ARTICULOS ORIGINALES

Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez"

Nuevos criterios de bajo riesgo de infección bacteriana severa en recién nacidos febriles

Dr. Manuel Díaz Alvarez,¹ Dr. Olimpo Moreno Vázquez,² Dra. María Teresa Fernández de la Paz³ y Lic. Humberto Martínez Canalejo⁴

RESUMEN

Se estudiaron 229 recién nacidos febriles sin signos de focalización en su evaluación inicial, en los cuales se consideraron una serie de datos clínicos y de laboratorio, con el objetivo de valorar la efectividad de éstos como medio de predicción negativa de infección bacteriana severa (IBS), y así poder calificar un grupo como de bajo riesgo de IBS; y estos criterios se compararon con los de Rochester aplicados a este mismo grupo de pacientes. La evaluación diagnóstica dio un valor predictivo negativo de 98,9 %. Con estos mismos datos se conforma un test de evaluación que permite calificar eficazmente a un grupo de pacientes como de bajo riesgo de IBS al presentarse dentro de estos sólo un caso con IBS, a diferencia de 40 casos en el grupo calificado como de alto riesgo. La comparación de los criterios de Rochester con los del presente trabajo demuestra un saldo superior para los nuestros.

Palabras clave: FIEBRE; INFECCIONES BACTERIANAS/diagnóstico; VALOR PREDICTIVO; ESTUDIOS DE EVALUACION; RECIEN NACIDO.

INTRODUCCION

En todo recién nacido (RN) febril ha de considerarse la posibilidad de la presencia de una infección bacteriana severa (IBS), aunque el diagnóstico rápido es con frecuencia difícil. Varios estudios han sido ejecutados con el objetivo de identificar los niños con "alto riesgo" de IBS, donde se combinan datos clínicos y de laboratorio, pero ninguna de las variables analizadas simplemente o combinadas han tenido valor predictivo positivo (VPP) elevado.^1-3 Teniendo esto en cuenta, otro enfoque al problema ha sido el desarrollar estrategias para identificar a niños febriles menores de 3 meses de edad con "bajo riesgo" de IBS, para lo cual se han destacado últimamente los criterios de Rochester,^1,4,5 que han demostrado tener elevado valor predictivo negativo (VPN) para IBS y sobre la base de los cuales se han introducido cambios en las conductas de manejo en este grupo de lactantes febriles.

Recientemente nosotros realizamos un estudio entre RNs febriles sin signos de focalización (SSF) inicial, donde identificamos una serie de datos clínicos y de laboratorio que individualmente se asocian significativamente con la presencia de IBS. Tomando en cuenta estos resultados, decidimos analizar retrospectivamente la aplicación de criterios de "bajo riesgo" de IBS, con los mencionados datos clínicos y de laboratorio combinados, en un grupo de RNs febriles SSF inicial, ingresados en nuestro Servicio de Neonatología, para valorar la efectividad de éstos como medio de predicción negativa de IBS y a la vez, comparar nuestros resultados con la aplicación de los criterios de "bajo riesgo" de Rochester aplicados a este mismo grupo de pacientes.

MATERIAL Y METODO

Se tomaron para el presente estudio todos los pacientes con edad < 30 días, ingresados en el Servicio de Neonatología del Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", desde febrero de 1992 hasta febrero de 1994 y que hubieran sido evaluados por presentar fiebre (temperatura axilar > 37,5 ^o C), referida o constatada en dicha institución y que no presentaran signos de focalización inicialmente (fiebre no explicable después de una historia y examen físico cuidadoso). El total de casos estudiados fue de 229 niños, de los cuales 132 (57,6 %) eran del sexo masculino y 128 (55,9 %) con edad de 3 a 15 días.

En la evaluación inicial se les realizó leucograma y hemocultivo a todos los casos (100 %), eritrosedimentación a 198/229 (86,4 %), examen citoquímico y bacteriológico del líquido cefalorraquídeo (LCR) en 197/229 (86 %), uroanálisis y cultivo bacteriológico de orina en 173/229 (75,5 %) y radiografía de tórax a 114/229 (49,7 %). No se indicaron exámenes de heces fecales, porque en nuestro Servicio no se ingresan casos con enfermedad diarreica aguda (EDA). De estos exámenes complementarios sólo se utilizaron para la clasificación de los recién nacidos (RNs) en grupos de riesgo el conteo global de leucocitos sanguíneos, la eritrosedimentación globular, y la cituria. Los pacientes a los cuales no se les realizó uroanálisis fueron categorizados como si hubieran tenido resultados normales.

Se dividió a los RNs febriles en grupo de alto y bajo riesgo de IBS. Este último grupo lo conformaron aquéllos que reunían la totalidad de los requisitos siguientes:

• No impresión médica de niño tóxico-infeccioso.
• Historia de ser previamente sano.

• Fiebre < 39^o C y no persistente o recurrente.
• Conteo de leucocitos sanguíneos > 5 000 y < 20 000/mm.³
• Eritrosedimentación < 20 mm/h.
• Conteo de leucocitos en orina no centrifugada < 10 000/mL.

Si no se reunían todos los requisitos anteriores el RN era calificado de alto riesgo.

Se calificó a un RN con aspecto tóxico-infeccioso cuando presentaba manifestaciones clínicas correspondientes con el síndrome de sepsis dado por letargia, signos de pobre perfusión o marcada hiperventilación, hipoventilación o cianosis.

Un RN previamente sano es aquel niño nacido a término y buen peso al nacer, sin ningún antecedente patológico materno o del período del periparto, con evolución posnatal sin complicaciones o fenómenos patológicos, sin antecedentes de mostrar una enfermedad crónica o una inmunodeficiencia, no uso de antibioticoterapia y sin ingreso hospitalario previo a la evaluación.

Una fiebre recurrente o persistente fue cuando ocurrió más de un fenómeno febril posterior a las primeras 12 horas de ingresado el niño, de manera intermitente o continuada, estando el paciente con buena hidratación y sin exposición a fuentes de calor o sobre-arropamiento.

Se consideró IBS a la bacteriemia, meningoencefalitis, sepsis urinaria y artritis-osteomielitis con aislamiento de un microorganismo bacteriano en sangre, LCR, orina o líquido articular o tejido óseo; a la bronconeumonía cuando existían imágenes de infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax con un cultivo de bacteria patógena en sangre y además, a la celulitis-fasciítis necrosante con aislamiento de bacterias o sin ella.

A este mismo grupo de pacientes se aplicaron los criterios de Rochester de bajo riesgo de IBS para lactantes menores de 3 meses de edad, consistentes en reunir las características siguientes:

• Ser previamente sano.
• Presentar apariencia clínica no tóxica.
• No existir evidencia de infección bacteriana focal en el examen físico.
• Tener conteo de leucocitos sanguíneos > 5 000 y < 15 000/mm.³
• Tener conteo absoluto de neutrófilos inmaduros < 1 500/mm.³
• Tener examen microscópico de orina sin leucocituria anormal.
• Tener examen microscópico de heces fecales < 5 leucocitos/campo si existiera diarrea.

En el aspecto estadístico, se utilizó la prueba de comparación de proporciones para docimar diferencias de porcentajes, y tanto para comparar 2 formas de clasificación de RNs de bajo riesgo (el del presente trabajo con el de Rochester), como para comparar los resultados predictivos de cada una de ellas con la situación real de los pacientes, se empleó la técnica del coeficiente de concordancia kappa. Los valores predictivos negativos se estimaron puntualmente y mediante intervalos. Todos los intervalos de confianza (IC) empleados tienen 95 % de confiabilidad.

RESULTADOS

De 229 RNs febriles se calificaron 137 (59,8 %) de alto riesgo, por tener al menos un dato clínico o de laboratorio positivo (tabla 1). Con 2 de los datos clínicos o de laboratorio hubo 61/229 (26,6 %), con 3 de ellos 24/229 (10,5 %), y con 4 o más 9/229 (3,9 %) (datos no mostrados).

TABLA 1. Frecuencia y evaluación diagnóstica de datos clínicos y de laboratorio en 229 RNs febriles

Datos clínicos y de laboratorio	No.	(%)	Sens.	Esp.	VPP	VPN
Impresión de niño tóxico infeccioso	20	(8,7)	19,5	93,6	40,0	84,2
Presencia de antecedentes patológicos	26	(11,3)	29,2	92,5	46,1	85,7
Fiebre ³ 39 ^oC	31	(13,5)	24,4	88,8	32,2	84,3
Fiebre persistente o recurrente	66	(28,8)	44,0	74,4	27,2	85,8
Leucocitos sanguíneos < 5 000 ó ³ 20 000 / mm^3	11	(4,8)	9,7	97,3	44,4	83,1
Eritrosedimentación ³ 20 mm/h	34	(14,8)	38,8	88,5	41,1	87,5
Leucocitos en orina > 10 000 /mL	55	(24,0)	70,2	75,8	47,2	89,2
Al menos uno de los datos en conjunto	137	(59,8)	97,5	48,4	29,2	98,9

El valor predictivo positivo (VPP) para IBS de cada uno de los distintos datos clínicos y de laboratorio y de la presencia de al menos uno de éstos en conjunto fue menor de 50 % (tabla 1). Por otra parte, ninguno de los datos clínicos y de laboratorio alcanzó a tener 90 % de valor predictivo negativo (VPN); sin embargo, el análisis en conjunto permite tener un VPN para IBS de 98,9 %.

Se encontraron 41 pacientes con IBS, lo que da una incidencia de 17,9 % (tabla 2). Hubo 6 casos (2,6 %) de bacteriemia aislada y otros 6 de meningitis bacteriana, y 25 casos (10,9 %) de sepsis urinaria. También se encontró un caso de celulitis, uno de fasciítis necrosante, otro de bronconeumonía, y un cuarto de artritis séptica. La presencia de IBS ocurre de manera casi exclusiva en el grupo de RNs calificados de alto riesgo de acuerdo con nuestra clasificación: 40/137 (29,2 %); efectivamente, sólo se presentó un caso de paciente con IBS en el grupo de RNs de bajo riesgo: 1/92 (1,1 %), y se obtuvo una diferencia altamente significativa en comparación con el grupo de alto riesgo (z = 5,39, p < 0,001).

TABLA 2. Incidencia de infección bacteriana severa (IBS) según los grupos de riesgo definidos en el presente estudio

Categoría de riesgo	n	IBS*		Bacteriemia		Meningitis		Urosepsis*
Alto	137	40	(29,2)	5	(3,6)	6	(4,3)	25	(18,1)
Bajo	92	1	(1,1)	1	(1,1)	0	(0,0)	0	(0,0)
Total	229	41	(17,9)	6	(2,6)	6	(2,6)	25	(10,9)

* Grupos con diferencia significativa (p < 0,001). Nota: Los números entre paréntesis indican porcentajes.

En la misma población bajo estudio se aplicaron los clásicos criterios de Rochester de bajo riesgo de IBS para lactantes febriles menores de 3 meses de edad (tabla 3). Existe una mayor proporción de RNs que satisfacen dichos criterios, que los que cumplen con los requisitos de nuestro estudio (55,46 % vs 40,17 %). Dentro del grupo de pacientes que se califican como de bajo riesgo de IBS según la clasificación de Rochester, se presentaron 5 RNs con IBS (3,9 %), mientras que en el grupo de bajo riesgo por nuestra clasificación sólo se encontró 1 RN con IBS (1,1 %). Los casos de IBS que escaparon a la evaluación de Rochester son 1 celulitis, 1 meningitis bacteriana a Streptococcus grupo B, 2 sepsis urinaria a Escherichia coli y 1 bacteriemia a Staphylococcus haemolyticus. El único caso que no se detectó por nuestra evaluación de bajo riesgo fue un paciente con bacteriemia ocasionada por Staphylococcus haemolyticus. Los datos clínicos y/o de laboratorio que tuvieron los pacientes con IBS y que escaparon a la evaluación de bajo riesgo de Rochester, pero que sin embargo son recogidos por la nuestra fueron: presencia de fiebre > 39^o C, fiebre persistente y/o recurrente y eritrosedimentación > 20 mm/h (pacientes con meningitis y celulitis); eritrosedimentación > 20 mm/h y fiebre persistente y/o recurrente (pacientes con sepsis urinaria).

TABLA 3. Comparación entre los criterios de bajo riesgo de infección bacteriana severa (IBS) de Rochester y nuestro estudio

	Rochester		Este estudio
Casos con bajo	127	(55,5)	92	(40,2)
riesgo IBS	5	(3,9)	1	(1,1)
Bacteriemia	1	(0,7)	1	(1,1)
Meningitis	1	(0,7)	0	(0,0)
Urosepsis	2	(1,5)	0	(0,0)
Valor predictivo negativo IBS		(96,1)		(98,9)
Bacteriemia		(99,2)		(98,9)
Meningitis		(99,2)		(100,0)
Urosepsis		(98,4)		(100,0)

Nota: Los números entre paréntesis indican porcentajes.

El VPN para IBS por los criterios de Rochester fue de 96,1 %, con IC dado por 92,4-98,1, mientras que con los nuestros se obtuvo 98,9 %, con IC igual a 96,2-99,7 (tabla 3). El VPN para bacteriemia por aquellos criterios fue ligeramente superior al compararlo con los nuestros (99,2 % vs 98,9 %). Para meningitis y urosepsis se alcanzó VPN de 100 % por nuestros criterios. Al evaluar mediante el IC del 95 % para el coeficiente kappa la concordancia entre cada uno de los métodos de predicción con el status real de los casos fue de 0,16-0,32 para la vía actual y 0,22-0,44 para la de Rochester.

DISCUSION

La búsqueda de elementos clínicos o de laboratorio que identificaran a los lactantes con IBS fue el objetivo primordial en investigaciones previas llevadas a cabo en poblaciones de lactantes febriles. Las discrepancias en los distintos resultados presentados no faltaron y así, un mismo dato clínico o de laboratorio pudo estar asociado con la presencia de IBS en algún estudio,^2,6-8 mientras que otros autores no encontraron tal asociación en sus investigaciones.^1,3,9,10 Independientemente de esto, en general se coincidió en la aceptación de que cualquiera de los datos clínicos o de laboratorio aisladamente no alcanzaba a tener VPP elevado.^1-3 Nuestros resultados confirman lo anteriormente expresado, pues aunque los factores analizados en otro estudio demostraron estar asociados de manera estadísticamente significativa con la presencia de IBS (trabajo en prensa), ninguno logró alcanzar 50 % de VPP, ni al considerarlos en un mismo conjunto de variables para definir un test de evaluación de riesgo.

El procedimiento seguido en este trabajo para conformar los grupos de alto y bajo riesgo de IBS le permite al médico poder ubicar con más exactitud y prontitud al paciente que puede presentar una IBS. Es elocuente la presencia casi exclusiva de RNs con IBS en el grupo calificado de alto riesgo y sólo 1 caso en el grupo de bajo riesgo. En algunos estudios acerca de la probabilidad de infecciones bacterianas en lactantes febriles menores de 3 meses de edad quedó demostrada también la utilidad de realizar la clasificación de alto y bajo riesgo de IBS para poder delinear tácticas de manejo.^11-14

Hay 2 factores en los criterios de bajo riesgo de Rochester que no son recogidos por los nuestros y son el conteo absoluto de neutrófilos inmaduros y la presencia de hematíes en el examen microscópico de heces fecales. Aunque no se hizo conteo absoluto de neutrófilos inmaduros en ninguno de los RNs, tiene cierta aproximación el cálculo de éstos de acuerdo con el examen diferencial del conteo global de leucocitos sanguíneos y en el cual todos los pacientes tuvieron conteos de neutrófilos inmaduros bajos (< 1 500/mm³). Por otra parte, no se hizo examen microscópico de heces fecales, porque en nuestro Servicio no se ingresan pacientes con EDA. Por tratarse de una población de RNs SSF, ya queda implícita la ausencia de signos de infección focal. Todo lo anterior nos permitió la aplicación de los criterios de Rochester para poder entonces establecer comparaciones.

Siempre que se dispone de un procedimiento para realizar predicciones, el problema básico que se plantea ante la posibilidad de adoptar uno nuevo es determinar si con esta última fórmula se contribuye de manera sustancial a la toma de decisiones médicas más acertadas. Las diferencias encontradas al aplicar los criterios de bajo riesgo de IBS de Rochester y los nuestros en una misma población de RNs febriles, avalan la utilidad de la aplicación de estos últimos, pues, entre otras razones, ofrecen un VPN superior.

Es evidente el hecho expresado por Anbar, et al.⁴ de que la consideración de bajo riesgo para IBS idealmente sería aquélla que no permitiera la inclusión de ningún caso que tenga una IBS, a lo que Dagan, et al.¹ (grupo de Rochester) agrega que esa consideración debe ser simple y objetiva, y realizable en corto tiempo. Sin embargo, se ha demostrado en distintos estudios^1,4,11-13,15 que en los criterios aplicados nunca se ha tenido el 100 % de exactitud y por lo tanto, habría que ajustarse a aquéllos que brindan un VPN más elevado, a la vez que puedan ser más fácilmente aplicables en el medio particular en que se ejecuta la evaluación del paciente febril.

Los IC para el coeficiente kappa informan que con ambos enfoques se tiene una concordancia mayor que la esperada por azar (ninguno de los intervalos contiene al cero), lo que significa que ambos procederes son estadísticamente válidos, y puesto que dichos IC tienen una intersección no vacía no puede inferirse, para razonar así, que la concordancia de uno sea superior a la del otro. Pero si se calcula un IC similar para las predicciones cruzadas, se obtiene 0,46-0,66, lo que permite afirmar ahora que ambas reglas concuerdan entre sí en una medida superior a la que permite el simple azar, y en vista de que dentro del grupo de pacientes que se califican como de bajo riesgo de IBS según los criterios de Rochester, se presentaron 5 RNs con IBS (3,9 %), mientras que en el grupo de bajo riesgo por nuestros criterios (tabla 4), sólo se encontró un RN con IBS (1,1 %); puede afirmarse que nuestra alternativa arroja un saldo superior.

Concluimos que es provechosa la asignación de los RNs febriles a grupos de bajo riesgo para IBS, pues permite al médico ubicar con más exactitud y prontitud a los pacientes que no presentan una IBS, y con los criterios empleados en este estudio (tabla 4) se alcanza mayor efectividad que con el método de referencia clásico, bajo las condiciones de atención en nuestro Servicio de Neonatología, o sea, para la evaluación de niños febriles sin signos de focalización y menores de 1 mes de edad. Al mismo tiempo, se refuerza el planteamiento hecho por Anbar, et al.⁴ y McCarthy, et al.¹² sobre la dificultad -por no decir imposibilidad- de la aplicación universal de criterios desarrollados sobre la base de un único conjunto de datos, vale decir, a partir de un grupo de pacientes con características que pudieran no repetirse en otro servicio hospitalario.

TABLA 4. Criterios de bajo riesgo de IBS en recién nacidos febriles sin signos de focalización. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez"

• No impresión médica de niño tóxico-infeccioso
• Historia de ser previamente sano
• Fiebre < 39 ^oC y no persistente o recurrente
• Conteo de leucocitos sanguíneos ³ 5 000 y < 20 000/mm³
• Eritrosedimentación < 20 mm/h
• Conteo de leucocitos en orina no centrifugada < 10 000/mL

AGRADECIMIENTOS

A los especialistas del Servicio de Neonatología, y a los técnicos y especialistas del Servicio de Microbiología del Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", sin cuya colaboración no hubiera sido posible la realización de este trabajo.

SUMMARY

229 febrile newborns with no signs of focalization during their initial evaluation were studied. A series of clinical and laboratory data were considered in order to evaluate their effectiveness as a means of negative prediction of serious bacterial infection (SBI) and, this way, to qualify a group as low risk SBI. These criteria were compared to those of Rochester applied to the same group of patients. Diagnostic evaluation showed a negative predictive value of 98.9 %. An evaluation test is made with these data, making possible an efficient qualification of a group of patients as low risk serious bacterial infection on presenting only one case with SBI among them, compared to 40 cases in the high risk group. Comparison between Rochester's criteria and the present paper's ones had a higher balance favorable to ours.

Key words: FEVER; BACTERIAL INFECTIONS/diagnosis; PREDICTIVE VALUE; EVALUATION STUDIES; INFANT; NEWBORN.

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Recibido: 18 de octubre de 1995. Aprobado: 21 de marzo de 1996.

Dr. Manuel Díaz Alvarez. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", Avenida 31 y 76, municipio Marianao, CP 11 400, Ciudad de La Habana, Cuba.

1. Especialista de II Grado en Pediatría. Asistente de Pediatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas-Habana (ISCM-H). Facultad Finlay-Albarrán.
2. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Titular de Pediatría del ISCM-H. Facultad Finlay-Albarrán.
3. Especialista de I Grado en Neonatología. Instructora de Pediatría del ISCM-H. Facultad Finlay-Albarrán. Jefa del Servicio de Neonatología.
4. Bioestadístico. Profesor Auxiliar.