones.5,10

Concluimos que la incidencia de IBS entre RNs es elevada (17,5 %), lo que significa que 1 de cada 6 RNs febriles SSF en la evaluación inicial tiene algún tipo de IBS. Encontramos que la presencia de datos clínicos como son: fiebre ³ 39 oC, fiebre persistente o repetida, impresión de niño en estado tóxico-infeccioso y sexo masculino, además de datos de laboratorio como: conteo de leucocitos ³ 20 000/mm3, eritrosedimentación ³ 20 mm/h y leucocituria > 10 000/mL, están asocia dos significativamente con la presencia de IBS.

AGRADECIMIENTOS

Los autores desean expresar su agradecimiento al doctor Raoul Gazapo por su asesoría estadística y a las bibliotecarias Anolan Alonso, Odalis León y Andrea Colimor.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Baskin MN, O'Rourke EJ, Fleisher GR. Outpatient treatment of febrile infants 28 to days of age with intramuscular administration of ceftriaxone. J Pediatr 1992;120:22-7.
2. McCarthy PL, Dolan TF. The serious implications of high fever in infants during their first three months. Clin Pediatr 1976;15:794-6.
3. Bonadio WA, Romine K, Gyuro J. Relationship of fever magnitude to rate of serious bacterial infections in neonates. J Pediatr 1990;116:735-7.
4. Bonadio WA, Hegenbarth M, Zachariason M. Correlating reported fever in young infants with subsequent temperature patterns and rate of serious bacterial infections. Pediatr Infect Dis J 1990;9:158-60.
5. Broner CW, Polk SA, Sherman JM. Febrile infants less than eight weeks old. Predictors of infection. Clin Pediatr 1990;29:438-43.
6. Dagan R, Powell KP, Hall CB, Monegus MA. Identification of infants un like to have serious bacterial infection although hospitalized for suspected sepsis. J Pediatr 1985;107:855-60.
7. Bonadio WA, Hennes H, Smith D. Reliability of observation variables in distinguishing infectious outcome of febrile young infants. Pediatr Infect Dis J 1993;12:111-14.
8. Baker MD, Avner JR, Bell LM. Failure of infant observation scales in detecting serious illness in febrile 4 to 8 weeks old infants. Pediatrics 1990;85:1040-3.
9. Jaskiewicz JA, McCarthy Ca. Evaluation and management of the febrile infant 60 days of age or younger. Pediatr Ann 1993;22:477-83.
10. Baraff LM, Bass JW, Fleisher CG. Practice guideline for the management of infants and children O to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993;92:1-12.
11. Bonadio WA: Incidence of serious infections in afebrile neonates with a history of fever. Pediatr Infect Dis J 1987;6:911-4.
12. Gershon A. Case-control study of hyperpyrexia in children. Pediatrics 1990;9:161-3.
13. Kramer MS, Tange SM, Mills EL. Role of complete blood count in detection occult focal bacterial infection in the young febrile child. J Clin Epidemiol 1993;46:349-57.
14. Bonadio WA. Evaluation and management of serious bacterial infections in febrile young infant. Pediatr Infect Dis J 1990;9:905-12.
15. Wasserman GM, White CB. Evaluation of the necessity for hospitalization of febrile infant less than three months of age. Pediatr Infect Dis J 1990;9:163-9.
16. Baskin MN. The prevalence of serious bacterial infections by age in febrile infants during the first 3 months of life. Pediatr Ann 1993;22:462-6.
17. Berhman RE, Vaugham VC. Nelson. Texbook of Pediatrics. 14. ed. Philadelphia: WB Saunders 1992:489, 647-54.
18. Crain EF, Gershel JC. Urinary tract infections in febrile infants younger than 8 weeks of age. Pediatrics 1990;86:363-7.
19. Hoberman A. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J Peditr 1993;123:17-23.
20. Durbin WA. Diagnosis of urinary tract infection in young infant. Pediatr Infect Dis J 199312:174.
21. Ginsburg CH. Urinary tract infections in young infants. Pediatrics 1982;69:409-12.
22. Savey A, Fleurette J, Salle BL. An analysis of the microbial flora of premature neonates. J Hosp Infect 1992;21:275-89.
23. Low DE. An endemic strain of staphylococcus haemolyticus colonizing and causing bacteremia in neonatal intensive care unit patients. Pediatrics 1992;89:696-700.
24. Tessing I, Trollfors B, Thiringer K. Incidence and etiology of neonatal septicaemia and meningitis in Western Sweden 1975-1986. Acta Paediatr Scand 1990;79:1023-30.
25. McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ. Definition of valid and reliable observation scales to identify serious illness in febrile children. Pediatrics 1982;70:802-6.

Recibido: 26 de diciembre de 1994. Aprobado: 20 de abril de 1995.

Dr. Manuel Díaz Alvarez. Edificio Focsa. Calle 17 y M, Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.